福建省消除瘧疾地區(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系的構(gòu)建

王曉歡，張山鷹

福建省消除瘧疾地區(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系的構(gòu)建

王曉歡1,2，張山鷹1,2

目的 在福建省連續(xù)十年沒有當(dāng)?shù)馗腥警懠驳谋尘跋拢⑾懠驳貐^(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系并確定各指標(biāo)權(quán)重。方法 遵循專家德爾菲法和層次分析法，選擇恰當(dāng)符合我省瘧疾防控實際的指標(biāo)建立評價指標(biāo)體系，并確定各指標(biāo)的權(quán)重。結(jié)果 專家咨詢的積極系數(shù)為100%，權(quán)威系數(shù)為0.842，Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)為0.493，χ2=29.5740，P<0.001。構(gòu)建福建省消除瘧疾地區(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)評估體系，包括5個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)，指標(biāo)體系的內(nèi)在信度Cronbach’s alpha系數(shù)為0.7725>0.7，基本符合要求。結(jié)構(gòu)效度分析，KMO值為0.527，Bartlett’s檢驗的χ2=80.807，P=0.013<0.05，適合作因子分析。評價指標(biāo)的公因子方差均大于0.74，5個主成分的累積貢獻率為85.743%。根據(jù)專家綜合評分應(yīng)用層次分析法確定各級指標(biāo)權(quán)重，其中一級指標(biāo)包括傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素和社會因素，權(quán)重分別為0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9，0.063 6； λmax=5.237 2，CI=0.059 3，CR=0.052 9。各評價指標(biāo)的組合權(quán)重中，媒介按蚊種類的權(quán)重最高，為0.340 2，各縣輸入型病例數(shù)權(quán)重第2，為0.230 8，符合我省目前瘧疾消除的防控現(xiàn)狀。結(jié)論 選擇恰當(dāng)符合福建省實際的指標(biāo)建立了消除瘧疾地區(qū)重新流行指標(biāo)體系，為今后科學(xué)、客觀、全面的對瘧疾重新流行的風(fēng)險評價提供基礎(chǔ)。

瘧疾；消除；Delphi法；層次分析法；指標(biāo)體系；福建省

瘧疾是由瘧原蟲所致的嚴(yán)重危害人類健康、影響社會經(jīng)濟發(fā)展的蟲媒寄生蟲病。建國以來，我國經(jīng)過60余年的防治，瘧疾發(fā)病率已大幅度下降；瘧疾流行區(qū)范圍縮??；惡性瘧得到有效防治；除云南省外，其他省份已無當(dāng)?shù)馗腥镜膼盒辕?；全?5%以上的縣(市、區(qū))瘧疾發(fā)病率已降至萬分之一以下[1-2]。我們福建省達到基本消除瘧疾，自1992年以后瘧疾發(fā)病率穩(wěn)定在萬分之一以下，2005年以來未出現(xiàn)本地感染的瘧疾病例，力爭2015年達到全省消除瘧疾的目標(biāo)。

雖然我省的瘧疾已基本消除，但由于瘧疾流行因素復(fù)雜，具有傳播快、易反復(fù)的特點，在一些地區(qū)偶爾出現(xiàn)局部暴發(fā)點[3]，輸入型瘧疾在一些縣市仍可見[4]。防控瘧疾，鞏固瘧疾消除成果，仍是目前我省主要的公共衛(wèi)生問題。因此，構(gòu)建一套評價我省消除瘧疾地區(qū)重新流行風(fēng)險的指標(biāo)體系很有必要，能根據(jù)各縣市的實際情況，綜合考察多個瘧疾重新流行的有關(guān)因素，依據(jù)指標(biāo)體系對重新流行風(fēng)險進行評估。本研究在福建省基本消除瘧疾的背景下，遵循專家德爾菲法和層次分析法，選擇恰當(dāng)符合我省實際的指標(biāo)建立評價指標(biāo)體系，并確定各指標(biāo)的權(quán)重，對指導(dǎo)福建省消除瘧疾監(jiān)測工作有重要意義。

