腦梗死急性期血壓變化特點(diǎn)及其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

王　惠　馬先軍

222004　江蘇省連云港市中醫(yī)院腦病科

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腦梗死急性期血壓變化特點(diǎn)及其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

王惠馬先軍

222004江蘇省連云港市中醫(yī)院腦病科

目前關(guān)于腦梗死急性期血壓變化與病情進(jìn)展及不良預(yù)后的關(guān)系，國(guó)內(nèi)外研究并沒(méi)有得出確切的結(jié)論。各國(guó)的指南關(guān)于腦梗死急性期血壓的管理也只是籠統(tǒng)的概述，沒(méi)有給出明確的血壓控制水平。本研究通過(guò)觀察腦梗死急性期血壓變化特點(diǎn)，嘗試分析其與急性期預(yù)后的關(guān)系，以為臨床腦梗死治療提供參考。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2013年7月～2014年4月在本院住院治療的急性腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(3)意識(shí)水平清醒或嗜睡；(4)符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT/MRI檢查證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血；(2)急性心臟事件、心源性栓塞、主動(dòng)脈夾層或大動(dòng)脈炎等其他原因引起的腦梗死；(3)既往有腦梗死病史，且遺留明顯后遺癥，mRS>1分；(4)1月內(nèi)有外傷、手術(shù)史或出血傾向者；(5)有嚴(yán)重肝腎功能損害或心功能不全及其他重要臟器功能衰竭；(6)惡性腫瘤、血液病、風(fēng)濕結(jié)締組織??；(7)接受溶栓治療者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共入選患者129例。入院后按照《中國(guó)急性缺血性腦卒中指南2010》的治療原則進(jìn)行處理，其中發(fā)病72 h內(nèi)不使用降壓藥物，對(duì)于血壓持續(xù)升高收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg者謹(jǐn)慎減壓治療。129例患者中4例患者因血壓持續(xù)升高接受降壓治療，均為舌下含化卡托普利12.5 mg，其余患者均未接受降壓或升壓治療。

1.2進(jìn)展性腦梗死判定

根據(jù)歐洲進(jìn)展性卒中研究(the European Progressing Stroke Study，EPSS)提出的進(jìn)展性卒中定義[1]，入選患者采用斯堪地那維亞卒中量表(SSS)分別在入院時(shí)、發(fā)病72 h以及期間病情變化的任意時(shí)刻的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估。發(fā)病72 h內(nèi)任何兩次評(píng)估的評(píng)分中意識(shí)水平、上肢、下肢或眼球運(yùn)動(dòng)降低≥2分, 和(或)語(yǔ)言功能降低≥3分，或者在發(fā)病72 h內(nèi)死亡者，入進(jìn)展組，否則入非進(jìn)展組。

1.3病史采集和血壓監(jiān)測(cè)

1.3.1病史采集

入院時(shí)即采集，記錄包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、入院時(shí)間。

高血壓病史判斷標(biāo)準(zhǔn)：既往收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg, 或正在服用抗高血壓病藥物者[2]。

1.3.2入院時(shí)血壓入院時(shí)患者平臥10 min后，用水銀血壓計(jì)測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓，以數(shù)值高的一側(cè)為準(zhǔn)，記錄并作為基礎(chǔ)血壓。

1.3.3血壓監(jiān)測(cè)住院后每6～8 h用水銀血壓計(jì)測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓1次, 以數(shù)值高的一側(cè)為準(zhǔn)，記錄。分別計(jì)算發(fā)病24 h、24～48 h、48～72 h三個(gè)時(shí)段平均收縮壓及舒張壓。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.12組一般情況比較

發(fā)病至入院時(shí)間(9.64±6.75)h，其中男82例，女47例，年齡最大90歲，最小37歲，平均年齡(68.12±11.23)歲。既往有高血壓病史者84人，占65.1%。

進(jìn)展性腦梗死患者50例，占38.8%，非進(jìn)展性腦梗死患者79例，占61.2%。進(jìn)展組性別構(gòu)成及年齡與非進(jìn)展組比較無(wú)顯著差異。進(jìn)展組患者高血壓病患病率顯著高于非進(jìn)展組(P<0.01)。

2.2急性期血壓與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

入院時(shí)進(jìn)展組血壓高于非進(jìn)展組，但差異不明顯(P>0.05)。其他時(shí)段進(jìn)展組平均血壓均顯著高于非進(jìn)展組(P<0.05)(表2)。

2.3發(fā)病72 h內(nèi)血壓變化特點(diǎn)

