抗血小板聚集藥物及他汀在腦梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用情況及對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的影響

馮小芳　黃立宏　黃流清

200070　上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馮小芳　黃立宏(通信作者)]；解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃流清)

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·論著·

抗血小板聚集藥物及他汀在腦梗死二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用情況及對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的影響

馮小芳黃立宏黃流清

200070上海市閘北區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[馮小芳黃立宏(通信作者)]；解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)上海長征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃流清)

腦梗死二級(jí)預(yù)防的三大基石分別為抗血小板聚集藥物、他汀類降脂藥、降壓藥物，《2010中國缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南》指出，抗血小板聚集治療及他汀能顯著降低既往有腦卒中或TIA的患者再次發(fā)生嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[1]。本研究觀察了在血壓控制平穩(wěn)的腦梗死患者二級(jí)預(yù)防中抗血小板聚集藥物及他汀的應(yīng)用情況及對(duì)腦梗死復(fù)發(fā)的影響。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組

2012年10月～2013年10月在上海長征醫(yī)院和長征醫(yī)院閘北分院神經(jīng)內(nèi)科就診的180例初發(fā)腦梗死患者，根據(jù)患者在長期的二級(jí)預(yù)防過程中是否規(guī)律服用抗血小板聚集藥物及他汀分為規(guī)律用藥組(n=73)、單用抗血小板聚集藥物組(n=80)、單用他汀組(n=9)、均未服用組(n=18)，其中男102例，女78例，年齡為45～76歲，平均年齡(61.5±13.2)歲，具體納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦梗死診斷符合1995年全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的標(biāo)準(zhǔn)(發(fā)病時(shí)間超過4.5 h，不在溶栓治療范圍內(nèi))；(2)頭顱CT或MRI可以看到主病灶存在；(3)腦梗死24 h內(nèi)啟動(dòng)抗血小板聚集及他汀治療，并維持1月；(4)沒有嚴(yán)重的合并癥(惡性腫瘤、肝硬化、腎功能不全、心力衰竭等)；(5)血壓控制平穩(wěn)；(6)病案資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭顱CT或MRI發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血性病灶；(2)心源性腦栓塞患者；(3)凝血功能障礙或有出血傾向的疾病史；(4)血壓控制差。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1抗血小板聚集藥物及他汀的應(yīng)用情況判斷治療是否中斷的標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)未瓮Ｓ米铋L時(shí)間>1周，累計(jì)停用時(shí)間>1月。

1.2.2中斷抗血小板聚集藥物及他汀的原因。

1.2.3腦梗死復(fù)發(fā)評(píng)定調(diào)查腦梗死復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)的定義為(1)出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀；(2)初發(fā)癥狀、體征加重，且排除進(jìn)展性腦卒中；(3)上述情況均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1中斷抗血小板聚集治療的患者例數(shù)及原因

中斷抗血小板聚集治療共有27例(15%)，原因分別為不良反應(yīng)19例(70.4%)、擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用6例(22.2%)、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑2例(7.4%)。

2.2中斷他汀治療的患者例數(shù)及原因

中斷他汀治療的患者共有98 例(54.4 %)，原因分別為不良反應(yīng)13例(13.3%)、擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用27例(27.6%)、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑25例(25.5%)、檢測(cè)指標(biāo)正常而自行停用30例(30.6%)、經(jīng)濟(jì)原因3例(3.1%)。

2.3腦梗死復(fù)發(fā)情況

腦梗死后1年規(guī)律用藥組腦梗死復(fù)發(fā)8例(11.0%)、復(fù)發(fā)率最低，低于其他3組(P<0.05)；均未服用組復(fù)發(fā)6例(33.3%)、復(fù)發(fā)率最高，高于其他3組(P<0.05)；單用抗血小板聚集藥物組復(fù)發(fā)17例(21.3%)、單用他汀組復(fù)發(fā)2例(22.2%)，高于規(guī)律用藥組(P<0.05)，低于均未服用組(P<0.05)(表1)。

表1　4組患者復(fù)發(fā)情況

注：與規(guī)律用藥組比較，*P<0.05；與均未服用組比較，▲P<0.05

3討論

腦血管病的發(fā)病率、致死率、致殘率和復(fù)發(fā)率很高，其中87%為腦梗死[2]。復(fù)發(fā)是導(dǎo)致腦梗死病情惡化或病死率增加的重要原因，根據(jù)我國MONICA的調(diào)查資料顯示，我國腦卒中的復(fù)發(fā)率為30%[3]。因此，腦梗死的復(fù)發(fā)一直以來都是困擾臨床上的難題，如何有效減少及預(yù)防腦梗死再發(fā)成為各國臨床工作者重點(diǎn)研究的方向。