1 指標(biāo)體系建立路線與方法

1.1 指標(biāo)體系建立的步驟

1.1.1 初步選擇評價指標(biāo) 討論確定瘧疾重新流行的定義，即以縣為單位，連續(xù)3年無本地病例，再次出現(xiàn)1例以及1例以上的本地病例，稱為瘧疾重新流行。根據(jù)文獻分析，目前國內(nèi)外瘧疾重新流行指標(biāo)體系建立方面尚無相關(guān)報道，課題組經(jīng)過討論，依據(jù)福建瘧疾歷史和瘧疾流行病學(xué)三環(huán)節(jié)、兩因素初步選擇評價指標(biāo)，一級指標(biāo)為傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素、社會因素、預(yù)防控制措施。

1.1.2 第一輪專家咨詢會議 會議的專家來自我省疾控中心從事瘧疾防控工作和疾病應(yīng)急處置的人員共7名。咨詢資料包括指標(biāo)體系初步框架，本課題的研究背景、目的和技術(shù)路線。專家們以集體討論的方式對框架中所列出的評價指標(biāo)進行刪選與增加，將預(yù)防控制措施并入社會因素指標(biāo)中，傳染源增加歷史流行情況指標(biāo)，因目前我省瘧疾監(jiān)測項目和人群對瘧疾普遍易感，刪去媒介能量和人群免疫力指標(biāo)?；敬_定評價指標(biāo)體系的框架，一級指標(biāo)為傳染源、傳瘧媒介、易感人群、自然因素、社會因素。

1.1.3 第二輪給專家發(fā)調(diào)查表咨詢 咨詢的專家小組來自省內(nèi)外疾控中心、寄生蟲病所從事瘧疾防控和疾病應(yīng)急控制的人員共15名。采用Delphi法[5]，將調(diào)查問卷以電子郵件的形式征詢每位專家對指標(biāo)體系的意見。專家對各評價指標(biāo)的重要性進行1-5級定量評價，為各級指標(biāo)權(quán)重的的計算提供了依據(jù)。

審核專家回表情況，利用Epidata13.0軟件雙錄入專家評分，并進行邏輯查錯，計算相應(yīng)指標(biāo)估計專家評分所定權(quán)重分配的相對合理性：

1)專家積極系數(shù)：即專家對調(diào)查的關(guān)心、合作程度，以專家咨詢表回收率表示；

2)專家權(quán)威系數(shù)：Cr= (Ca+Cs) /2，Cr表示指標(biāo)的權(quán)威程度，Cs表示指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)；

3)專家意見一致性系數(shù)(專家協(xié)調(diào)系數(shù))：反映專家們對全部指標(biāo)權(quán)重評估的一致程度，是咨詢結(jié)果可信度的指標(biāo)，以ω表示，取值0～1之間，越接近于1，表示所有專家對全部評價指標(biāo)評分的協(xié)調(diào)程度越好，反之，則較差。

1.1.4 評價指標(biāo)的修訂 利用SPSS18.0軟件進行離群值的檢驗，剔除異常值后，計算專家回復(fù)的各指標(biāo)的重要性評分的算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)，代表專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度，依據(jù)綜合評分和專家小組的意見和建議，課題組討論修訂評價指標(biāo)，確定最終評價指標(biāo)體系。

1.2 指標(biāo)體系權(quán)重確立方法 應(yīng)用層次分析法(analytic hierarchy process，AHP)對福建省瘧疾消除地區(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系確立權(quán)重，步驟參照《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》第3版。

1.2.1 建立目標(biāo)體系框架

1.2.2 計算權(quán)重系數(shù)

1)根據(jù)專家綜合評分，對目標(biāo)框架自一級指標(biāo)開始分層次一一對比打分，建立成對比較的判斷優(yōu)選矩陣。

表1 各層次評分標(biāo)準(zhǔn)(1-9標(biāo)度)Tab.1 Levels of the score(1-9 scale)

2)計算初始權(quán)重系數(shù)Wi′，歸一化權(quán)重系數(shù)Wi：

3)檢驗歸一化權(quán)重系數(shù)是否符合邏輯。用一致性指標(biāo)CI檢驗有無邏輯混亂，當(dāng)CI<0.10時，可能無邏輯混亂：

式中λMax為最大特征根，λi為該層子目標(biāo)成對比較判斷優(yōu)選矩陣的特征根。

并計算隨機一致性比率CR值：

CR=CI/RI

上式中RI為平均隨機一致性指標(biāo)。當(dāng)CR<0.10時，判斷矩陣具有滿意的一致性，否則就需要調(diào)整。

4)應(yīng)用 Saaty乘積法計算組合權(quán)重系數(shù)Ci

Ci=各層指標(biāo)權(quán)重的連乘積

1.3 信度效度分析[6-7]

