白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療治療晚期多種惡性腫瘤的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理

吳　香，　劉建紅，　龔　萍

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　內(nèi)科

第一作者： 吳　香，女，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理；E-mail:wx_0626@126.com

白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療治療晚期多種惡性腫瘤的不良反應(yīng)觀察與護(hù)理

吳香，劉建紅，龔萍

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科

第一作者： 吳香，女，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理；E-mail:wx_0626@126.com

【摘要】目的提高白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療治療多種晚期惡性腫瘤的護(hù)理質(zhì)量。方法回顧82例接受白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療方案治療的Ⅳ期惡性腫瘤患者的護(hù)理過(guò)程，總結(jié)患者化療不良反應(yīng)發(fā)生情況及觀察護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果82例患者總共完成的化療周期數(shù)為287周期，平均3.5個(gè)周期，均可評(píng)價(jià)客觀療效及進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)?？陀^總有效率30.5%(25/82)；疾病控制率82.8%(68/82)。Ⅲ～Ⅳ級(jí)毒性反應(yīng)34例次，主要為血液學(xué)毒性，經(jīng)治療和護(hù)理后能夠好轉(zhuǎn)。結(jié)論白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療期間通過(guò)精心的護(hù)理可以改善和穩(wěn)定患者的化療依從性，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】白蛋白結(jié)合型紫杉醇;晚期惡性腫瘤;聯(lián)合化療;不良反應(yīng);護(hù)理

紫杉類藥物是多種惡性腫瘤的重要治療藥物[1-4]。但由于其具有高度疏水性，傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇需用聚氧乙烯蓖麻油作為溶劑，帶來(lái)一些嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，從而影響了其臨床應(yīng)用安全。白蛋白結(jié)合型紫杉醇是以人血白蛋白作為載體，克服了傳統(tǒng)溶劑型紫杉醇的不足，在臨床上亦顯示出較好的療效和低毒性[5-6]。我院自2009年起采用白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療治療晚期惡性腫瘤[5]。本文通過(guò)回顧分析化療不良反應(yīng)情況及護(hù)理過(guò)程，總結(jié)護(hù)理體會(huì),為今后提高護(hù)理質(zhì)量，減少患者痛苦提供經(jīng)驗(yàn)參考。

1資料與方法

1.1病例資料 2011年7月至2013年5月我科應(yīng)用白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療共治療晚期惡性腫瘤82例,其中男48例,女34例，年齡18～73歲，中位年齡58歲。均經(jīng)病理組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)檢查確診為Ⅳ期惡性實(shí)體瘤患者，包括非小細(xì)胞肺癌24例、乳腺癌22例、胃癌14例、食管癌7例、卵巢癌6例、鼻咽癌3例、胰腺癌2例、膽囊癌2例、惡性黑色素瘤1例、惡性胸腺瘤1例。初治21例，復(fù)治61例，其中接受過(guò)三線或三線以上治療方案的有44例。Karnofsky評(píng)分≥60分，具有CT或MRI可測(cè)量的客觀病灶，血常規(guī)、肝腎功能及心功能基本正常, 預(yù)期生存期≥3個(gè)月, 自愿接受聯(lián)合治療。

1.2藥物與方法82例均采用白蛋白型紫杉醇聯(lián)合化療。白蛋白結(jié)合型紫杉醇100～130 mg/m2，加入生理鹽水50 ml中，30 min內(nèi)注入，第1、8天，3周為1周期，無(wú)預(yù)處理。分別聯(lián)合：鉑類(包括順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、洛鉑)方案56例、吉西他濱5例、表柔比星方案5例、S1方案4例、卡培他濱3例、5-氟尿嘧啶方案2例、培美曲塞3例、曲妥珠單抗方案2例、貝伐單抗2例。每21天為1周期。化療采用常規(guī)劑量或偏低的劑量。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心電圖的監(jiān)測(cè)，對(duì)于穩(wěn)定及有效的病例繼續(xù)原方案治療至4～8周期。

