安徽省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的SWOT模型分析

李勝男，周德水

安徽財經(jīng)大學(xué)財政與公共管理學(xué)院，安徽蚌埠，233000

?

安徽省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的SWOT模型分析

李勝男，周德水

安徽財經(jīng)大學(xué)財政與公共管理學(xué)院，安徽蚌埠，233000

根據(jù)安徽省統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，運用SWOT模型分析了新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展過程中面臨的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)。研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合既有農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以及參合率持續(xù)增長的優(yōu)勢，又存在著基金透支風(fēng)險、住院和門診補償比例偏低、農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平較低的劣勢；既擁有經(jīng)濟實力不斷提高、政府支持力度加大、大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)進一步提高、實行復(fù)合支付方式等大好機遇，又面臨流動人口的不斷增加、村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理不健全以及騙保的挑戰(zhàn)?；诖?，提出了建立健全基金風(fēng)險控制機制，提高村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理水平，打擊套保騙保，建立新農(nóng)合及時結(jié)算信息系統(tǒng)，以促進新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展等建議。

新農(nóng)合；SWOT模型；大病保險；門診統(tǒng)籌

1 問題的提出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱新農(nóng)合)是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟組織。安徽省從2003年開始進行新農(nóng)合建設(shè)試點工作，到2013年末，安徽省的參保人數(shù)為5 149.60萬人，參合率達到100.6%，有效緩解了農(nóng)民無錢治病、因病致貧問題。因此，研究現(xiàn)階段安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對提升安徽省農(nóng)村居民健康水平和促進城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)均等化具有重要的意義。

近年來，隨著新農(nóng)合參合人數(shù)的不斷增加，國內(nèi)學(xué)者關(guān)于新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展問題的研究也越來越豐富。李亞青、杜毅和王孔敬及孫淑云和柴志凱[1-3]認(rèn)為，社會醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展需要發(fā)揮政府的主導(dǎo)性作用，政府的財政支持是社會醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的制度保證。蘇春江和秦立建、孫群、顧昕和方黎明[4-6]指出，新農(nóng)合的核心是籌資問題，穩(wěn)定有效的籌資機制是促進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，新農(nóng)合發(fā)展過程中，較低的籌資水平和籌資機制的不合理阻礙了新農(nóng)合的進一步發(fā)展。王洪春和張占平、李瑞峰等以及楊昕和胡蘇云都認(rèn)為[7-9]，政策制定的公平性、醫(yī)療費用的補償比例和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要因素。

在新農(nóng)合研究中，以往文獻較多地關(guān)注個別或幾個因素對新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的影響，而缺乏對新農(nóng)合的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)進行綜合性的分析。本文運用SWOT分析法，綜合研究新農(nóng)合的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，再根據(jù)新農(nóng)合發(fā)展的優(yōu)勢、劣勢、機遇和挑戰(zhàn)，提出促進新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的對策建議。優(yōu)勢(strength)—劣勢(weakness)—機會(opportunity)—威脅(threat)模型(SWOT模型)是企業(yè)進行項目開發(fā)，進行重大投資決策的系統(tǒng)分析方法。SWOT模型最初是由安德魯斯在他的《企業(yè)戰(zhàn)略概念》一書中提出來的，而后由國內(nèi)外許多學(xué)者加以完善。在復(fù)雜的戰(zhàn)略環(huán)境下，運用SWOT分析法可以更好地作出戰(zhàn)略決策?，F(xiàn)階段，SWOT分析法已被廣泛應(yīng)用于企業(yè)戰(zhàn)略的各領(lǐng)域，但是還沒有應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。分析新農(nóng)合自身的優(yōu)劣勢、所處的外部環(huán)境，對于研究新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義和指導(dǎo)意義。本文旨在把SWOT分析法用于醫(yī)療領(lǐng)域，并對該模型做出新的解釋，分析新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展面臨的機遇和挑戰(zhàn)，進而提出對策建議，以促進安徽省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度SWOT分析