129例急性腦梗死患者發(fā)病72 h內(nèi)收縮壓及舒張壓均呈逐漸降低趨勢(shì)。入院時(shí)平均血壓(153.17±25.95)/(89.52±13.86) mmHg；發(fā)病24 h內(nèi)平均血壓(147.79±19.33)/(87.33±10.20) mmHg；發(fā)病24～48 h平均血壓(140.43±14.41)/(85.58±8.52) mmHg；發(fā)病48～72 h平均血壓(140.01±14.14)/(85.23±7.80) mmHg。

表1　進(jìn)展組與非進(jìn)展組一般情況比較

注：與進(jìn)展組比較，△P>0.05,*P<0.01

表2　進(jìn)展組與非進(jìn)展組不同時(shí)段血壓比較±s,mmHg)

注：與進(jìn)展組比較，▲P<0.05,*P<0.01

表3　高血壓病患者腦梗死急性期血壓與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

注：與進(jìn)展組比較*P<0.05

表4　非高血壓病患者腦梗死急性期血壓與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系

注：與進(jìn)展組比較，*P<0.05

以入院時(shí)血壓為基礎(chǔ)血壓，發(fā)病48 h內(nèi)血壓下降顯著，平均下降(12.34±23.68)/(3.77±12.76) mmHg；發(fā)病48～72 h內(nèi)血壓下降趨勢(shì)減緩，平均下降(0.28±11.75)/(0.29±6.88)mmHg。

2.4高血壓病史及急性期血壓交互作用

進(jìn)展組及非進(jìn)展組患者發(fā)病72 h內(nèi)平均收縮壓及舒張壓均呈逐漸降低趨勢(shì)。既往有高血壓病史的患者，進(jìn)展組各個(gè)時(shí)段平均血壓，除發(fā)病第24～48 h平均收縮壓顯著高于非進(jìn)展組(P<0.05)外，其他均與非進(jìn)展組無(wú)顯著差異(P>0.05)(表3)。既往無(wú)高血壓病史的患者，入院時(shí)血壓進(jìn)展組高于非進(jìn)展組，但差異不明顯(P>0.05)，而其他時(shí)段進(jìn)展組平均血壓均顯著高于非進(jìn)展組(表4)。

3討論

腦梗死急性期血壓與預(yù)后的關(guān)系一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)，各種研究期望從中找出腦梗死急性期血壓管理的循證依據(jù)。研究過(guò)程中很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)腦梗死急性期血壓有自發(fā)下降的趨勢(shì)[3～5]。本研究對(duì)急性腦梗死患者發(fā)病72 h內(nèi)監(jiān)測(cè)到的血壓進(jìn)行了分析，亦發(fā)現(xiàn)收縮壓和舒張壓均呈逐漸下降趨勢(shì)，在發(fā)病48 h內(nèi)血壓下降顯著，72～48 h內(nèi)這種下降趨勢(shì)減緩。尚不清楚腦梗死急性期血壓為何下降，可能和患者角色的適應(yīng)、病情本身的緩解、腦血管調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)等有關(guān)。這種下降是否意味著急性期血壓的增高可暫緩處理？

作為危險(xiǎn)因素的高血壓病史，研究認(rèn)為其與腦梗死患者病情的進(jìn)展有關(guān)[6]。而發(fā)病24 h內(nèi)血壓顯著升高與不良預(yù)后有關(guān)[3]。本研究也發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦梗死患者高血壓病患病率顯著高于非進(jìn)展組患者，并且發(fā)病72 h內(nèi)各時(shí)段進(jìn)展組平均血壓均顯著高于非進(jìn)展組。因此，在急性腦梗死的治療過(guò)程中往往更重視降壓。但近年來(lái)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)血壓與急性腦梗死的預(yù)后呈“U”型關(guān)系，血壓過(guò)高和過(guò)低均是有害的，區(qū)別在于各研究得出的最適血壓不同[6～8]。張惠琴等發(fā)現(xiàn)有高血壓病史的患者在腦梗死后血壓較無(wú)高血壓病史者高[9]，這也許提示既往有高血壓病史的患者腦梗死后其理想的血壓水平與無(wú)高血壓病史者是不同的。而以往研究中最適血壓的差異可能也來(lái)源于此。高血壓病史與急性期血壓對(duì)腦梗死患者的預(yù)后可能存在交互作用。

本研究分別分析了高血壓病患者及非高血壓病患者腦梗死急性期血壓變化與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系，結(jié)果顯示既往有高血壓病史的患者發(fā)病72 h內(nèi)血壓與病情進(jìn)展無(wú)關(guān)，而既往無(wú)高血壓病史的患者急性期血壓高與病情進(jìn)展相關(guān)。腦梗死急性期腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能下降，機(jī)體通過(guò)動(dòng)脈血壓升高維持腦灌注及挽救缺血半暗帶。此時(shí)的高血壓是疾病本身的自然過(guò)程[10～12]。這可能是非高血壓病患者急性期血壓亦升高的原因。高血壓病患者由于動(dòng)脈硬化以及腦動(dòng)脈狹窄，腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍上移。此類患者對(duì)高血壓的耐受性高，而對(duì)低血壓不能耐受。這可能是以往研究發(fā)現(xiàn)血壓過(guò)低有害的原因之一。但是，對(duì)于非高血壓病患者急性期血壓的升高導(dǎo)致腦灌注壓升高，更容易出現(xiàn)梗死后出血轉(zhuǎn)化、加重腦水腫及導(dǎo)致其他靶器官受損等不良后果，而導(dǎo)致病情的加重。