血小板和動(dòng)脈粥樣硬化的相互作用是腦血栓形成的病理學(xué)基礎(chǔ)[4]，抑制血小板的激活，減少粥樣斑塊的形成及穩(wěn)定粥樣斑塊是預(yù)防腦梗死再發(fā)的重要治療策略。蔣立新等調(diào)查了5585例病史在3個(gè)月～2年內(nèi)的缺血性腦卒中患者的二級(jí)預(yù)防情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高達(dá)80%的調(diào)查對(duì)象并未服用他汀類藥物，而抗血小板聚集藥物的使用率為75%左右[5]。本研究觀察了180例在長期的二級(jí)預(yù)防中血壓控制平穩(wěn)的腦梗死患者，其中長期規(guī)律服用抗血小板聚集藥物者占85%，本研究中的使用率較前有了進(jìn)一步提高。具體分析中斷抗血小板聚集治療的原因，發(fā)現(xiàn)中斷抗血小板聚集治療的主要原因?yàn)椴涣挤磻?yīng)70.4%、擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用22.2%、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑7.4%，不必要的停用主要為擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用，但是盡管如此，仍有7.4%的患者因?yàn)闆]有醫(yī)生的建議而未服藥。而長期規(guī)律服用他汀者僅占45.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到指南的要求，中斷他汀的原因則主要為擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用占27.6%、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑占25.5%、檢測(cè)指標(biāo)正常而自行停用占30.6%，不良反應(yīng)僅占13.3%，經(jīng)濟(jì)原因占3.1%，由此可見醫(yī)患雙方對(duì)于他汀在腦梗死二級(jí)預(yù)防中作用的認(rèn)識(shí)都還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，他汀類藥物在各類人群的臨床應(yīng)用已近20年，大量的證據(jù)表明長期使用他汀類藥物總體上是安全的。SPARCL研究的亞組分析表明，不同亞型、不同性別、不同年齡、不同基線膽固醇水平的缺血性腦卒中患者以及無論患者基線時(shí)是否存在頸動(dòng)脈狹窄、是否存在糖尿病均有不同程度的獲益[6-11],因此在臨床工作中應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患雙方對(duì)他汀的認(rèn)識(shí)，在腦梗死的二級(jí)預(yù)防過程中盡量減少他汀不必要的停用。

1998年美國心臟病協(xié)會(huì)(Americanheartassociation,AHA)已經(jīng)建議缺血性腦卒中的患者應(yīng)該規(guī)律服用抗血小板聚集藥物[12]。血小板在血栓形成中起著關(guān)鍵作用，抗血小板聚集藥物作用于花生四烯酸代謝，抑制血小板環(huán)氧化酶，使TXA2產(chǎn)生減少，同時(shí)抑制血管壁前列環(huán)素的產(chǎn)生，減少血小板的粘附和聚集，抑制血栓形成，從而達(dá)到預(yù)防腦卒中的作用。Connolly等在2006年發(fā)現(xiàn)抗血小板聚集治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴(yán)重血管事件的發(fā)生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡[13]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性是腦卒中發(fā)生和再發(fā)的關(guān)健因素，他汀可以降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，減少脂質(zhì)在斑塊內(nèi)沉積，使脂質(zhì)核心變?。贿€能降低血管平滑肌表面的血管緊張素II受體基因表達(dá)和密度，保護(hù)內(nèi)皮功能，具有抗炎、抗氧化等多重作用[14-15]，使纖維帽變得更穩(wěn)定堅(jiān)固，最終預(yù)防腦卒中的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)規(guī)律用藥組1年腦梗死復(fù)發(fā)率11%，明顯低于單用抗血小板聚集藥物組、單用他汀組及均未服用組，而其中均未服用組1年復(fù)發(fā)率最高，達(dá)到33.3%，所以在腦梗死的二級(jí)預(yù)防過程中盡量減少抗血小板聚集藥物及他汀的不必要停用，以減少腦梗死的復(fù)發(fā)。

綜上所述，在腦梗死二級(jí)預(yù)防中抗血小板聚集藥物的使用較為普遍，但是他汀的使用明顯不足，抗血小板聚集聯(lián)合他汀治療腦梗死復(fù)發(fā)率明顯降低，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生、患者的培訓(xùn)和健康宣教，使腦梗死二級(jí)預(yù)防的臨床治療更加科學(xué)規(guī)范，進(jìn)一步減少腦梗死復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

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15何坪，殷躍輝，繞學(xué)婭，等.阿托伐他汀對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性血管舒張功能的影響.中國老年學(xué)雜志，2009，29(15):1889-1891.