基于SWOT模型的安徽省新農(nóng)合制度的分析，就是對安徽省新農(nóng)合的優(yōu)勢、劣勢、機會、威脅因素進行綜合分析，把安徽省新農(nóng)合內(nèi)部的資源與發(fā)展優(yōu)勢、外部威脅和生存機遇有機結(jié)合起來，熟知安徽省新農(nóng)合在發(fā)展過程中面臨的問題和困難，了解其機會和挑戰(zhàn)，從而構(gòu)建安徽省新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的SWOT矩陣。以此矩陣可以清晰地看出安徽省新農(nóng)合發(fā)展哪些是對發(fā)展有利的、值得發(fā)揚的因素,哪些是對發(fā)展不利的、應(yīng)該避免的東西。從而依靠S—0、S一T、W—0和W—T策略，在戰(zhàn)略層面加以調(diào)整，重組資源或改變措施，以促進安徽省新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，達到預(yù)期的目標(biāo)。

2.1 優(yōu)勢(S)

2.1.1 大病保險補償標(biāo)準(zhǔn)進一步提高、覆蓋范圍進一步擴大

大病補償是指參合農(nóng)民如果患上重大疾病，在經(jīng)過新農(nóng)合報銷之后，自付費用還是超過大病保險起付線，可以享受二次報銷待遇，目前可報銷比率高達85%。新農(nóng)合大病保險資金來源于新農(nóng)合基金，按照每年每人15元從中提取，而參合農(nóng)民自己不需要再出錢，充分考慮了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力。大病保險在進行報銷補償時總共分為5段，費用從0～15萬元以上，為了緩解新農(nóng)合基金壓力，省外進行報銷時要低于在省內(nèi)報銷5%。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，省內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)對大病醫(yī)療補償?shù)馁M用在原來的補償比例中提高了5%，這進一步減輕了農(nóng)民的負(fù)擔(dān)，也是解決農(nóng)民“因病致貧”現(xiàn)象的有效途徑。

2013年6月，新農(nóng)合大病試點工作首先在11個縣中進行的。2014年，又增加至66個試點地區(qū)，2015年又增加了肥東縣、無為縣、懷遠縣等19個試點地區(qū)，占新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)的100%。大病保險全覆蓋的實現(xiàn)，意味著只要在參合農(nóng)民滿足大病保險報銷條件時都能夠有機會進行二次報銷，這大大提高了農(nóng)民參合的積極性，穩(wěn)定了新農(nóng)合的參合率，也為參合農(nóng)民實現(xiàn)了最大的優(yōu)惠。

2.1.2 實行多種付費方式結(jié)合的復(fù)合支付方式

2011年7月，安徽省全面啟動新農(nóng)合按病種付費試點，但是按病種付費在短期內(nèi)很難覆蓋大量病種，甚至不可能覆蓋全部病種。2012年，安徽省推進多元復(fù)合支付方式改革，努力實現(xiàn)支付方式改革全覆蓋。復(fù)合支付方式是指以按病種付費為基礎(chǔ)，推進住院總額預(yù)算管理，嘗試住院按床日付費等比較科學(xué)的付費方式。2015年，在進一步推進新農(nóng)合支付方式改革中，以提高按病種付費執(zhí)行率為目標(biāo)，在按病種付費方式改革的地區(qū)，將病種范圍擴大到30～50種，使農(nóng)民在更大的范圍內(nèi)得到保障。推進新農(nóng)合支付方式改革，能有效地發(fā)揮其補償和控費的雙重作用，對于“?；?、強基層”，提升縣級醫(yī)院服務(wù)能力，緩解農(nóng)村群眾看病難、看病貴有重要意義。

