68例急性小腦梗死患者的顱腦磁共振特點(diǎn)與病因及預(yù)后的關(guān)系

郝悅含　何志義

110001　沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[郝悅含　何志義(通信作者)]

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68例急性小腦梗死患者的顱腦磁共振特點(diǎn)與病因及預(yù)后的關(guān)系

郝悅含何志義

110001沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[郝悅含何志義(通信作者)]

小腦梗死屬于腦梗死中較為少見的類型，最早記錄是1938年Gremarin經(jīng)尸體解剖首次提出來的[1]，由于小腦供血動脈之間有廣泛的吻合，其發(fā)病率較低，約占缺血性腦卒中的1.5 %～3 %[2-4]。臨床表現(xiàn)通常為頭暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等首發(fā)癥狀，沒有特異性，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，臨床經(jīng)常誤診、漏診。小腦梗死面積較大時易引起腦積水及下部腦干受壓，臨床癥狀較重，病死率較高。提高對小腦梗死臨床特點(diǎn)的認(rèn)識，對早期診斷、治療及防治嚴(yán)重并發(fā)癥及評估預(yù)后至關(guān)重要。本研究以68例經(jīng)MRI證實(shí)的小腦梗死患者為研究對象，總結(jié)其臨床癥狀、體征、并發(fā)癥及不同供血動脈受累的相關(guān)病因及預(yù)后評價。

1材料與方法

1.1研究對象收集本院2012年1月～2013年10月收治經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查確診的68例急性小腦梗死患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四屆腦血管病會議修定的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)入院48 h內(nèi)行頭顱MRI+DWI或頭顱MRI顯示小腦急性缺血性病灶，且病灶為此次缺血性腦卒中的責(zé)任病灶；③癥狀、體征在入院24 h內(nèi)采集，且臨床癥狀經(jīng)美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分<26分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)小腦梗死病灶最大直徑<2.0 cm的腔隙性梗死及小腦相鄰動脈交界區(qū)梗死(分水嶺梗死)；(2)既往曾患缺血性腦卒中且遺留神經(jīng)功能障礙者；(3)不能完成頭顱MRI檢查者；(4)顱內(nèi)感染、CO中毒及中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病等；(5)有嚴(yán)重肝腎疾病、腫瘤、感染及自身免疫性疾病等。

1.2方法

1.2.1按供血動脈分組根據(jù)Amarenco’s圖解[5](圖1)，按小腦受累動脈供血區(qū)將患者分組：SCA組(小腦上動脈受累)、AICA組(小腦前下動脈受累)、PICA組(小腦后下動脈受累)、CA+組(兩條以上供血動脈受累)、ST組(同時伴幕上受累)。

1.2.2采用腦卒中病因?qū)W分型(TOAST分型)大血管動脈粥樣硬化型(LAA)、心源性栓塞(CE)、其他已知原因的急性梗死(SOE)及原因不清的腦梗死(SUE)。應(yīng)用Modified Rankin Scale(改良的Rankin量表，mRS)對出院患者及3個月后的隨訪患者的獨(dú)立生活能力進(jìn)行評分。

圖1 Amarenco's解剖

1.2.3生活能力評分應(yīng)用Modified Rankin Scale(改良的Rankin量表，mRS)對患者出院及3個月后隨訪時獨(dú)立生活能力進(jìn)行評分。將mRS評分≤2分作為劃分腦卒中患者是否殘疾的分界值[6]：mRS=0～2分表示可以獨(dú)立完成日常生活；mRS=3～5分表示生活依賴。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

收集的68例急性小腦梗死患者中，男47例(69.1%)，女21例(30.9%)，男∶女=2.2∶1。年齡22～86歲，平均年齡(61.1±13.4)歲。腦血管病危險因素：高血壓病42例(61.8%)，糖尿病16例(23.5%)，心源性疾病18例(26.5%)(其中冠心病12例、房顫4例、感染性心內(nèi)膜炎2例)，血脂異常38例(55.9%)，吸煙17例(25%)，既往腦卒中史或TIA史19例(27.9%)(缺血性16例，出血性3例)。

均為急性起病，首發(fā)癥狀為眩暈53例(77.9%)，惡心和(或)嘔吐44例(64.7%)，走路不穩(wěn)20例(29.4%)，言語不清16例(23.5%)，飲水嗆咳16例(23.5%)，耳鳴或耳聾11例(16.2%)，頭痛26例(38.2%)。體征出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)31例(45.6%)，構(gòu)音障礙13例(19.1%)，眼震6例(8.8%)，復(fù)視11例(16.2%)，嗜睡或昏迷6例(8.8%)，Horner’s征3例(4.5%)。