1.3.1 信度分析 內(nèi)在信度分析是考察一組評估項目是否測量的是同一個特征；外在信度在質(zhì)量控制中進行，評估結(jié)果是否具有一致性，采用重測信度表示。常用的內(nèi)在信度分析系數(shù)為克朗巴哈(Cronbach)α系數(shù)。

1.3.2 效度分析 效度是指評價指標(biāo)體系能夠真實準(zhǔn)確的得到目標(biāo)結(jié)果，在實際數(shù)據(jù)建模時，各項指標(biāo)能夠真正發(fā)揮預(yù)期的作用。內(nèi)容效度由專家的權(quán)威系數(shù)來反映，結(jié)構(gòu)效度檢驗采用因子分析方法。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 專家調(diào)查表的檢查與復(fù)核 檢查調(diào)查表中專家信息的填寫是否完整，是否有按照評分要求進行評分，不符合要求的退回請專家重新評分；并抽取5份(共15份)的咨詢表進行復(fù)核，分析專家評分的一致性，檢驗專家咨詢表的重測信度。

1.4.2 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用SPSS軟件18.0計算專家評分算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)，一致性系數(shù)(Kendall系數(shù))， χ2檢驗，Cronbach’s alpha系數(shù)檢驗以及結(jié)構(gòu)效度檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。Excel軟件計算各級評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 Delphi法分析結(jié)果

2.1.1 專家小組基本情況 共15人，福建省專家11人，外省專家4人；其中瘧疾防治工作專家12人，平均工作年限15.1年；傳染病應(yīng)急處置和風(fēng)險評估的專家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上職稱者占66.7%(10/15)，本科以上學(xué)歷者占86.7%(13/15)。

2.1.2 專家積極系數(shù) 調(diào)查表回收率為100%。

2.1.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)為0.842。

2.1.4 專家一致性系數(shù) Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.493， χ2=29.5740，P<0.001。

2.2 最終確定指標(biāo)體系框架 綜合專家調(diào)查表意見，評估福建省瘧疾再發(fā)風(fēng)險指標(biāo)體系最終由二級指標(biāo)構(gòu)成，包括5個一級指標(biāo)，11個二級指標(biāo)，并得到各指標(biāo)重要性的專家綜合評分，詳見表2、3。

2.2.1 信度效度檢驗

1)運用SPSS18.0軟件對評價指標(biāo)體系進行內(nèi)在信度分析，得到整體的評價指標(biāo)體系的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.772 5，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.715 4；傳染源的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.750 0，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.875 2；易感人群的Cronbach’s alpha系數(shù)為0.882 4，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.884 5；自然因素為0.768 6，標(biāo)準(zhǔn)化后0.754 2；社會因素為0.617 1，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.701 2；傳瘧媒介的系數(shù)較低，考慮福建省目前媒介能量的監(jiān)測幾乎沒有進行，該項指標(biāo)在第一輪專家會議時因沒有數(shù)據(jù)而刪去，導(dǎo)致傳瘧媒介的評價指標(biāo)不夠全面?？偟脑u價指標(biāo)體系的Cronbach’s alpha系數(shù)>0.7，基本符合要求，說明有參考價值。

表2 瘧疾再發(fā)風(fēng)險評估指標(biāo)體系框架Tab.2 The re-epidemic risk index system of malaria

表3 瘧疾重新流行風(fēng)險評估指標(biāo)體系Delphi法綜合評分

Tab.3 Delphi synthetical scores of the re-epidemic risk index system of malaria

一級指標(biāo)二級指標(biāo)綜合評分First-levelindexesSecond-levelindexesComprehensivescoresA4．73A14．93A23．73B4．93B14．80B24．60C4．00C14．07D3．73D13．60D23．53D33．60E3．93E13．40E24．40E34．87

2)因子分析前先進行KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)檢驗和巴特利特(Bartlett)球度檢驗，SPSS18.0軟件得到KMO值為0.527，Bartlett’s檢驗的卡方值為80.807，P=0.013<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為原有變量適合作因子分析。

11個評價指標(biāo)作為因子進行主成分分析，得到公因子方差均大于0.74，說明這些變量的絕大部分信息(大于74%)都可被因子解釋，信息丟失少。提取的總體效果理想。