腦梗死急性期的血壓是否調(diào)控？如何調(diào)控？有研究發(fā)現(xiàn)降壓治療能給腦卒中患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益[13～14]。也有得出相反結(jié)論，認(rèn)為腦梗死急性期降壓治療對(duì)預(yù)后是不利的[15]?？驴颂m卒中小組對(duì)32項(xiàng)相關(guān)研究進(jìn)行了綜述認(rèn)為關(guān)于腦梗死急性期血壓調(diào)節(jié)對(duì)預(yù)后的影響尚沒(méi)有足夠可靠的證據(jù)[16]。雖然各項(xiàng)研究還沒(méi)有得出一致性結(jié)論，但各國(guó)急性卒中指南均不推薦常規(guī)降壓治療及降壓過(guò)快[17～18]。本研究結(jié)果提示，腦梗死急性期血壓的控制水平需對(duì)不同患者進(jìn)行更細(xì)致的區(qū)分。對(duì)于高血壓病患者急性期血壓增高，降壓更需謹(jǐn)慎，而急性期血壓偏低，擴(kuò)容升壓治療或許可以防治腦梗死的進(jìn)展，而對(duì)于非高血壓病患者急性期血壓過(guò)高可能會(huì)導(dǎo)致病情進(jìn)展，適當(dāng)?shù)慕祲夯蛟S能夠預(yù)防病情的加重。當(dāng)然這一推論還需大樣本、更細(xì)致的進(jìn)一步研究予以證實(shí)。

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(2014-10-22收稿2014-12-16收稿)

【摘要】目的觀察腦梗死急性期血壓變化特點(diǎn)，探討其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系。方法收集2013年7月～2014年4月本院收治的急性腦梗死患者129例。采用斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評(píng)估病情是否發(fā)生進(jìn)展，監(jiān)測(cè)患者發(fā)病后72 h內(nèi)的血壓，分析血壓變化特點(diǎn)及其與進(jìn)展性腦梗死的關(guān)系。結(jié)果腦梗死發(fā)病72 h內(nèi)血壓呈逐漸降低趨勢(shì)。進(jìn)展組患者高血壓病史患病率顯著高于非進(jìn)展組，且各時(shí)段平均血壓也顯著高于非進(jìn)展組。無(wú)高血壓病史的患者各時(shí)段平均血壓進(jìn)展組顯著高于非進(jìn)展組，而有高血壓病史的患者各時(shí)段平均血壓2組比較無(wú)顯著差異。結(jié)論腦梗死急性期血壓呈自發(fā)性下降。對(duì)于無(wú)高血壓病史的患者急性期血壓增高與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)，而對(duì)有高血壓病史的患者急性期血壓增高或許有保護(hù)作用。

【關(guān)鍵詞】腦梗死血壓高血壓進(jìn)展性腦梗死

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.009

Characteristics of blood pressure in acute phase of cerebral infarction and its relation with progressive ischemic strokeWangHui,MaXianjun.DepartmentofNeurology,LianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine,Lianyungang222004

【Abstract】ObjectiveTo observe the characteristics of blood pressure in acute phase of cerebral infarction and investigate its relationship with progressive ischemic stroke.MethodsThis study collected 129 cases of hospitalized patients with acute cerebral infarction in Lianyungang Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2013 to April 2014. The patients were investigated by Scandinavian Stroke Scale to evaluate whether the ischemic stroke is progressive. Their blood pressures within 72 hours after onset were recorded. The characteristics of the blood pressure and its relationship with progressive ischemic stroke were analyzed.ResultsThe blood pressures within 72 hours after onset declined spontaneously. The hypertension prevalence rate of progressive group was significantly higher than control group, and the average blood pressure was also significantly higher than control group. To the patients without hypertension, the average blood pressure of progressive group was significantly higher than control group. However，there was no significant difference between the average blood pressure of progressive group and control group with history of hypertension.ConclusionsThe blood pressure of cerebral infarction declined spontaneously in acute phase. To the patients without history of hypertension, increased blood pressure in acute phase is associated with progressive ischemic stroke. And to the patients with history of hypertension, increased blood pressure in acute phase may have protective effect.

【Key words】Ischemic strokeBlood pressureHypertensionProgressive ischemic stroke

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)04-0226-04