醫(yī)療損害賠償分擔機制及其模式選擇*

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醫(yī)療損害賠償分擔機制及其模式選擇*

摘要：醫(yī)療損害賠償分擔機制是實現(xiàn)損害賠償風險轉移的重要途徑。從國外經驗看，醫(yī)療損害賠償分擔模式包括社會保險、相互保險和醫(yī)療責任保險三種，三種模式各有利弊，并不存在最好之模式，而只有符合本國國情的適當模式。目前國內醫(yī)療責任保險并未充分發(fā)揮風險分散之效果，借鑒國內外經驗，發(fā)展互助保險或許是未來可供選擇的方案。

關鍵詞：醫(yī)療損害賠償分擔機制；醫(yī)療責任保險；相互保險；醫(yī)療損害賠償

一、醫(yī)療損害賠償分擔機制的建立及發(fā)展

損害賠償是醫(yī)療機構在運行過程中所面臨的主要風險之一。由于風險分擔機制的不健全，我國醫(yī)療機構的損害賠償還主要采取風險自擔的方式，但這種風險分擔方式使醫(yī)療機構面臨過高的賠償風險，甚至使部分醫(yī)療機構承擔較大的賠償壓力，以致影響其正常經營。因此，建立醫(yī)療損害賠償的分擔機制是緩解當前日益緊張的醫(yī)患矛盾、減輕醫(yī)療機構賠償壓力的重要途徑。為此，各級政府紛紛出臺相關政策以推動醫(yī)療損害賠償分擔機制的建立，一些醫(yī)療機構也開始嘗試在其內部建立有關責任分擔方式，意圖化解日益沉重的賠償風險和壓力。

醫(yī)療責任保險是國內多數醫(yī)療機構首選的風險

分擔方式，也是近年來各級政府所強力推行的風險分擔機制。我國醫(yī)療責任保險最早是在順應市場需求情況下產生和興起的，例如，早在上世紀80年代末，個別地區(qū)開始嘗試推出地方性的醫(yī)療責任保險業(yè)務，[1]但受各種因素的制約和影響，醫(yī)療責任保險的發(fā)展并未取得實質性進展。直到2000年1月，中國人民保險公司開始在全國范圍內推出醫(yī)療責任保險，國內其他保險公司也先后推出了這一保險產品，這標志著醫(yī)療責任保險獲得逐步的推廣。盡管如此，國內各大保險公司的醫(yī)療責任保險業(yè)務情況并不樂觀，醫(yī)療責任保險處于叫好不叫座的狀態(tài)。例如，在北京市實行強制醫(yī)療責任保險之前，人保北京分公司和太平北京分公司分別在2000年和2003年推出醫(yī)療責任保險，但業(yè)務規(guī)模普遍不大，且經營狀況不容樂觀。2002年前人保北京分公司曾有多家支公司開辦醫(yī)療責任保險業(yè)務，共承保16家醫(yī)院，然而到2004年只剩下一家支公司開辦此業(yè)務，承保醫(yī)院下降至4家。[2]地方政府對推動醫(yī)療責任保險的發(fā)展發(fā)揮了十分巨大的作用。例如，2002年上海市政府發(fā)布《關于本市實施醫(yī)療責任保險的意見》，全面啟動醫(yī)療責任保險覆蓋全部公立醫(yī)院的工作；2005年1月，北京市出臺《關于北京市實施醫(yī)療責任保險的意見》的文件，要求公立醫(yī)療機構都必須參加醫(yī)療責任保險，從而成為國內以行政手段推動強制醫(yī)療責任保險發(fā)展的地區(qū)之一。南京市、寧波市等地區(qū)均先后制定相關政策以行政手段推動本地醫(yī)療責任保險的發(fā)展，并取得一定的成效。然而，即使是在政府強制推動之下，醫(yī)療責任保險的發(fā)展形勢仍不容樂觀。以北京市為例，據統(tǒng)計全市應參保醫(yī)院共729家，2005年參保的醫(yī)院445家，2006年參保的醫(yī)院387家；而2007年參保的醫(yī)院則減至341家，占應投保醫(yī)療機構的46%，與2005年相比減少了14.2%。[3]

