單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者主動(dòng)脈夾層的治療

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-03-19　網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

劉　萍

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科， 北京　102488)

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單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者主動(dòng)脈夾層的治療

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-03-19網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150319.1008.021.html

劉萍

(北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科， 北京102488)

[摘要]目的： 探討單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層患者的臨床治療方法及效果。方法: 確診并接受治療的18例表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層患者，根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂程度，竇部破壞情況及既往病史等情況選擇不同術(shù)式，5例行單純主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，4例行Wheat術(shù)，9例行Bentall術(shù)；觀察3種手術(shù)的治療效果，記錄3組患者手術(shù)前后左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，患者出院后隨訪半年，記錄術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果： 3組患者術(shù)后僅1例死于慢性腎功能不全，死亡率為5.56%；11例治愈，治愈率為61.1%；術(shù)前3組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.269，F(xiàn)=1.421)， LVDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.001,F=8.464)；術(shù)后及隨訪半年后LVDd、LVEF組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但組內(nèi)術(shù)后及隨訪半年與術(shù)前比較，LVDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，而LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后17例存活患者中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為23.53%，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后，癥狀均得到緩解或好轉(zhuǎn)。結(jié)論： 根據(jù)單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層患者個(gè)體具體情況及輔助檢查結(jié)果選擇合適的術(shù)式可有效提高該病治療效果。

[關(guān)鍵詞]主動(dòng)脈夾層； 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 左室射血分?jǐn)?shù)； 主動(dòng)脈瓣成形術(shù)； Wheat術(shù)； Bentall術(shù)

主動(dòng)脈夾層是指血液在主動(dòng)脈中層撕裂層中流動(dòng)，形成假腔，內(nèi)膜及部分中層將真腔(原有的主動(dòng)脈腔)和假腔分隔，產(chǎn)生多處破口使其相通，主動(dòng)脈夾層的誤診率、漏診率及并發(fā)癥發(fā)生率均相對(duì)較高，是死亡率較高的心血管系統(tǒng)疾病之一[1-2]。本研究以18例表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層患者作為研究對(duì)象，采用不同術(shù)式進(jìn)行治療，取得較好成效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1　一般資料

18例主動(dòng)脈夾層患者均表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，男10例，女8例，年齡31~56歲，平均(42.6±6.4)歲。根據(jù)主動(dòng)脈根部病變情況進(jìn)行診斷分型[1-2]：A2型5例，A3型13例。根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂程度，竇部破壞情況及既往病史，5例行單純主動(dòng)脈瓣成形術(shù)，4例行Wheat術(shù)，9例行Bentall術(shù)。彩色多普勒血流成像(CDFI)檢查AR彩束平均面積為(5.64±5.01)cm2，左心室舒張末徑(LVDd)平均為(52.64±8.94)mm，左心室收縮末徑(LVDs)平均為(35.54±8.78)mm，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)平均(64.38±8.54)%。

1.2　方法

術(shù)前檢測患者LVDd、LVEF等各項(xiàng)指標(biāo)情況，靜脈全麻，氣管內(nèi)插管，常規(guī)消毒，于右鎖骨下方作橫切口，顯露鎖骨下動(dòng)脈，倒T型切開心包，建立體外循環(huán)全身降溫，切開升主動(dòng)脈，根據(jù)主動(dòng)脈根部情況結(jié)合術(shù)前檢查選擇下列3種手術(shù)方式。(1)瓣膜成形術(shù)，對(duì)于主動(dòng)脈竇無明顯擴(kuò)張患者，術(shù)中采取4/0 Prolene線先把交界部懸吊于主動(dòng)脈壁上，人造血管與夾層雙層近心端吻合時(shí)，進(jìn)行升主動(dòng)脈成形；(2)Wheat術(shù)，采取全周間斷加墊片褥式外翻縫合法縫合，在冠狀動(dòng)脈開口上0.5~1.0 cm外橫斷主動(dòng)脈并修剪，人造血管與夾層雙層近心端吻合行切除術(shù)；(3)Bentall術(shù)，切除主動(dòng)脈瓣瓣葉，采用全周間斷加墊片褥式外翻縫合法縫合復(fù)合帶瓣人造血管，行主動(dòng)脈瓣人造瓣膜置換，以5/0 Prolene線縫合冠狀動(dòng)脈開口。觀察18例患者的臨床表現(xiàn)，出院后隨訪半年。

1.3　觀察指標(biāo)

隨診常規(guī)心電圖、主動(dòng)脈CT血管造影術(shù)(CTA)及心臟CDFI等檢查掌握患者術(shù)后身體恢復(fù)情況，了解患者用藥情況、門診復(fù)查情況等。觀察記錄3組患者手術(shù)前后LVDd、LVEF指標(biāo)，主動(dòng)脈CTA檢查有無增粗等情況，記錄術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1　治療效果

18例患者術(shù)后僅主動(dòng)脈瓣成形術(shù)組有1例因患有慢性腎功能衰竭，經(jīng)治療后腎功能無改善而死亡，死亡率為5.56%；11例治愈，治愈率為61.1%。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)組存活患者與術(shù)前相比，術(shù)后升主動(dòng)脈及竇部橫徑均減小，主動(dòng)脈瓣對(duì)介良好；Wheat術(shù)、Bentall術(shù)兩組患者機(jī)械瓣啟閉良好，無明確瓣周漏，人工血管通暢。

