帶病投保為何獲得賠償

劉愛武+劉文輝

當(dāng)今社會，人們的保險意識逐步加強(qiáng)，但遠(yuǎn)沒有強(qiáng)到主動、積極去買保險的地步。因此，大量發(fā)展保險代理人成為各保險公司不可或缺的推廣渠道。可以沒有學(xué)歷，可以不用精通保險知識，只要能說會道，只要能夠把保險賣出去，就是好的代理人。至于推銷的過程是否規(guī)范，保險公司根本無從查起，有時甚至默許違規(guī)事件的發(fā)生，只要最終的結(jié)果是賣出保險。殊不知保險代理人的違規(guī)后果，最后還是要保險公司去買單的。江蘇省太倉市的陳彥為其夫洪濤帶病投保，違反了投保人的如實告知義務(wù)，保險公司本無須賠償，但法院終審判決保險公司賠償了全部保險金6.5萬元，就是保險代理人“生病”、保險公司“吃藥”的生動案例。

代理人瞞天過海賣保險

陳彥是個苦命的女人，2007年25歲時與洪濤結(jié)婚，次年7月10日兒子陳洪呱呱墜地，給這個小家庭帶來了歡樂;然而，兒子才一周歲多點，丈夫洪濤就突發(fā)疾病。2009年10月6日，洪濤因慢性乙型肝炎住進(jìn)太倉市第一人民醫(yī)院治療。住院兩個月才好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為慢性乙型肝炎、肝硬化、膽結(jié)石。

李富華和陳彥娘家是一個村的，在一家保險公司做保險代理人。2012年初的一天，她拎著一袋蘋果來到陳彥母親姜桃柳家，向她推介各種保險。姜桃柳耐著性子半懂不懂地聽她講解，當(dāng)聽到重大疾病保險的介紹時，姜桃柳忽然提起了興致：我女婿不是身體不好嘛，這個保險買了應(yīng)該有用。于是她問：我女婿有乙肝毛病的，能不能買保險啊？李富華問：現(xiàn)在好了沒有？姜桃柳說：基本好了。李富華給出肯定的回答，姜桃柳表示跟姑娘說說看，如果要買再找她。

姜桃柳跟陳彥說了后，陳彥也感覺很有必要為洪濤買份重大疾病保險。2012年大年初五，陳彥主動打電話給李富華，說想給洪濤買份保險。上午10點左右，李富華欣然開車來到洪濤家，拿出隨身帶著的投保單填寫。對于填寫的過程，事后李富華和陳彥有了不同的說法，李富華方的說法是，她一邊填一邊問洪濤身體是否健康，洪濤說健康的，她就在是否患過相關(guān)疾病的框內(nèi)打“否”的鉤。而陳彥方的說法是，李富華根本就沒有詢問她，直接填好后就讓她簽了字。

不管誰說的是事實，反正結(jié)果是2012年1月30日，投保人陳彥為被保險人洪濤投保了國壽康安終身重大疾病保險及國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險。合同生效時間為2012年2月3日，交費(fèi)方式為年交，每年的2月3日交納保險費(fèi)，受益人為兒子陳洪。國壽康安終身重大疾病保險金額為2萬元，保險期限為終身，被保險人身故的，按基本保險金額的300%給付身故保險金。國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險金額為5000元，保險期間為一年。在投保人和被保險人簽名確認(rèn)的投保單中，關(guān)于“是否患有或接受治療肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染等疾病”的病史詢問項均勾選了“否”。

保險公司拒賠帶病投保

就在保險合同簽訂后不到一年的時候，洪濤又生病了。2012年12月20日，洪濤被送至太倉市第一人民醫(yī)院治療，入院主要診斷為上消化道出血，其他診斷為失血性休克、肝炎后肝硬化、脾腫大，醫(yī)院認(rèn)為病情危重，建議轉(zhuǎn)大醫(yī)院治療。12月21日，洪濤被送至蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，但醫(yī)院也回復(fù)已經(jīng)回天無力，12月22日，洪濤不得不自動出院，當(dāng)天在家中去世。

2013年1月，陳彥以陳洪的名義向保險公司申請理賠。保險公司于1月24日以洪濤屬于帶病投保為由，作出拒付保險金的通知，終止了保險合同效力，并告知投保人辦理應(yīng)返還的部分保險金相應(yīng)手續(xù)。

陳彥多次與保險公司交涉無果，無奈向太倉市人民法院提起訴訟，請求法院判令保險公司支付保險金6.5萬元。

在庭上，保險公司一直堅持：陳彥投保時未如實告知被保險人患有相應(yīng)疾病，屬帶病投保，因此按照《保險法》的規(guī)定保險公司有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)理賠責(zé)任。