單側(cè)小腦梗死54例(79.4%)，其中左側(cè)28例，右側(cè)26例。雙側(cè)小腦梗死14例(20.6%)，小腦蚓部受累6例(8.8%)。按受累動脈供血區(qū)域分組(圖2)：PICA組30例(44.1%)，SCA組11例(16.2%)，AICA組7例(10.3%)，CA+組8例(11.8%)，ST組12例(17.6%)。

腦干受累18例(27.5%)，其中PICA組發(fā)生腦干受累例數(shù)最多為10例(受累部位均為延髓，其中發(fā)生wallenberg’s syndrome 3例)，其余分布為ST組3例(受累部位中腦1例、腦橋1例、橋臂1例)，AICA組2例(受累部位均為橋臂)，CA+組2例(受累部位為腦橋1例、中腦1例)，SCA組1例(受累部位為腦橋)。

大動脈粥樣硬化44例(64.7%)，心源性18例(26.5%)，其他3例(4.4%)，原因不明3例(4.4%)。小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈的關(guān)系(表1)。

圖2 a~c為小腦后下動脈供血區(qū)T1低信號,T2高信號;d~f為小腦前下動脈供血區(qū)T1低信號,T2高信號;g~i為小腦上動脈供血區(qū)T1低信號,T2高信號

表1　小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈的關(guān)系

注：PICA為小腦后下動脈；SCA為小腦上動脈；AICA為小腦前下動脈；CA+為兩條以上小腦動脈；ST為同時伴幕上受累；LAA為大血管動脈粥樣硬化型；CE為心源性栓塞；SOE為其他已知原因的急性梗死；SUE為原因不清的腦梗死；與SCA組、AICA組、CA+組、ST組比較，*P<0.05；與PICA組、SCA組、AICA組、CA+組比較，△P<0.05

出院時多動脈受累組(CA+組與ST組)比單動脈受累組(PICA組或SCA組或AICA組)預(yù)后差(P<0.05)(表2)。3個月后隨訪多動脈受累組(CA+組與ST組)比單動脈受累組(PICA組或SCA組或AICA組)預(yù)后差(P<0.05)(表3)。

表2　出院時多動脈受累與單動脈受累mRS值比較(例)

注：與多動脈受累(ST+CA+)組比較，*P<0.05

表3　3個月后隨訪多動脈受累與單動脈

注：與多動脈受累(ST+CA+)組比較，*P<0.05

小腦梗死合并腦干梗死患者18例(27.5%)，住院期間死亡4例，占總死亡患者4/6(66.7%)，mRS≥3患者9例(50%)。3個月后隨訪死亡1例，mRS≥3患者10例。

3討論

急性小腦梗死好發(fā)于50～80歲，平均發(fā)病年齡是62歲，男性明顯多于女性[7]。本文患者平均發(fā)病年齡(61.1±13.4)歲，男∶女性=2.2∶1，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。小腦梗死的危險因素與腦血管病的危險因素一致，包括高血壓病、糖尿病、心源性疾病、血脂異常、吸煙、既往腦卒中史或TIA史[8-10]。臨床癥狀常表現(xiàn)為眩暈、惡心、嘔吐、步態(tài)不穩(wěn)等，約3/4患者可出現(xiàn)眩暈[11-12]，與本研究一致。其原因是影響了前庭小腦通路或由于前庭神經(jīng)核及其傳導(dǎo)通路缺血，也可能為腦干本身的缺血所致。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核團(tuán)，位置表淺，對缺氧敏感而易出現(xiàn)癥狀。但這些首發(fā)癥狀沒有特異性，缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，臨床經(jīng)常誤診、漏診。

急性小腦梗死累及單側(cè)遠(yuǎn)比累及雙側(cè)者為多，有報(bào)道指出88%的小腦梗死患者累及單側(cè)小腦[2]。本研究單側(cè)小腦梗死占79.4%，比文獻(xiàn)報(bào)道略低。本研究患者以PICA受累(44.1%)最為常見，其次為SCA受累(16.2%)、AICA受累(10.3%)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。

