綠激光剜除術(shù)治療膀胱腫瘤的臨床應(yīng)用（附6例報(bào)告）

張翼飛 梁朝朝 張賢生 郝宗耀 周駿 樊松 江長(zhǎng)琴 邰勝

膀胱腫瘤是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤，包括良性膀胱腫瘤和膀胱癌，手術(shù)是首選治療方法。2014年10月至2015年4月，我院對(duì)8例術(shù)前診斷為膀胱腫瘤的患者行綠激光汽化剜除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者共8例，男6例，女2例，年齡48～80歲，平均年齡50.65歲。8例中2例為健康體檢發(fā)現(xiàn)，2例因前列腺增生行手術(shù)治療時(shí)發(fā)現(xiàn)，余4例或因間歇性無(wú)痛性肉眼血尿或因反復(fù)膀胱刺激癥狀行B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。病程7d～6個(gè)月，平均2.34個(gè)月。6例術(shù)前行膀胱鏡檢查，膀胱鏡下見(jiàn)腫瘤位于左側(cè)壁2例、左側(cè)壁及三角區(qū)1例、右側(cè)壁2例、前壁1例；單發(fā)腫瘤2例，多發(fā)腫瘤4例（2～4枚）；瘤體距離輸尿管口均大于2cm，直徑約1.0～4.5cm，形態(tài)呈海藻狀2例，呈乳頭狀3例，實(shí)體性1例。2例行前列腺汽化時(shí)發(fā)現(xiàn)，分別位于膀胱三角區(qū)及右側(cè)壁，直徑0.8～1.0cm，呈乳頭狀。

二、手術(shù)方法

患者取膀胱截石位，全身靜脈麻醉，使用瑞爾通公司生產(chǎn)的160W高功率綠激光，工作功率90W，凝血功率40W。生理鹽水持續(xù)沖洗保持視野清晰。直視下置入膀胱鏡，觀察腫瘤大小、數(shù)目、形態(tài)、位置。置入直出光纖，在距離腫瘤基底邊緣約2cm處膀胱黏膜標(biāo)記剜除范圍并封閉血管。先自標(biāo)記后的正常黏膜開始，用直出光汽化切削黏膜至深肌層，沿此層面利用杠桿原理，用鏡鞘采取逆推及順推的手法，將剝離的膀胱黏膜連同腫瘤整體從基底完整剝除。對(duì)于基底部一些較粗不易剝離的肌纖維，可用激光將其打斷后行腫瘤剝離。再用噴凝的手法，將可疑出血點(diǎn)徹底止血。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，先處理“衛(wèi)星灶”，再處理“主瘤體”。對(duì)于瘤體較大不易取出者，剝離后將其分割成直徑＜2cm的碎塊，再用取物袋或ELLIK將瘤體全部取出。2例合并前列腺增生患者一期行經(jīng)尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(shù)（PVP）。觀察無(wú)活動(dòng)性出血，留置F22三腔氣囊尿管接沖洗。術(shù)后即刻膀胱灌注吡柔比星。

結(jié) 果

手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間15～55min（包括PVP時(shí)間），平均23.5min。術(shù)中基本無(wú)出血。無(wú)膀胱穿孔及閉孔神經(jīng)反射等嚴(yán)重并發(fā)癥。體積較小的腫瘤均完整取出；體積較大者分割成2～3塊取出（自表面向基底邊緣切割，先整塊剜除，再分割成小塊），并盡可能保持其底面完整。單純膀胱腫瘤者術(shù)后無(wú)需持續(xù)膀胱沖洗；合并前列腺汽化者術(shù)后膀胱沖洗2～6h，沖洗顏色清澈，出血少。單純膀胱腫瘤術(shù)后導(dǎo)尿管保留48h，一期行前列腺汽化術(shù)者導(dǎo)尿管保留72h。術(shù)后病理提示乳頭狀瘤2例、腺性膀胱炎2例、嗜鉻細(xì)胞瘤1例、尿路上皮癌3例（低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)）。對(duì)于尿路上皮腫瘤，術(shù)后使用吡柔比星正規(guī)膀胱灌注，隨訪1～6個(gè)月，復(fù)查B超及膀胱鏡等，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

討 論

膀胱腫瘤是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤，且多為惡性腫瘤，常見(jiàn)病理類型為尿路上皮癌，其中70%的初發(fā)腫瘤為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌［1-3］。其治療方式以手術(shù)治療為主。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前最常用的治療方法。但對(duì)于基底較大、側(cè)壁、前壁及頂壁的腫瘤處理較困難，不易徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高［4］，而且側(cè)壁腫瘤電切時(shí)電流還容易導(dǎo)致閉孔神經(jīng)反射，引起膀胱穿孔及大出血等并發(fā)癥。對(duì)于高危高齡患者電切亦有較大風(fēng)險(xiǎn)。