2.1.3 農(nóng)民的參合率持續(xù)增長

安徽省從2003年開始進行“新農(nóng)合”試點工作，此后逐步增加新農(nóng)合試點縣域，到2008年實現(xiàn)了新農(nóng)合全覆蓋，參保人數(shù)為4 523.9萬人，參合率達90.2%。隨著政府積極引導(dǎo)以及參合農(nóng)民得到真正的實惠，參合人數(shù)也不斷的增加，到2012年，新農(nóng)合的參保人數(shù)達到5 043.8萬人，參合率高達99.5%，已經(jīng)基本實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)所有農(nóng)民都參保。2013年參保人數(shù)還在不斷地增加，參合率達到100.6%(表1)。這說明安徽省已經(jīng)把流動到安徽省的流動人口也納入到新農(nóng)合的保障范圍，充分考慮了流動人口可能面臨著更多的身體不健康風(fēng)險，為流動人口提供了有效保障。農(nóng)民積極參加新農(nóng)合，是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的前提，參合率的持續(xù)增長，為新農(nóng)合的健康發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，是一種“強”持續(xù)。

表1 安徽省近幾年的參合情況

2.2 劣勢(W)

2.2.1 新農(nóng)合基金存在透支風(fēng)險

新農(nóng)合基金本著收支相抵、略有結(jié)余的原則，但是目前大部分地區(qū)還沒有建立持續(xù)穩(wěn)定的籌資機制，新農(nóng)合籌資水平整體上偏低，并且隨著2014年度參合農(nóng)民醫(yī)療需求繼續(xù)釋放，醫(yī)藥費用繼續(xù)上漲，縣域外就診患者比例居高不下，安徽省新農(nóng)合基金使用過快，部分統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)透支風(fēng)險。2013年底，新農(nóng)合基金總額由2010年的806 507.7萬元增加到2 326 102.6萬元，當(dāng)年籌集基金數(shù)額由2010年的721 087.9萬元增加到1 895 768.1萬元，增長率為162.90%，基金支出總額由2010年的632 122.3萬元增加至1 775 727.8萬元，增長率為180.92%(表2)?？傮w上，新農(nóng)合基金的當(dāng)年籌集基金增長率低于當(dāng)年基金支出的增長率，支出增長率大于籌集增長率，新農(nóng)合面臨著基金透支的風(fēng)險。

2.2.2 新農(nóng)合住院和門診補償比例偏低

農(nóng)村三級衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是根據(jù)我國的基本國情專門服務(wù)于廣大農(nóng)村人口而建立的醫(yī)療服務(wù)平臺，主要由縣(市)級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及村衛(wèi)生室所構(gòu)成。安徽省定點醫(yī)療機構(gòu)可分為五類：鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級醫(yī)院、縣級一二級醫(yī)院、城市一二級醫(yī)院、城市三級醫(yī)院、被處罰的醫(yī)院，其住院費在起付線以上可報銷的比例依次為：90%、85%、80%、75%、55%。五保戶住院補償不設(shè)起付線。普通門診補償最高可達50%。安徽省的醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源大多集中在市縣區(qū)域內(nèi)，農(nóng)民患有疑難雜癥時，就趨向于向縣級、市級甚至于跨省就醫(yī)，可新農(nóng)合的補償比例會隨著層級的增加而降低，醫(yī)療費用的增加、補償比例的降低就不能滿足農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，也不能從根本上解決農(nóng)民看病就醫(yī)的難題，因此，很難保證新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

表2 近幾年安徽省新農(nóng)合基金收支狀況

2.2.3 農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)水平較低

由于衛(wèi)生資源配置極不平衡，大型的醫(yī)療設(shè)備、優(yōu)秀的人才、先進的技術(shù)大都集中在縣級以上的醫(yī)療機構(gòu)中。農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)既沒有先進的醫(yī)療技術(shù)，也沒有優(yōu)秀的衛(wèi)生人員，據(jù)統(tǒng)計，2013年安徽省農(nóng)村居民每千人醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)為2.52張、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員為2.63人、每千人職業(yè)助理醫(yī)師為1.10人、每千人注冊護士為0.91人，農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)水平極度不能滿足農(nóng)民的需求。

2.3 機會(O)