小腦梗死常常合并腦干受累，與小腦供血動脈的走行相關(guān)。PICA主干分出供應(yīng)延髓外側(cè)部的小支是終動脈，故當(dāng)主干閉塞時可發(fā)生延髓背外側(cè)梗死。本組10例合并腦干梗死的PICA閉塞患者均合并延髓背外側(cè)綜合征。SCA閉塞死較少引起腦干梗死，本研究僅1例SCA閉塞患者合并腦干梗死。小腦組織水腫向前壓迫腦干、第Ⅳ腦室，使網(wǎng)狀上行系統(tǒng)受損，故合并腦干梗死的小腦梗死患者死亡率較高，預(yù)后差[15]。本研究合并腦干梗死的小腦梗死患者死亡數(shù)占總死亡患者4/6(66.7%)。

不同動脈供血區(qū)受累的組間比較發(fā)現(xiàn)，小腦梗死的TOAST病因分型與受累動脈有一定關(guān)系。大動脈粥樣硬化是PICA閉塞的主要原因(P<0.05)，心源性栓塞是伴幕上受累的小腦梗死的主要原因(P<0.05)，其余動脈供血區(qū)梗死未見明顯相關(guān)病因(P>0.05)。

大多數(shù)小腦梗死患者NIHSS評分較低，mRS評價小腦梗死預(yù)后優(yōu)于NIHSS評分。出院時及3個月后隨訪時mRS≥3或死亡患者例數(shù)多動脈受累組明顯多于單動脈受累組(P<0.05)。多動脈受累(CA+組與ST組)比單動脈受累(PICA組或SCA組或AICA組)預(yù)后差。

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(2014-12-30收稿)

【摘要】目的探討急性小腦梗死患者顱腦磁共振特點(diǎn)與病因及預(yù)后的關(guān)系。方法收集臨床及影像學(xué)檢查確診的68例急性小腦梗死患者，總結(jié)其顱腦磁共振特點(diǎn)，分析不同供血動脈受累的相關(guān)病因及預(yù)后。結(jié)果PICA組比例最高為44.1%，SCA組占16.2%，AICA組占10.3%，多動脈受累組占11.8%，同時伴幕上受累組占17.6%。大動脈粥樣硬化是PICA梗死的主要原因(P<0.05)，心源性栓塞是伴幕上受累的小腦梗死的主要原因(P<0.05)，其余動脈供血區(qū)梗死未見明顯相關(guān)病因(P>0.05)。出院時及3個月后隨訪時mRS≥3或死亡患者例數(shù)多動脈受累組明顯多于單動脈受累組，且差異明顯(P<0.05)。結(jié)論TOAST分型中的大動脈粥樣硬化型和心源性栓塞與受累動脈供血區(qū)有一定關(guān)系，多動脈受累比單動脈受累預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】小腦梗死小腦后下動脈小腦上動脈小腦前下動脈病因預(yù)后

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.010

Correlation analysis between brain magnetic resonance characteristics and the etiology and prognosis in 68 cases with acute cerebellar infarctionHaoYuehan,HeZhiyi.DepartmentofNeurology,TheFirstAffiliatedHospital，ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001

【Abstract】ObjectiveTo explore the relation between different areas affected artery and etiology and prognosis of stroke by the observation of brain MRI features of acute cerebellar infarction.MethodsCharacteristics of brain MRI were summarized and etiology and prognosis of different artery involvement were analyzed in 68 patients with acute cerebellar infarction confirmed by clinical and radiographic examination.ResultsPICA group accounted for the highest percentage of 44.1%.SCA group accounted for 16.2%.AICA group accounted for 10.3%.Multiple arteries involvement group accounted for 11.8%, and simultaneous impairment of supratentorial territories with the group accounted for 17.6%. Large-artery atherosclerosis was the main etiology of PICA infarction (P<0.05), and Cardioembolism was the leading cause of involvement on the supratentorial infarction (P<0.05) with the remaining artery territory infarction cause no significant correlation (P>0.05). Number of patients with mRS≥3 or died in multiple arteries involvement group were significantly more than the single artery involvement group at discharge and 3 months follow-up , and the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsThere is relevance between TOAST classification of large-artery atherosclerosis and cardio embolism and affected artery territory. Multiple arteries involvement group has worse prognosis than the single artery involvement group.

【Key words】Cerebellar infarctionPICASCAAICAEtiologyPrognosis

【中圖分類號】R743 R445

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)04-0230-04