針對醫(yī)療責任保險在風險分散、糾紛解決中存在的不足，部分醫(yī)療機構開始探索其他形式的損害賠償分擔方式，主要做法包括：一是在醫(yī)療機構內設立損害賠償基金，用于賠付運行中所發(fā)生的損害賠償。從目前看，國內只有少數醫(yī)療機構有過這方面的嘗試，而并未形成公認的模式和經驗。由于這種做法本質上仍然采取風險自擔的方式，其風險防范和分散能力十分有限，因而難以獲得普遍的推廣和認可。二是在數家醫(yī)療機構之間設立損害賠償基金，用于賠付這些醫(yī)療機構在醫(yī)療過程中所發(fā)生的損害賠償。這種模式的突出優(yōu)點是將集中在某一醫(yī)療機構的賠償分散到數家醫(yī)療機構，從而實現(xiàn)醫(yī)療風險在醫(yī)療機構之間的合理分擔。[4]這種模式具有相互保險的雛形和功能，只是限于參與醫(yī)療機構的有限，難以達到相應的規(guī)模效應，且賠償基金的運行及其實效很大程度上決定于醫(yī)療機構之間的合作。三是發(fā)展醫(yī)療損害相互保險。在醫(yī)療行業(yè)內發(fā)展相互保險，為參保成員提供全方位的醫(yī)療保險服務，是彌補責任保險在賠償方面所存在的不足并有效防范醫(yī)療風險的重要途徑，甚至被認為是“我國醫(yī)療責任保險的發(fā)展取向”。[5]但互助保險這種模式目前在國內仍處于理論探討層面，并未付諸實踐。

總體而言，我國已初步建立醫(yī)療損害賠償分擔制度，但其仍存在發(fā)展不成熟、風險分散效果不明顯等突出問題。一是醫(yī)療損害風險分擔方式單一，主要是以醫(yī)療責任保險為主，其他風險分擔方式尚未建立，或未發(fā)揮實質性的作用；二是作為當前唯一實際運行的風險分擔方式，醫(yī)療責任保險并未充分發(fā)揮分散風險、彌補損失的功能，且在運行過程中面臨市場需求不足、發(fā)展動力匱乏等突出問題。因此，如何建立和完善滿足各方需求、行之有效的醫(yī)療損害賠償分擔機制是當前理論和實踐中急需解決的問題之一。

二、國外醫(yī)療損害賠償分擔模式及其比較分析

從國外經驗看，醫(yī)療損害賠償分擔機制主要包括三種模式：一是以瑞典、新西蘭為代表的社會保險模式；二是以英國、日本等為代表的相互保險模式；三是以美國、德國等為代表的醫(yī)療責任保險模式。這三種模式都有其獨特的歷史沿革、運行模式、制度構成及其發(fā)展背景，如果脫離各種模式所契合的制度背景，盲目照搬所謂的成功經驗和先進模式，或許只會得出“南橘北枳”之結果。因此，本文的目的不在于抽象比較三種模式的利弊，而是通過對三種模式的運行機理及其制度背景的分析，揭示三種模式在特定國家得以成功運行的內在原因，從而為構建和完善我國的醫(yī)療損害賠償分擔機制提供借鑒。

（一）社會保險模式

傳統(tǒng)上，侵權損害賠償是彌補受害人損失最為主要甚至是唯一的方式，但隨著保險制度和社會保障制度的發(fā)展，侵權損害的彌補方式更加多元化。王澤鑒教授指出，基于對受害人的保護，法律已形成社會安全保障、無過失補償制度和侵權損害賠償為一體的三階層的損害賠償或補償體系。[6]從世界范圍看，無過失責任呈擴大趨勢，包括在服務領域的擴張，[7]而無過失責任與社會保險密切相連。通過社會保險實現(xiàn)醫(yī)療損害賠償的分散已經在部分國家付諸實踐，其中以瑞典的“病人賠償保險”和新西蘭的無過失醫(yī)療賠償制度最具代表性。