2.3.1 經(jīng)濟實力不斷提高

近年來，安徽省的經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高，截至2014年年底，全省生產(chǎn)總值(GDP)達20 848.8億元，比上年增加9.2%。2003年，第一產(chǎn)業(yè)占生產(chǎn)總值的19.10%，2014年，第一產(chǎn)業(yè)占生產(chǎn)總值的11.47%，第一產(chǎn)業(yè)在生產(chǎn)總值的比重越來越小。2014年，安徽省人均GDP為34 427元，比上年增加2 462元。隨著安徽省經(jīng)濟的發(fā)展，由農(nóng)業(yè)支持工業(yè)的模式也轉(zhuǎn)變成了工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市回饋農(nóng)村的局面，人們也從過去只注重溫飽生存問題，轉(zhuǎn)變?yōu)楦雨P(guān)注健康保障。在此背景下，安徽省新農(nóng)合制度的建設(shè)和發(fā)展有了更加堅實可靠的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

2.3.2 政府的大力支持

隨著經(jīng)濟實力的增長，政府對民生建設(shè)越加關(guān)注，社會和諧發(fā)展被提上日程，在構(gòu)建和諧社會中，“三農(nóng)”問題成為重中之重。對此，安徽省開始進行新農(nóng)合的試點工作，制定和推出了一系列支持新農(nóng)合建設(shè)的政策性文件。十八大報告中明確指出，保障和改善民生是加強社會建設(shè)的基礎(chǔ)，要多為百姓謀利，多解決百姓的憂愁，解決好人民最關(guān)心的利益問題，在病有所醫(yī)的問題上持續(xù)取得新進展，努力讓人民過上更好生活。在新農(nóng)合的建設(shè)中，政府成為制度建設(shè)的主要參與者，特別是在財政方面，政府的財政補助更是承擔(dān)了關(guān)鍵責(zé)任[10]。

2.3.3 良好的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系的不斷完善是新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展的必要保障。據(jù)安徽省統(tǒng)計局統(tǒng)計，截至2013年，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員數(shù)從2000年的188 278人增加至353 835人，衛(wèi)生技術(shù)人員也從153 808人增加到253 549人，床位也從2005年的82 224張增加至171 508張?？傮w來說，安徽省衛(wèi)生資源總量在不斷增加，醫(yī)療衛(wèi)生人員逐漸專業(yè)化，人員素質(zhì)不斷優(yōu)化，基層醫(yī)療機構(gòu)體系逐步完善，城鄉(xiāng)居民的公共服務(wù)均等化水平有了顯著提高，基本藥物制度基本建成，這些都為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展提供了良好機遇。

2.4 威脅(T)

2.4.1 流動人口的不斷增加

城鎮(zhèn)化是我國現(xiàn)代化建設(shè)的重要目標(biāo)之一，近年來，安徽省各地也把城鎮(zhèn)化發(fā)展作為重要戰(zhàn)略目標(biāo)之一。隨著城鎮(zhèn)化的不斷推進，失地農(nóng)民越來越多，如何合理安置失地農(nóng)民也成為關(guān)注的重點。失地農(nóng)民失去了賴以生存的土地，開始不斷地涌進城市，尋求生存的門路。進城務(wù)工的農(nóng)民一般參加的是新農(nóng)合，安徽省新農(nóng)合堅持屬地性原則，省內(nèi)異地報銷還沒有完全實現(xiàn)，跨省報銷還只是處于試點階段，導(dǎo)致了這些農(nóng)民就醫(yī)和報銷存在諸多不便。由于進城務(wù)工的農(nóng)民的工傷保險還不健全，也給新農(nóng)合的發(fā)展提出了極大的挑戰(zhàn)。

2.4.2 村衛(wèi)生室的門診統(tǒng)籌管理不健全

目前，村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的重要組成部分，將村衛(wèi)生室納入門診統(tǒng)籌范圍是新農(nóng)合對參保農(nóng)民更多的保障措施之一，也是提高和鞏固參合率的重要手段之一。安徽省村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)水平有了較大提高，目前，安徽省農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)為15 310個，村辦衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)為7 823個，鄉(xiāng)村醫(yī)生有48 365人，鄉(xiāng)村衛(wèi)生員有3 275人。村衛(wèi)生室是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，承擔(dān)了近70%的門診任務(wù)，由于村衛(wèi)生室的門診統(tǒng)籌管理不健全，為了能更快地體現(xiàn)病情的康復(fù)，醫(yī)生濫用抗生素、激素和濫輸液時有發(fā)生，這給居民健康造成了極大的、長期的、隱患性危害；有些村衛(wèi)生室人員私自進藥賣藥，變相套取國家醫(yī)改補助資金，使新農(nóng)合基金處于風(fēng)險之中；制度的不健全和相關(guān)人員監(jiān)管的不到位，造成門診補償方案不規(guī)范和報銷程序不合理。