綠激光由于其具有汽化效果良好、出血少、不易穿孔［5-6］等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于良性前列腺增生癥的治療。同時(shí)也逐步應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療［7-8］。綠激光的優(yōu)勢(shì)在于：①術(shù)中出血少，幾乎沒(méi)有出血現(xiàn)象，手術(shù)視野清晰；②采用生理鹽水沖洗，避免了電切綜合征的發(fā)生；③手術(shù)中沒(méi)有電流通過(guò)，不會(huì)發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，同時(shí)也避免了電流對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，特別適用于安裝了心臟起搏器的患者；④ 組織熱損傷深度較小，穿透深度只有0.8mm，在局部沒(méi)有熱量的播散，對(duì)周圍組織損傷小，而且凝固層下方的血運(yùn)良好，有利于膀胱黏膜上皮的覆蓋和修復(fù)。因此，綠激光手術(shù)優(yōu)于經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，特別適用于安裝了心臟支架或心肺功能不全、長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者［9-10］。

綠激光汽化術(shù)治療膀胱腫瘤仍存在一定的不足：采用單純的腫瘤汽化術(shù)及對(duì)大塊的腫瘤進(jìn)行切削使腫瘤組織不完整，大體形態(tài)受到破壞，而且汽化后的基底組織細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，甚至在創(chuàng)面的基底采用“深度”鉗取組織進(jìn)行活檢時(shí)，仍會(huì)對(duì)病理檢查產(chǎn)生干擾，不能確切判斷腫瘤浸潤(rùn)的深度，不利于判斷腫瘤的分期和分級(jí)［11］。我們目前采用綠激光腫瘤汽化剜除術(shù)，將腫瘤自基底整塊剜除，可完整保留瘤體大體形態(tài)，并可減少因瘤體粉碎增加的腫瘤復(fù)發(fā)率，有助于病理診斷腫瘤浸潤(rùn)深度，明確其病理學(xué)分期，對(duì)于下一步治療有重要指導(dǎo)意義。該術(shù)式尤其適合于淺表非肌層浸潤(rùn)性膀胱腫瘤，我們?cè)谪喑螂啄[瘤時(shí)，深度達(dá)深肌層，盡量使用鏡鞘的機(jī)械力剝離，最大限度保持基底部的完整性。本組的3例尿路上皮癌病理顯示為低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，未見(jiàn)肌層浸潤(rùn)。

使用綠激光剜除膀胱腫瘤，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①手術(shù)開始前先做好汽化范圍標(biāo)記，避免遺漏或切除范圍不夠?qū)е履[瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)有助于術(shù)中辨認(rèn)邊界，以免誤傷輸尿管口。②腫瘤直徑最好是≤2cm，腫瘤過(guò)大易在術(shù)中“迷失方向”［12］。③腫瘤數(shù)目不宜超過(guò)3個(gè)，否則手術(shù)時(shí)間會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)。④術(shù)中用鏡鞘順推、逆推手法，少使用汽化，應(yīng)盡可能將腫瘤完整自基底退離，整塊剜除腫瘤，保持腫瘤底面的完整性，這樣可大大提高術(shù)后病理分期、分級(jí)的準(zhǔn)確性。⑤合并良性前列腺增生癥者，可一期處理，采用汽化術(shù)，盡量避免使用ELLIK沖洗前列腺標(biāo)本，否則會(huì)導(dǎo)致膀胱壁創(chuàng)面再出血。對(duì)于瘤體較小的標(biāo)本，我們采用膀胱灌水，利用水流的沖洗作用沖出；直徑稍大的孤立標(biāo)本，采用膀胱內(nèi)標(biāo)本袋取出；標(biāo)本較多，直徑大小不一者，采用ELLIK低壓沖洗取出。⑥術(shù)后即刻灌注，可有效減低腫瘤復(fù)發(fā)率，我們采用吡柔比星灌注，隨訪1～6個(gè)月，復(fù)查B超及膀胱鏡等，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

綜上所述，綠激光汽化剜除術(shù)治療膀胱腫瘤具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，且能完整剜除腫瘤，保持基底組織細(xì)胞形態(tài)，為準(zhǔn)確地病理分期、分級(jí)提供了基礎(chǔ)。此技術(shù)值得推廣應(yīng)用。

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