瑞典的“病人賠償保險”制度（Patient Compensation Insurance）于1975年開始實施，迄今已有近40年的歷史，其不僅在國內的醫(yī)師和患者之間享有極高的滿意度，也推廣到挪威、丹麥、芬蘭、冰島等國家?！安∪速r償保險”是由私人保險公司共同組成的一個保險公司協(xié)會（Consortium of Insurers）作為保險人，被保險人為所有在公立醫(yī)院就醫(yī)的患者，保險事故為醫(yī)療傷害。一旦患者在公立醫(yī)療機構受到醫(yī)療傷害，“病人賠償保險”便會對患者進行理賠。公立醫(yī)院以外的醫(yī)務人員并不屬于“病人賠償保險”強制投保的主體，但他們可以通過其所屬的行業(yè)公會參加“病人賠償保險”。因此，幾乎所有醫(yī)務人員都可參加“病人賠償保險”，患者無論在何處就醫(yī)都能夠從中獲得保障。值得注意的是，“病人賠償保險”的保險人只單純負責經營的行政事務，而不負責盈虧，其功能、角色都與一般商業(yè)保險之保險人大相徑庭，故“病人賠償保險”屬于社會保險，而非商業(yè)責任保險。[8]“病人賠償保險”的理賠并不以過失為條件，但要求保險事故(損害)之發(fā)生系醫(yī)師的醫(yī)療行為所致，且損害具有可避免性，對于治療所發(fā)生的不可避免的結果，則不在理賠之限。

就風險分散和損失彌補而言，社會保險模式無疑最為優(yōu)越，不管是醫(yī)療過失還是醫(yī)療意外，均屬于補償范圍，從而能夠有效的分散醫(yī)療機構的損害賠償風險，且受害人能夠直接從保險中獲得充分的補償。但這種模式需建立在完善的社會保障制度之上，且具備充分的資金來源和良好的費用控制機制，否則很難確保該制度的良性運轉。因此，這種模式主要存在于瑞典、新西蘭等社會保障制度高度發(fā)達、醫(yī)療服務體系完善的發(fā)達國家。

（二）相互保險模式

相互保險是不少國家采取的醫(yī)療損害賠償分擔方式，其中以英國的醫(yī)療責任相互保險最具代表性，在日本、美國等發(fā)達國家的醫(yī)療責任保險領域，相互保險也占有可觀的市場份額。在英國，醫(yī)療責任相互保險主要由醫(yī)生維權聯(lián)合會、醫(yī)生保護協(xié)會和國民醫(yī)療訴訟委員會等相互保險組織提供，這些相互保險組織都采取會員制，醫(yī)生、牙醫(yī)和醫(yī)學輔助人員等醫(yī)療服務提供者可自愿選擇參加某一相互保險組織，成為該相互保險組織的會員，從而享受相應的保險服務。一旦發(fā)生醫(yī)療損害糾紛，醫(yī)生應第一時間通知其所加入的相互保險組織，互助保險組織在接到通知后，首先對提交報告的醫(yī)生進行相關的資格審查，以明確其是否具有會員資格，然后組織相關專家對案件進行評估和審核，并最后決定是否支付賠償金額。作為非營利性的保險機構，英國相互保險機構不僅為醫(yī)生提供醫(yī)療損害保險，且通過提前介入醫(yī)療事故的處理，為醫(yī)師提供法律咨詢和培訓以及相關案例的研討和分析，有效地預防醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。[9]

相互保險以其非營利性、費用低廉、服務全面等優(yōu)點而廣受醫(yī)生的歡迎，特別是針對商業(yè)醫(yī)療責任保險的不足，互助保險具有不可比擬的優(yōu)點，從而成為不少國家責任保險發(fā)展的新趨勢，如在美國、日本等國家，互助保險在醫(yī)療損害賠償方面發(fā)揮著日益重要的作用，且在醫(yī)療責任保險市場中所占有的份

額越來越大。從國外經驗看，相互保險一般由行業(yè)組織或行業(yè)協(xié)會發(fā)起設立或組織運營，并為其會員或成員提供保險服務，這就要求相關行業(yè)組織能夠高度的獨立自治，為會員提供全面的維權服務，且互助保險組織的設立及其運行具有完善的法律保障和制度環(huán)境。