2.4.3 騙保現(xiàn)象時有發(fā)生

新農(nóng)合的有效補償為生病就診者減輕了很大的負(fù)擔(dān)，但是安徽省新農(nóng)合信息未實現(xiàn)共享，導(dǎo)致外地醫(yī)療機構(gòu)的票據(jù)真?zhèn)坞y辨，再加上審核人員的審核能力的欠缺，跨省即時結(jié)算渠道的不暢通以及人們法律意識的不健全，報銷補償手續(xù)的愈加簡化，流動人口的居高不下，部分參合人員通過偽造假票據(jù)(假病歷)套取新農(nóng)合補償款，甚至有些已經(jīng)形成詐騙團體形成利益鏈條，導(dǎo)致了不法分子騙取新農(nóng)合基金現(xiàn)象時有發(fā)生。對此政府一定要嚴(yán)懲，加大政府監(jiān)督與監(jiān)管力度。

2.5 SWOT矩陣的構(gòu)建

安徽省新農(nóng)合既有大病補償標(biāo)準(zhǔn)進一步提高等優(yōu)勢，也有基金存在透支風(fēng)險等劣勢；既有經(jīng)濟發(fā)展水平不斷提高等機遇，又有流動人口不斷增加等挑戰(zhàn)。將各影響因素綜合分析，建立SWOT矩陣，如表3所示。

表3 SWOT矩陣

將安徽省新農(nóng)合制度的四個方面因素進行綜合分析，充分利用新農(nóng)合自身的優(yōu)勢，克服自己的弱點，把握外部有利環(huán)境，回避不利因素，構(gòu)建出合理科學(xué)的政策建議，從而促進安徽省新農(nóng)合的持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展。

3 完善新農(nóng)合的對策

3.1 建立健全新農(nóng)合基金風(fēng)險控制機制(S-O戰(zhàn)略)

3.1.1 引導(dǎo)患者縣域內(nèi)就醫(yī)

建立“縣域聯(lián)體醫(yī)院”，是將一個區(qū)域的醫(yī)療資源整合在一起，主要是由一兩家公立醫(yī)院聯(lián)合二級醫(yī)院以及基層醫(yī)療機構(gòu)組成，在這個聯(lián)合域內(nèi)，部分專家坐診于基層醫(yī)療機構(gòu)，對醫(yī)療設(shè)備進行統(tǒng)一管理使用，引導(dǎo)居民就近就醫(yī)。對于患者就診實行分級，一般常見病應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生室治療；輕度疑難病種應(yīng)該由縣級以上的專家指揮治療；疑難雜癥應(yīng)該就診于縣級醫(yī)院。對于由村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)來的病人，縣級醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先安排入院。通過合理分流患者就醫(yī)，有利于新農(nóng)合基金不會由于過分集中就醫(yī)而產(chǎn)生透支風(fēng)險。

3.1.2 控制三費過快增長

應(yīng)該嚴(yán)格按照《通知》，將三費增長控制在一定比率內(nèi)，還可以將三費增長的幅度作為衡量醫(yī)療機構(gòu)考核的指標(biāo)之一，使醫(yī)療機構(gòu)能夠認(rèn)清自己的職責(zé)。對于沒有按照《通知》將“三費”控制在一定比率之內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)該給予懲戒。對于進行“三費”控制的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴(yán)格按照目錄內(nèi)的藥物使用，減少特效、進口藥物的使用，減少不必要、不合理的檢查，降低醫(yī)藥費用，從而使不合理的開支最小化，降低新農(nóng)合基金透支風(fēng)險。