太倉市人民法院審理后認(rèn)為：根據(jù)太倉市第一人民醫(yī)院2009年10月6日洪濤的病歷記錄，洪濤患有慢性乙型肝炎、肝硬化、膽結(jié)石，而投保人在2012年1月30日向保險公司投保時，作為其配偶和被保險人本人卻均未向保險公司告知，違反了《保險法》第十六條的如實告知義務(wù)。2009年12月洪濤好轉(zhuǎn)出院，但實際未能治愈，應(yīng)屬帶病投保，這足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率，因此保險人有權(quán)解除合同，不承擔(dān)給付保險金的理賠責(zé)任。據(jù)此判決：駁回陳洪要求保險公司理賠保險金6.5萬元的訴訟請求。

保險公司為代理人買單

收到一審判決，陳彥立即上訴了。蘇州市中級人民法院于2013年10月28日立案受理上訴，并依法組成合議庭，于2014年1月26日公開開庭進(jìn)行審理。庭審爭議焦點在于：陳彥、洪濤在投保時是否履行如實告知義務(wù)，進(jìn)而保險公司是否有權(quán)解除合同并拒絕賠償。

陳彥向二審法庭提供了2013年8月28日隔壁親戚陳成與李富華的手機(jī)通話錄音，用以證明李富華作為保險公司的業(yè)務(wù)員，辦理本案所涉保險時知道被保險人洪濤患有肝炎。該錄音中，李富華稱：我還對他說你這種毛病是否會一直發(fā)或者什么，他們說我們看好了，沒有問題了，我說那你買進(jìn)去不搭噶（方言：沒問題，沒事）的，但如果以后還有啥，比如又發(fā)病住院了，住院的時候，千萬不能說我以前得過病，不然保險公司肯定是不報的，我是對他講清楚的;以前是住人民醫(yī)院的話你要換個醫(yī)院，可能醫(yī)院要拉底（指查詢以前住院情況）的，等等。

二審中，法院要求保險公司通知李富華到庭，但李富華未能到庭。陳彥的證人陳成、黃樂、姜桃柳到庭作證。

陳成陳述：洪濤買保險時他也在場，李富華問洪濤要不要買保險，看病可以報銷的。他插嘴問，洪濤身體有毛病，經(jīng)常吃藥，有時還要住院，像洪濤這樣有肝炎或糖尿病的人怎么辦，能不能買保險？李富華問他“洪濤近幾年有沒有住過院”，他說洪濤前兩年住過院，肝功能不太好，基本好了以后就出院了，這兩年沒什么事。李富華說兩年沒事了，可以買保險了。當(dāng)時，黃樂與姜桃柳也在場。

黃樂與陳彥是表姐妹關(guān)系，也是陳彥的隔壁鄰居。她到庭陳述：她去洪家時李富華已經(jīng)過來了，她聽見陳彥、姜桃柳問李富華：“洪濤有病的，一年到頭吃藥，買保險行不行？”李富華回答不要緊的，現(xiàn)在已經(jīng)挺好了。洪濤去世后，李富華在她店里和她說還有一筆6.5萬元保險金可以報銷了。

姜桃柳則告訴法官：第一次李富華來她家時，她說她女婿有乙肝毛病的，能不能買保險;李富華問現(xiàn)在好了沒有，她說基本好了。李富華第二次來賣保險，她還是這樣說的，說女婿常年吃藥。

對上述三位證人的證言，保險公司認(rèn)為，李富華不在場，且三位證人與陳洪一方有利害關(guān)系，不能作為證人出庭作證。

蘇州市中級人民法院審理后認(rèn)為：本案所涉投保單中關(guān)于“是否患有或接受治療肝硬化、肝炎、肝炎病毒感染、膽道感染”等疾病的病史詢問項均選擇了“否”，陳彥及洪濤在上述投保單上簽字予以確認(rèn)。二審中三位證人出庭陳述證明，投保人一方在投保前曾告知保險公司的保險代理人李富華洪濤曾有肝炎病史。李富華在與陳成的通話錄音中認(rèn)可其知曉洪濤曾患病住院并長期吃藥的情況，其作為保險公司代理人基于職責(zé)、結(jié)合常理，也應(yīng)了解洪濤具體的病史。李富華在投保單填寫過程中，作為保險代理人明知洪濤有相關(guān)病史，卻仍在相關(guān)病史詢問項下勾選了“否”。

綜合上述分析，李富華在保險合同訂立時知曉投保人和被保險人在投保單上隱瞞了肝炎病史，作為保險代理人，李富華該行為的效力及于其代理的保險公司，保險公司依法不得解除保險合同，并應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

按照國壽康寧終身重大疾病保險合同的約定，被保險人洪濤身故，保險公司應(yīng)向保險受益人陳洪支付6萬元保險金;洪濤在保險期間住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為7500余元，按照國壽長久呵護(hù)住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險合同的約定，保險公司應(yīng)賠償陳洪保險金額為5000元。據(jù)此，蘇州市中級人民法院判決如下：保險公司于本判決生效之日起10日內(nèi)支付陳洪保險金6.5萬元。

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