（三）醫(yī)療責任保險模式

醫(yī)療責任保險是各國普遍采取的醫(yī)療損害風險分擔方式，其中以美國、法國、德國等國家最具代表性。美國是醫(yī)療責任保險最為發(fā)達的國家之一,并有著十分完善的責任保險法律制度。在美國，各州有關醫(yī)療責任保險的法律規(guī)定并不完全一致，在部分州，如佛羅里達州、科羅拉多州等，相關法律將醫(yī)療責任保險規(guī)定為強制保險，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)時必須購買醫(yī)療保險。在其他州的保險法中，盡管醫(yī)療責任保險不屬于強制保險，但在實踐中普遍將購買醫(yī)療責任保險作為醫(yī)師執(zhí)業(yè)的前提條件。[10]因此，醫(yī)療責任保險成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)不可或缺的條件和保障，保險費也成為醫(yī)師執(zhí)業(yè)中必不可少的支出。據統(tǒng)計,美國醫(yī)生年平均收入約20萬美元,其中約1.5萬美元用于購買醫(yī)療責任保險,相當于其年收入的7.5%，而外科系統(tǒng)和產科等風險較大的醫(yī)生投保費用可達5萬美元。[11]在美國，居高不下的醫(yī)療損害賠償金和日益上漲的保險費始終是困擾醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)療責任保險市場的難題，甚至引發(fā)醫(yī)療責任保險危機。從根源上講，醫(yī)療責任保險的商業(yè)化運作以及高額損害賠償是導致保險費高昂的重要原因。[12]

以商業(yè)保險模式分散醫(yī)療損害賠償是美國醫(yī)療行業(yè)高度市場化、產業(yè)化以及保險市場高度發(fā)達的產物，特別是隨著保險市場的高度分化，涌現(xiàn)出大量專門提供醫(yī)療責任保險服務的專業(yè)保險公司，巨大的市場需求和競爭激烈的保險產品供給之間相互契合，促使醫(yī)療責任保險能夠不斷迎合市場需求實現(xiàn)動態(tài)發(fā)展。這也是美國醫(yī)療責任保險盡管屢遭困境，仍能保持良好發(fā)展活力的根源。

三、醫(yī)療損害賠償分擔模式的選擇

建立何種責任分擔機制是各國制度選擇的結果，其與該國文化、傳統(tǒng)、本土資源與法律制度有著密切聯(lián)系。從以上分析可見，上述三種模式各有利弊，如社會保險模式無論對醫(yī)療機構還是患者都十分有利，但這種模式需建立在完善的社會保障體系之上，且具備充分的基金來源和良好的費用控制機制。相互保險具有非營利性、保費相對低廉、服務全面等優(yōu)點，特別是作為專業(yè)的醫(yī)師維權機構，相互保險組織為醫(yī)師提供全方位的服務，這是其他任何風險分擔機制所不具有的優(yōu)點。醫(yī)療責任保險作為市場化運行的保險產品，它具有形式靈活、效率高等特點，但商業(yè)保險的盈利性與醫(yī)療機構分散風險、化解糾紛之需求存在不可避免的內在緊張，如無法達致兩者利益的平衡，很可能導致醫(yī)療責任保險難以適應市場的需求。但值得強調的是，相互保險與醫(yī)療責任保險并不相互排斥，可發(fā)揮互補作用，如日本的醫(yī)療損害賠償的分擔制度則借鑒兩種模式的優(yōu)點——醫(yī)療責任保險與相互保險并駕齊驅，兩者在各自領域發(fā)揮作用。同樣，在美國相互保險亦發(fā)揮越來越大作用，并占有十分可觀的市場份額。