3.2 健全村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理(W-O戰(zhàn)略)

3.2.1 控制新農(nóng)合基金對村衛(wèi)生室門診藥品報銷的預(yù)算額度

建立新農(nóng)合信息系統(tǒng)與村衛(wèi)生室藥品進出管理信息系統(tǒng)相銜接的信息平臺，使藥品的使用完全處于監(jiān)控之中，杜絕不合理使用藥物現(xiàn)象的發(fā)生。各地區(qū)在核定村衛(wèi)生室門診總額預(yù)算時，應(yīng)嚴(yán)格按照安徽省衛(wèi)計委就規(guī)范村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌管理的通知進行計算，如若不是按照此通知進行預(yù)算，則不應(yīng)由新農(nóng)合基金給予補償，則應(yīng)由村衛(wèi)生室自己承擔(dān)。

3.2.2 嚴(yán)控“三素一湯”的不合理使用

雖然“三素一湯*“三素一湯”是網(wǎng)絡(luò)新詞，三素指的是抗生素、激素和維生素，一湯指的是葡萄糖注射液?；颊呖床【歪t(yī)時，“三素一湯”已普遍使用，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級醫(yī)療機構(gòu)，“三素一湯”已經(jīng)泛濫，在治療疾病的同時，也帶來了副作用?！钡氖褂眉涌炝瞬∪酥斡乃俣?，但是對病人身體存在潛在的很大威脅。村衛(wèi)生室應(yīng)該根據(jù)患者的病情特征，采取相應(yīng)的治療方式，應(yīng)該盡可能地減少“三素一湯的”使用。首先，應(yīng)該將村衛(wèi)生室的“三素一湯”的使用率作為衡量村衛(wèi)生室績效考核的重要指標(biāo)，也作為村衛(wèi)生員的績效考核之一，使每位村衛(wèi)生員都能夠意識到“三素一湯”使用率的高低直接關(guān)乎個人的獎懲。其次，預(yù)算“三素一湯”的使用額，使其限定于此額度內(nèi)，對于超出的部分，沒有被列入新農(nóng)合補償范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)由村衛(wèi)生室自己支付。

3.2.3 進一步規(guī)范門診統(tǒng)籌補償方案和報銷程序

在進行門診統(tǒng)籌方案制定時，應(yīng)該對每戶每年的補償額或者每年的就診次數(shù)限制在一定的額度內(nèi)，設(shè)立門診起付線，提高報銷比例。設(shè)立門診起付線，降低了由于無門檻而導(dǎo)致的濫就醫(yī)、濫買藥現(xiàn)象，提高報銷比例則不會由于設(shè)立了起付線而導(dǎo)致農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟壓力的增大。必須嚴(yán)格實行持卡就醫(yī)、刷卡報銷，患者的門診補償信息必須及時錄入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，生成門診費用清單后才能獲得補償，杜絕假報或虛報現(xiàn)象的發(fā)生。各地應(yīng)加快推廣使用“二代身份證”就診和報銷，進一步簡化就診報銷程序，防止因程序繁瑣而導(dǎo)致的不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)厲打擊套保騙保現(xiàn)象(S-T戰(zhàn)略)

3.3.1 提高審核人員的審核能力

各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)該加強對審核人員的能力培養(yǎng)，通過培訓(xùn)讓審核人員了解每個票據(jù)自身的特征，票據(jù)與票據(jù)之間的邏輯所在。審核人員也應(yīng)該通過自身學(xué)習(xí)，辨別真?zhèn)纹睋?jù)，把好審核環(huán)節(jié)的第一關(guān)，遏制騙保。

3.3.2 采取多種方式和途徑進行票據(jù)核實

在進行票據(jù)審查時，可以通過互聯(lián)網(wǎng)、電話、實地核實等多種途徑，最大限度地降低騙保套保現(xiàn)象的發(fā)生。對于涉及到大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)有權(quán)進行票據(jù)的審核，對于持有虛假票據(jù)的人員應(yīng)該擁有處置權(quán)。