(2014-12-09收稿)

【摘要】目的了解腦梗死患者二級(jí)預(yù)防中抗血小板聚集藥物及他汀的應(yīng)用情況、中斷治療的原因及腦梗死復(fù)發(fā)情況。方法觀察 2012年10月～2013年10月在上海長征醫(yī)院及長征醫(yī)院閘北分院神經(jīng)內(nèi)科就診的180例初發(fā)腦梗死患者從腦梗死后1月到腦梗死后1年抗血小板藥物及他汀的應(yīng)用情況，并根據(jù)患者在長期的二級(jí)預(yù)防過程中是否規(guī)律服用抗血小板藥物及他汀分為規(guī)律用藥組(n=73)、單用抗血小板聚集藥物組(n=80)、單用他汀組(n=9)、均未服用組(n=18)，調(diào)查患者中斷抗血小板藥物及他汀的原因并比較4組患者腦梗死后1年的復(fù)發(fā)情況。結(jié)果180例腦梗死患者中斷抗血小板聚集治療共有27例(15%)，原因分別為不良反應(yīng)19例(70.4%)、擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用6例(22.2%)、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑2例(7.4%)；中斷他汀治療共有 98 例(54.4 %)，原因分別為不良反應(yīng)13例(13.3%)、擔(dān)心不良反應(yīng)而不愿服用27例(27.6%)、醫(yī)師未建議及門診醫(yī)師未開醫(yī)囑25例(25.5%)、檢測(cè)指標(biāo)正常而自行停用30例(30.6%)、經(jīng)濟(jì)原因3例(3.1%)；腦梗死后1年腦梗死復(fù)發(fā)情況分別為規(guī)律用藥組復(fù)發(fā)8例(11.0%)、單用抗血小板聚集藥物組復(fù)發(fā)17例(21.3%)、單用他汀組復(fù)發(fā)2例(22.2%)、均未服用組復(fù)發(fā)6例(33.3%)。結(jié)論腦梗死二級(jí)預(yù)防中抗血小板聚集藥物應(yīng)用較為普遍，他汀應(yīng)用嚴(yán)重不足，抗血小板聚集聯(lián)合他汀治療腦梗死后復(fù)發(fā)率明顯降低。

【關(guān)鍵詞】腦梗死他汀抗血小板聚集復(fù)發(fā)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.04.001

The clinical application of antiplatelet therapy and stains for secondary prevention and its influence on recurrence in patients with cerebral infarctionFengXiaofang,HuangLihong,HuangLiuqing.DepartmentofNeurology，ZhabeiCentralHospital，Shanghai200070

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical application of antiplatelet therapy and stains for secondary prevention，the reasons of interrupt therapy and its influence on recurrence in patients with cerebral infarction.MethodsObserve the clinical application of antiplatelet therapy and stains from 1 months after infarction to 1 year after infarction in180 cases of patients with cerebral infarction in Changzheng Hospital and ZhaBei Central Hospital from October 2012 to 2013 October；The cases were divided into 4 groups according to whether or not taking antiplatelet drugs and stains： compliance group(n=73)，the group of only use antiplatelet drugs(n=80), the group of only use stains(n=9),not use antiplatelet drugs and stains (n=18). The reasons of interrupt antiplatelet drugs and stains and the recurrence rate of four groups were investigated.ResultsAll of 180 cases of patients with cerebral infarction, 27 cases interrupted antiplatelet therapy(15%),the reasons for adverse response 70.4%,in fear of adverse response 22.2%,not of receive the advice of doctor 7.4% respectively;98 cases interrupted stains (54.4 %), the reasons for adverse response 13.3%,in fear of adverse response 27.6%,not of receive the advice of doctor 25.5%,interrupt when lipids were normal 30.6%,economic reasons 3.1% respectively.One year after infarction, 8 cases were relapsed in compliance group, 17 cases were relapsed in only use antiplatelet drugs group, 2 cases were relapsed in only use stains group, 6 cases were relapsed in not use antiplatelet drugs and stains group.ConclusionsThe uses of antiplatelet therapy were more significantly and stains were insufficient for secondary prevention in patients with cerebral infarction，the recurrence rate decreased significantly in the compliance group。

【Key words】Cerebral infarctionStainsAntiplatelet therapyRecurrence

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)04-0195-03

基金項(xiàng)目：上海市閘北區(qū)衛(wèi)生局(2013MS02)