（一）醫(yī)療責任保險：困境與出路

在不具備發(fā)展社會保險模式的條件下，采取醫(yī)療責任保險作為主要的風險分擔機制無疑是較好的選擇，特別是在國內醫(yī)療責任保險已初具規(guī)模、積累了一定經驗的前提下。針對國內醫(yī)療責任保險需求不足、發(fā)展緩慢等問題，不少學者將該問題歸結為醫(yī)療機構風險防范意識薄弱、期望過高、保費不合理、賠償金額低等原因，[13]但真正的根源是現(xiàn)有保險產品難以滿足醫(yī)療機構轉嫁醫(yī)療賠償、特別是糾紛解決的需求（對醫(yī)療機構而言，不僅是轉移賠償，更希望轉移糾紛之處理）。然而，醫(yī)療責任保險僅僅是一種損害賠償分擔機制，其功能主要是將集中在醫(yī)療機構的損害賠償風險通過社會化分擔機制轉移至保險公司，而本身并不是作為一種糾紛解決機制存在，因而并不具備糾紛解決功能。希望通過醫(yī)療責任保險“化解醫(yī)患矛盾，處理醫(yī)療糾紛”，是期望過高，還是醫(yī)療責任保險本身就應具有的綜合服務功能？同時，作為商業(yè)保險，保險人對保險范圍、保險金額的限定是應有之義，醫(yī)療機構也不可能期待通過醫(yī)療責任保險而一勞永逸的轉嫁一切賠償風險。那么當前醫(yī)院普遍抱怨醫(yī)療責任保險的保障能力有限，而保險公司則聲稱無利可圖，其癥結何在？如何在投保人（醫(yī)院）與保險公司之間達成利益的均衡，以促使醫(yī)療責任保險的健康可持續(xù)發(fā)展？

從根本上說，上述矛盾根源于商業(yè)保險的營利性與醫(yī)療損害分擔機制的公益性之間的內在沖突。作為以營利為目的的醫(yī)療責任保險，保險公司為降低經營風險、確保經營收益，必將厘定合理的保險費率、保險范圍和保險金額，特別是在醫(yī)療責任保險市場發(fā)展不充分的情況下，保險公司出于穩(wěn)健經營的需要可能厘定較高的保險費率，并限制保險理賠范圍和金額，從而削弱了醫(yī)療責任保險的風險轉嫁功能。從醫(yī)療行業(yè)和公眾利益出發(fā)，醫(yī)療損害分擔機制不僅應具備轉移損害賠償、彌補受害人損失的功能，還應發(fā)揮化解糾紛、緩和醫(yī)患矛盾的作用，后者明顯具有公益性，而這是追求利潤最大化的商業(yè)保險一般情況下無法具備的功能。如此，醫(yī)療責任保險的實際作用與醫(yī)療行業(yè)的期望必然發(fā)生錯位，是醫(yī)院期望過高，還是醫(yī)療責任保險貨不對路？

理論上，保險公司完全可以推出滿足市場需求的保險產品和服務，使醫(yī)療責任保險具備充分的補償能力、高效的理賠服務和糾紛解決能力，但從目前來看，國內保險公司并無此動力。當前，我國保險市場仍處于初步發(fā)展階段，保險業(yè)務尚未實現(xiàn)市場細分，整個保險行業(yè)還未實現(xiàn)專業(yè)分工和高度的市場競爭，不少領域仍未改變少數保險公司壟斷市場的格局。在市場競爭不充分的情況下，保險公司無需通過改進保險產品、提高服務水平來拓展市場。同時，鑒于國內醫(yī)療責任保險的市場份額十分有限，相對于壽險和其他財產險，醫(yī)療責任保險的保費收入在各大保險公司的保費收入中幾乎可以忽略不計。據統(tǒng)計，2010年，責任保險保費收入為115.88億元，占財產險業(yè)務的比例為2.97%，占財產險公司業(yè)務的比例為2.88%。[14]如此，醫(yī)療責任保險的保費收入在財產險業(yè)務中的比例十分微小。在此背景下，保險公司幾乎沒有動力去開拓醫(yī)療責任保險市場，也不可能開發(fā)更加符合市場需求的保險產品。這恐怕能夠解釋國內醫(yī)療責任保險多年來仍處于不溫不火之狀況的原因所在。

（二）相互保險:可備選擇的方案

醫(yī)療行業(yè)具有較高的風險性、技術性和專業(yè)性，且事關公眾的生命健康。醫(yī)療賠償風險的轉移不僅是保障醫(yī)療機構的財產利益，更涉及患者健康利益與損失彌補。就此而言，醫(yī)療損害賠償的分擔方式本身具有一定的公益性，這是單純的商業(yè)保險所不能具備的，而相互保險能彌補這一不足。