3.3.3 加強法制宣傳力度

通過新聞媒體、手機、互聯(lián)網(wǎng)向人民群眾宣傳新農(nóng)合的作用，新農(nóng)合基金是廣大農(nóng)民群眾的救命錢，不能因自己的私欲而使廣大農(nóng)民群眾處于不利地位，明確告知人們持假發(fā)票套取新農(nóng)合基金的行為涉嫌構(gòu)成詐騙罪，將依法治罪。同時，各地可以通過向百姓展示套取新農(nóng)?；鸬陌咐?，以作警示。

3.4 建立新農(nóng)合異地報銷即時結(jié)算信息系統(tǒng)(W-T戰(zhàn)略)

3.4.1 建立省內(nèi)即時結(jié)算信息系統(tǒng)

由于醫(yī)保屬于市級統(tǒng)籌，安徽省各地市應(yīng)根據(jù)本地的經(jīng)濟情況，報銷的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。參保人員異地就診實現(xiàn)即時報銷結(jié)算，報銷的標(biāo)準(zhǔn)按照參保地的標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。截至2014底，各區(qū)域之間的農(nóng)村醫(yī)療保險信息系統(tǒng)還未建立，還沒有實現(xiàn)統(tǒng)一的聯(lián)網(wǎng)，因此，應(yīng)該將農(nóng)村醫(yī)療保險納入即時結(jié)算信息系統(tǒng)中，實現(xiàn)全省醫(yī)療保險互通互聯(lián)，為百姓提供便利。

3.4.2 建立跨省即時結(jié)算信息系統(tǒng)

首先，擴大跨省即時報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)的增多，會使病人合理分流到各個醫(yī)院，可以較好地解決因就醫(yī)集中而帶來的醫(yī)療資源短缺的問題。其次，強化省級新農(nóng)合信息平臺，提高服務(wù)效率。安徽省作為跨省異地就醫(yī)即時報銷的試點省，應(yīng)該加快建立省級跨省就醫(yī)費用的數(shù)據(jù)庫，保證與國家新農(nóng)合信息平臺實現(xiàn)銜接。最后，發(fā)揮定點醫(yī)療機構(gòu)的能動性，即時發(fā)送信息。定點醫(yī)療機構(gòu)整理所需要的信息資料，保證所需要的信息能及時準(zhǔn)確的發(fā)送。

[1]李亞青.社會醫(yī)療保險財政補貼增長及可持續(xù)性研究：以醫(yī)保制度整合為背景[J].公共管理學(xué)報，2015(1):70-82

[2]杜毅，王孔敬.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施中政府責(zé)任缺失及治理[J].蘭州商學(xué)院學(xué)報，2011(4):95-99

[3]孫淑云,柴志凱.論政府在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2004(6)：17-19

[4]蘇春江，秦立建.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資研究[J].全國商情:經(jīng)濟理論研究，2014(6)：82-85

[5]孫群.新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障能力提升的對策[J].經(jīng)濟體制改革，2012(1):88-91

[6]顧昕,方黎明.公共財政體系與農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資水平研究：促進公共服務(wù)橫向均等化的制度思考[J].財經(jīng)研究,2006(11):37-45

[7]王洪春,張占平.新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)發(fā)展PSR模型分析[J].河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)學(xué)報，2014(5):82-86

[8]李瑞鋒，胡凌娟，高莉敏.農(nóng)民參合視角下新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展研究：基于中西部地區(qū)7省10縣的農(nóng)戶調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012(7):45-50

[9]楊昕，胡蘇云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)性要素的定量分析[J].人口研究，2008(2):62-68

[10]畢紅霞，薛興利.新型農(nóng)村合作醫(yī)療財政補助問題研究：政策評價、補助需求與政策優(yōu)化[J].農(nóng)村經(jīng)濟問題，2011(1):66-72

(責(zé)任編輯：周博)

2015-07-25

李勝男(1992-)，女，安徽亳州人，在讀研究生，主要研究方向：行政管理。

R197.1

：A

：1673-2006(2015)12-0009-05

10.3969/j.issn.1673-2006.2015.12.003