2.2　LVEF、LVDd

術(shù)前3組患者LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.269，F(xiàn)=1.421)， LVDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001,F=8.464)；提示LVDd可作為選擇術(shù)式的依據(jù)之一；術(shù)后及隨訪半年后LVDd、LVEF組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但組內(nèi)術(shù)后及隨訪半年與術(shù)前比較，LVDd差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而LVEF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見表1。

2.3　術(shù)后并發(fā)癥

3組患者僅1例死亡；17例存活患者中有4例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，其中行單純主動(dòng)脈瓣成形術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)1例右上肢運(yùn)動(dòng)障礙，1例出現(xiàn)延遲蘇醒，行Bentall術(shù)患者中出現(xiàn)1例主動(dòng)脈瓣少量反流，行Wheat術(shù)出現(xiàn)1例肺部感染，經(jīng)及時(shí)對(duì)癥處理后，全部癥狀均得以好轉(zhuǎn)。

表1　三種主動(dòng)脈夾層手術(shù)前及手術(shù)后LVDd和LVEF

(1)與術(shù)前瓣膜成形術(shù)組比較，P<0.05；(2)與術(shù)前Bentall組比較，P<0.05；(3)與組內(nèi)術(shù)前比較，P<0.05

3討論

Bentall術(shù)作為治療主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈夾層的金標(biāo)準(zhǔn)常應(yīng)用于臨床，常用于伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，手術(shù)難度相對(duì)較小，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)低，但患者術(shù)后易形成血栓需終身抗凝，易發(fā)生主動(dòng)脈瓣反流等[5-8]。本研究中行Bentall術(shù)患者中出現(xiàn)1例主動(dòng)脈瓣少量反流現(xiàn)象，經(jīng)控制血壓，調(diào)節(jié)情緒，注意休息等調(diào)理后，返流現(xiàn)象消失。Wheat術(shù)技術(shù)操作簡便，但殘留部分瘤壁，遠(yuǎn)期有繼續(xù)擴(kuò)張的可能，且主動(dòng)脈近段局部兩個(gè)吻合口相距很近，增加出血機(jī)會(huì)，主要適用于主動(dòng)脈瓣置換同時(shí)合并單純升主動(dòng)脈擴(kuò)張的病人。主動(dòng)脈瓣成形術(shù)除可以較好恢復(fù)左心室功能、降低手術(shù)死亡率外，還具有無須終生抗凝，能保留自體瓣膜的完整性等優(yōu)點(diǎn)，適用于任何年齡段，逐漸成為治療主動(dòng)脈夾層的主流方法之一[10]。本研究行單純主動(dòng)脈瓣成形術(shù)術(shù)后早期出現(xiàn)延遲蘇醒1例，經(jīng)檢查確診為腦梗死，經(jīng)過營養(yǎng)腦神經(jīng)、高壓氧等對(duì)癥支持處理后，患者意識(shí)恢復(fù)正常，且無復(fù)發(fā)。

本研究根據(jù)18例表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層患者的臨床特點(diǎn)選擇上述3種不同的治療方法，檢查結(jié)果和并發(fā)癥均提示3組術(shù)后對(duì)左心室舒張功能的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效均良好，并發(fā)癥發(fā)生率低。

主動(dòng)脈夾層常被誤診，這是由于部分主動(dòng)脈夾層在術(shù)前僅表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，影像學(xué)表現(xiàn)不典型[11]。本研究在診斷中除了重視患者的病史，對(duì)患者的病程長短及癥狀出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的研究，再結(jié)合CT及超聲心電等檢查綜合分析，選擇合適的術(shù)式，有效提高了單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的主動(dòng)脈夾層治療效果。

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(2015-01-04收稿，2015-02-14修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 周凌

Clinical Treatment of Aortic Dissection Characterized

by Pure Aortic Regurgitation

LIU Ping

(DepartmentofInternalMedicine,TraditionalChineseMedicineHospitalofFangshanDistrict,Beijing102488,China)

[Abstract]Objective: To investigate the clinical treatment and the curative effect of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency. Methods： Eighty cases of aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency were selected, surgical approach was chosen based on the degree of aortic intimal tear, sinus destruction conditions and past medical history, 5 underwent aortic valvuloplasty alone, 4 Wheat routine operation, 9 Bentall routine operation. The curative effects were observed, left ventricular end diastolic diameter (LVDd) and left ventricular ejection fraction (LVEF) were detected, The patients were followed up for half year to observe the mortality and complications. Results: One patient died of chronic renal insufficiency, the mortality was 5.56%; 11 cases cured, accounted for 61.1%. No statistical difference was found in preoperative LVEF values among the three groups (P=0.269,F=1.421) , while LVDd values among the three groups before surgery were statistically different (P<0.001,F=8.464). Six months after the surgery, LVDd and LVEF values among the three group swere not statistically different (P>0.05), there were statistical differences in LVDd values before and after treatment in each group (P<0.05), while LVEF values had no statistical difference (P>0.05). Four cases in 17 survival patients had complications, accounted for 23.53%, after symptomatic treatment, symptoms were relieved or improved.Conclusions: Choosing surgical approach based on patient history and supplementary examination results can effectively improve the therapeutic effect aortic dissection characterized by pure aortic insufficiency.

[Key words]aortic dissection; aortic insufficiency;left ventricular ejection fraction; aortic valvuloplasty; Wheat routine surgery; Bentall routine surgery

[中圖分類號(hào)]R654.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2015)03-0310-03