一般認為，相互保險具有以下優(yōu)點：其一，相互保險組織的投保人和被保險人合二為一，保險組織與被保險人的利益一致，從而可以有效地預防被保險人由于疏于注意所產生的道德風險；其二，相互保險組織的非營利性決定保險組織的宗旨在于為全體會員提供全方位的服務，保險組織和被保險人利益訴求一致，從而具有較強的公益性；其三，相互保險組織的公益性決定了自身沒有股東的利潤分紅，并享有稅收優(yōu)惠待遇，其運行成本遠低于商業(yè)保險公司，從而能夠為會員提供更為低成本的保險服務；其四，由于相互保險是由會員自已建立的組織，在保險條款上會有很大的靈活性，互保組織往往會為會員提供商業(yè)保險市場上無法取得的有利的保險范圍與保險保障服務。因此，相互保險具有非營利性、成本低廉、保障有力、服務全面等突出特點，這是醫(yī)療責任保險所不具備的優(yōu)點。在當前醫(yī)療責任保險發(fā)展裹足不前，風險分擔與服務能力有限的背景下，醫(yī)療行業(yè)是否應考慮其他替代的醫(yī)療損害分擔方式，如引入相互保險這一風險分擔模式？在醫(yī)療行業(yè)內建立相互保險為其成員提供全方位的保險保障服務，并非完全沒有政策和法律上的依據。實踐中，相關行業(yè)已開展相關探索，如中華全國總工會主辦的職工互助保險、部分地區(qū)開展的律師互助基金等。醫(yī)療行業(yè)亦可在借鑒相關行業(yè)經驗的基礎上，建立相互保險組織，以相互保險的方式來構建良好的風險分散機制。而有關我國醫(yī)療損害相互保險制度的理論構建，筆者已有專門論述，[15]在此不再贅述。

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四、結論

長期以來我國醫(yī)療行業(yè)過于依賴商業(yè)醫(yī)療責任保險這一風險分擔機制，但商業(yè)保險的營利性與醫(yī)療風險分擔的公益性存在深層次的內在矛盾，而保險公司作為理性人并無提供質優(yōu)價廉、滿足市場需求的保險產品和服務的動力，從而導致醫(yī)療責任保險的發(fā)展陷入困境。因此，在發(fā)展醫(yī)療責任保險的同時，有必要引入相互保險這一風險分擔方式，從而構建醫(yī)療責任保險與相互保險并存的醫(yī)療損害賠償分擔機制。相互保險模式的引入將發(fā)揮以下雙重作用：一是引入市場競爭機制，改變當前醫(yī)療責任保險“一統(tǒng)天下”的壟斷地位，促進保險公司在競爭壓力下不斷優(yōu)化保險產品、提升保險服務能力；二是增加醫(yī)療機構的選擇能力。醫(yī)療機構可根據自身的考慮選擇何種風險分擔機制，而非無可奈何地選擇醫(yī)療責任保險。因此，醫(yī)療責任保險和相互保險相互補充、并行不悖，共同構筑起契合我國國情的醫(yī)療損害賠償分擔機制。

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（責任編輯：魏洋）

醫(yī)療保障與衛(wèi)生法

On Sharing Mechanism and Mode Choice of Medical Damage Compensation

Chen Shaohui

Abstract:Medical damage sharing mechanism is an important way to disperse compensation risks.From the foreign experiences, medical damage sharing mechanism includes social insurance, mutual insurance and medical malpractice insurance.The three models have their own advantages and disadvantages, none of them is the best one but only the appropriate mode for the specific national conditions.At present, domestic medical malpractice insurance does not give full play to spread risks.And studying from the experiences home and abroad, and developing mutual insurance may be the selection for the future.

Key Words:medical damage sharing mechanism, medical malpractice insurance, mutual insurance, medical negligence damage

作者簡介：陳紹輝，江西師范大學政法學院副教授，主要研究方向為衛(wèi)生法。

*基金項目：本文系2014年度江西省社會科學“十二五”規(guī)劃項目“醫(yī)療責任強制保險制度研究”（項目編號：14FX14）的階段性成果。
陳紹輝