1.3療效、毒性反應(yīng)及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助醫(yī)生在用藥1周期后評(píng)價(jià)毒性，2周期后評(píng)價(jià)療效，并做好護(hù)理記錄。近期客觀療效按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和疾病進(jìn)展(PD)，以CR+PR為有效率(RR)，以CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)。藥物毒性，按照NCI CTC 3.0版的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，分為0～4級(jí)。生活質(zhì)量(QOL)參考Karnofsky評(píng)分(KPS)變化，以治療后KPS增加≥10分為QOL改善，變化<10分為QOL穩(wěn)定，減少≥10分為QOL降低。

2結(jié)果

82例患者總共完成的化療周期數(shù)為287周期，平均3.5個(gè)周期。所有病例均能完成至少2周期的治療。82例均可評(píng)價(jià)療效，獲得PR 25例、SD 43例、PD 14例，RR為30.5% (25/82)， DCR為82.8% (68/82)。其中初治21例中10例PR，9例SD，2例PD，總有效率(RR)47.6% (10/21)，疾病控制率(DCR)90.5%(19/21)。

生活質(zhì)量改善26例(31.7%)，穩(wěn)定40例(48.8%)，16例(19.5%)下降。

Ⅲ～Ⅳ級(jí)毒性反應(yīng)(表1)包括白細(xì)胞下降(19例，23.2%)、血小板下降(5例，6.10%)、貧血(7例，8.53%)、惡心/嘔吐 (2例，2.43%)。粒缺性發(fā)熱2例經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。有1例在治療后出現(xiàn)了明顯的胸悶不適，心電圖示房撲，經(jīng)射頻消融、心理護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

表1　82例白蛋白結(jié)合型紫杉醇聯(lián)合化療的不良反應(yīng)情況(例)

3藥物不良反應(yīng)觀察與護(hù)理

3.1骨髓抑制的護(hù)理骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少。遵醫(yī)囑給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子、重組人血小板生成素、重組人紅細(xì)胞生成素治療。同時(shí)采取保護(hù)性護(hù)理措施：(1)白細(xì)胞減少：房間每日定時(shí)紫外線消毒2次，注意手及口腔衛(wèi)生，注意保暖，預(yù)防感冒。(2)血小板下降：避免碰撞，使用軟毛牙刷刷牙，勿剔牙、挖鼻孔，保持大便通暢；注射完畢按壓針眼部位5 min以上；觀察有無(wú)鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑。(3)貧血：注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多食豬肝、紅棗、香菇、木耳等含鐵豐富的食物。本組患者中有19例白細(xì)胞下降，5例血小板下降，7例貧血，均為Ⅲ或Ⅳ級(jí)毒性反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療及護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

3.2肝功能異常的護(hù)理本組治療期間15例出現(xiàn)一級(jí)肝功能損害，5例二級(jí)肝損害，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑給予護(hù)肝藥物治療，患者肝功能均恢復(fù)了正常。因此，在患者接受治療期間需定期監(jiān)測(cè)肝功能變化，注意觀察有無(wú)厭食、厭油、乏力、黃疸等癥狀，指導(dǎo)其注意休息，避免勞累。

3.3皮膚毒性反應(yīng)的護(hù)理本組有2例出現(xiàn)輕微皮疹伴瘙癢癥狀。白蛋白結(jié)合型紫杉醇含有源自人血的血清白蛋白，皮疹的發(fā)生可能與之引起的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理中應(yīng)注意觀察皮疹的部位、范圍及轉(zhuǎn)歸。指導(dǎo)患者穿柔軟、舒適、寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣，保持床單位的清潔、干燥、平整；避免使用肥皂、洗滌劑等對(duì)皮膚有刺激的物品；勤剪指甲，避免抓撓皮膚；避免食用海鮮等易致過(guò)敏的食物，并給予藥物對(duì)癥處理。本組2例均癥狀輕微，3天后癥狀緩解。