分析成分的貢獻率和累計貢獻率，可以得出前5個的主成分的累計貢獻率達到85.743%，因子旋轉(zhuǎn)后，累計方差貢獻率沒有改變，也就是沒有影響變量的共同度，重新分配了各個因子解釋原有變量的方差，改變了各因子的方差貢獻。與本研究選取5個一級指標(biāo)相一致，這5個主成分可以解釋原始11個變量的85.743%的變異，最大限度的避免原始信息的丟失。

2.2.2 應(yīng)用AHP方法計算各評價指標(biāo)的權(quán)重，具體使用Excel公式計算，先計算一級指標(biāo)的權(quán)重。依據(jù)表3中一級指標(biāo)的綜合評分：A:4.73，B:4.93，C:4.00，D:3.73，E:3.93，建立一級指標(biāo)的判斷矩陣，在Excel工作表中輸入判斷矩陣數(shù)據(jù)。

2.2.3 計算初始權(quán)重系數(shù)和歸一化權(quán)重系數(shù) 采用Excel公式計算，得出一級指標(biāo)歸一化權(quán)重系數(shù)：傳染源0.263 8，傳瘧媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社會因素0.063 6。

2.2.4 一致性檢驗[8]Excel中運用MMULT等函數(shù)計算得出：λMax=5.237 2，CI=0.059 3，5階的RI值=1.12，則CR=CI/RI=0.059 3/1.12=0.052 9<0.10，認(rèn)為該判斷矩陣具有滿意的一致性，一級指標(biāo)權(quán)重判斷無邏輯錯誤。

2.3 評價指標(biāo)組合權(quán)重分配 用同樣方法獲得其他分層中各項目指標(biāo)的歸一化權(quán)重系數(shù)。應(yīng)用Saaty法，評價指標(biāo)組合權(quán)重系數(shù)Ci=各層次指標(biāo)權(quán)重的連乘積，得出組合權(quán)重：二級指標(biāo)中媒介按蚊種類(當(dāng)?shù)刂饕梅N)權(quán)重為0.340 2，最高，病例輸入情況(3年各縣輸入性病例數(shù))權(quán)重為0.230 8，排名第2，媒介按蚊種群數(shù)量權(quán)重為0.170 1，排名第3。

3 討 論

為順利實現(xiàn)我國2020年全面消除瘧疾的目標(biāo)[1]，本研究針對福建省瘧疾消除地區(qū)重新流行的風(fēng)險建立指標(biāo)體系，符合目前福建省基本消除瘧疾的現(xiàn)狀，創(chuàng)新地開啟瘧疾消除地區(qū)的研究新思路。

Delphi法選擇的專家小組中瘧疾防治工作專家12人，平均工作年限15.1年；傳染病應(yīng)急處置和風(fēng)險評估的專家3人，平均工作年限19.8年；副高及以上職稱者占66.7%，本科以上學(xué)歷者占86.7%，都反映了專家的權(quán)威性高。專家的積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)均較高，并且專家Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.493，P<0.001，說明專家咨詢的結(jié)果符合邏輯性，評價結(jié)果可信。

本研究建立的評價指標(biāo)體系的Cranach’s alpha系數(shù)為0.772 5，標(biāo)準(zhǔn)化后為0.715 4，大于0.7，說明內(nèi)在信度基本滿足要求，有一定的參考價值，今后可以根據(jù)福建省瘧疾防治的實際對該評價體系進行修訂。效度檢驗方面，分為內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。由于瘧疾重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系目前尚沒有相關(guān)文獻參考，國內(nèi)外沒有此類研究，指標(biāo)的篩選都是由課題組和專家小組確定的，專家的權(quán)威系數(shù)為0.842，說明本次專家的權(quán)威程度高，因此代表了該指標(biāo)體系的內(nèi)容效度較好。結(jié)構(gòu)效度檢驗，前5個的主成分的累計貢獻率達到85.743%，與本研究選取5個一級指標(biāo)相一致，這5個主成分可以解釋原始11個變量的85.743%的變異，最大限度的避免原始信息的丟失。