3.4關(guān)節(jié)肌肉疼痛的護(hù)理本組病例中有24例出現(xiàn)了關(guān)節(jié)、肌肉疼痛癥狀。通常發(fā)生于使用藥物后的2～3天，以酸痛性質(zhì)為主，雙下肢為主。在此期間指導(dǎo)患者臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，注意保暖，癥狀在1周內(nèi)自行緩解。

3.5消化道反應(yīng)的護(hù)理消化道反應(yīng)主要有惡心、嘔吐、腹瀉。本組患者均在輸注白蛋白結(jié)合型紫杉醇前30 min給予了預(yù)防性止吐治療，出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級(jí)惡心嘔吐僅2例(2.34%)。7例腹瀉者為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。期間注意觀察患者嘔吐物及大便顏色、性質(zhì)與量；有無(wú)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。及時(shí)清除患者嘔吐物，腹瀉者注意肛周護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、易消化、富含維生素飲食，避免進(jìn)食生、冷、不潔食物，少量多餐，多飲水。惡心、嘔吐、腹瀉者經(jīng)對(duì)癥治療護(hù)理后癥狀多在3～4天內(nèi)緩解。

3.6神經(jīng)毒性的護(hù)理本組患者中出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ級(jí)周圍神經(jīng)病變40例。表現(xiàn)為手足麻木、感覺(jué)異常、針刺樣疼痛。發(fā)生時(shí)間一般在化療后5～8天。神經(jīng)毒性的發(fā)生與紫杉醇引起的神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘有關(guān)。維生素B1和彌可保可有助于修復(fù)受損的神經(jīng)，并能緩解麻木、疼痛等癥狀。同時(shí)指導(dǎo)患者多進(jìn)食豆制品、堅(jiān)果、豬肝等富含B族維生素的食物；穿棉襪和合腳的布鞋；用溫水洗手洗腳，冬季戴手套，注意保暖，注意修剪過(guò)長(zhǎng)指趾甲。經(jīng)對(duì)癥處理后10天左右癥狀多可得到改善。

3.7心臟毒性的護(hù)理本組有1例在治療后出現(xiàn)了明顯的胸悶不適，心電圖提示房撲，經(jīng)射頻消融治療后好轉(zhuǎn)。期間指導(dǎo)患者臥床休息，安撫其緊張心理，注意保持情緒平穩(wěn)。

3.8心理護(hù)理癌癥患者在化療期間，一般都有緊張或焦慮情緒，尤其是晚期惡性腫瘤患者，甚至存在恐懼感，加上化療藥物的毒副反應(yīng)，患者可能會(huì)拒絕治療。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，用溫和、鼓勵(lì)、開(kāi)導(dǎo)的語(yǔ)言與患者交流，講解紫杉醇白蛋白的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，使患者感受到預(yù)防和護(hù)理具有嚴(yán)密計(jì)劃性，消除患者的心理顧慮，使其保持穩(wěn)定的情緒。同時(shí)還要調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，為患者提供心理支持，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心，能夠積極配合治療。

綜上所述,雖然白蛋白結(jié)合型紫杉醇避免了過(guò)敏反應(yīng)，抗腫瘤活性增強(qiáng)，毒性降低，最大耐受劑量得到提高。但是晚期腫瘤患者因?yàn)樾睦碡?fù)擔(dān)重，抵抗力差，再加上聯(lián)合化療的原因，更應(yīng)注重化療期間患者的心理護(hù)理、毒副反應(yīng)的觀察和護(hù)理，只有醫(yī)護(hù)人員通力合作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予相應(yīng)處理，才能保證患者治療期間的安全，改善其生活質(zhì)量，提高患者的滿意度。

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[收稿日期：2015-01-07][本文編輯：李筱蕾]腫瘤護(hù)理

文章編號(hào)：1674-4136(2015)05-0332-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.05.017