層次分析法自1982年被引進到國內(nèi)，較好地體現(xiàn)了定性與定量分析相結(jié)合的思想[9]。能夠充分利用Delphi法的結(jié)果，該方法最突出的特點是能夠?qū)⒍ㄐ再Y料定量化，得出各個指標(biāo)的組合權(quán)重，這樣比憑經(jīng)驗所確定評價因素權(quán)重的專家咨詢法更為科學(xué)，是指標(biāo)體系確立指標(biāo)權(quán)重較好的方法之一，為難于定量分析的問題提供了新的、簡潔而實用的建模方法[11]。本研究利用層次分析法確定了福建省瘧疾消除地區(qū)重新流行風(fēng)險指標(biāo)體系的各級指標(biāo)權(quán)重，一級指標(biāo)傳染源0.263 8，傳瘧媒介0.510 0，易感人群0.129 6，自然因素0.032 9，社會因素0.063 6；CI為0.059 3，CR為0.052 9，認(rèn)為一級指標(biāo)各項權(quán)重判斷無邏輯錯誤，計算的各項權(quán)重可接受。各評價指標(biāo)的組合權(quán)重中，媒介按蚊種類(0.340 2)、3年各縣輸入性病例數(shù)(0.230 8)、媒介按蚊種群數(shù)量(0.170 1)排名前3 位，符合我省目前瘧疾消除的防控現(xiàn)狀。但是要注意到Delphi法和層次分析法的局限性，評分依賴于各位專家的瘧疾防控和應(yīng)急控制的經(jīng)驗，主觀因素的影響較大，因此構(gòu)建的指標(biāo)體系仍要在今后工作中不斷調(diào)整完善。

根據(jù)文獻分析，目前國內(nèi)外瘧疾重新流行指標(biāo)體系建立方面尚無相關(guān)報道。本研究借鑒其他傳染病防治評價體系和應(yīng)急公共衛(wèi)生事件風(fēng)險評估體系的經(jīng)驗[10-11]，采用Delphi法和層次分析法，在福建省基本消除瘧疾的背景下，分析重新出現(xiàn)本地病例的可能性，綜合考察福建省各縣多個瘧疾重新流行的評價因素，構(gòu)建了福建省瘧疾重新流行風(fēng)險評估指標(biāo)體系，為順利實現(xiàn)我省最終消除瘧疾的目標(biāo)提供了理論基礎(chǔ)。

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Establishment of re-epidemic risk index system of the elimination of malaria in Fujian Province

WANG Xiao-huan1,2,ZHANG Shan-ying1,2

(1.DepartmentofEpidemiologyandStatistics,CollegeofPublicHealth,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350108,China;2.FujianCenterforDiseaseControlandPrevention,Fuzhou350001,China)

Under the background of the elimination of malaria basically in Fujian Province, we established the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas,and aimed to obtain the weights of each index. The indexes which meet the reality of prevention in Fujian Province were filtered by the method of literature analysis and Delphi method．Analytical hierarchy process was used to calculate the weights at three levels． The positive coefficient of experts was 100%, the expert authority coefficient was 0.842, and the Kendall coordination coefficient was 0.493, χ2=29.574 0,P<0.001. The index system consisted of 5 first-level indexes and 11 second-level indexes．Cronbach’s alpha coefficient of index system was 0.772 5>0.7, which meet the requirements basically.Through the construction validity analysis,KMO value was 0.527, Bartlett’s test χ2=80.807,P=0.013<0.05,the variances of all evaluation indexs were more than 0.74, and the cumulative proportion of the 5 principal components was 85.743%. According to the comprehensive score of experts and application of AHP to determine weights of all indexs, first-level indexes included the source of infection, malaria vector, the susceptible population, natural factors and social factors，their weights was 0.263 8，0.510 0，0.129 6，0.032 9 and 0.063 6，λmaxwas 5.237 2,the consistency index was 0.059 3, random consistency ratio was 0.0529．the weight ofAnophelesspecies index is 0.3402, which was the highest one and weight of imported cases is the second one and the value was, 0.230 8, which is in line with the current situation at present malaria elimination in our province. The establishment of the re-epidemic risk index system in the elimination of malaria areas will lay the foundation for the assessment of malaria risk scientifically, objectively and comprehensively.

malaria; elimination; Delphi method; analytical hierarchy process; index system ;Fujian Province Corresponding author:Zhang Shan-ying,Email:zsy@fjcdc.com.cn

張山鷹，Email：zsy@fjcdc.com.cn

1.福建醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)專業(yè)，福州 350108； 2.福建省疾病預(yù)防控制中心，福州 350001; Email：1093119376@qq.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2015.11.020

R382

A

1002-2694(2015)11-1081-05

2015-06-04；

2015-09-13