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      因腹痛誤診為消化道穿孔的子宮膿腫1例分析

      2015-02-12 20:21:32畢建文王淑芳
      醫(yī)藥與保健 2015年9期
      關鍵詞:壓痛膿腫穿孔

      曲 云 畢建文 王淑芳

      因腹痛誤診為消化道穿孔的子宮膿腫1例分析

      曲 云 畢建文 王淑芳

      腹痛;消化道穿孔/子宮膿腫

      1 病歷摘要

      女,79歲,因腹痛1周于2014-03-23 10∶30到我院急診科就診?;颊哂?周前無明顯誘因感腹痛、食欲不振,以上腹部為主,呈持續(xù)性鈍痛,與進食無關,自覺發(fā)熱、畏寒,未測體溫,無反酸、噯氣,無惡心、嘔吐,無明顯厭油,無腹瀉、便秘,無腹脹,無咳嗽、咯痰,無胸悶、胸痛,無夜間發(fā)作性呼吸困難,在外予消炎治療(具體不詳)病情無好轉(zhuǎn),來院。既往有“缺血性心臟病、心房纖顫、膽囊結(jié)石”,長期服用“心可舒片、美托洛爾及阿司匹林”等。入院查體:T37.8℃P80次/分R20次/分BP150/100mmHg老年女性,神志清,精神差,營養(yǎng)差,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,結(jié)膜無蒼白,鞏膜無黃染,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕羅音,心率92次/分,心律不齊,第一心音強弱不等,心音低鈍,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦,腹軟,全腹壓痛,以上腹正中壓痛明顯,無反跳痛,肝脾肋下未觸及,肝區(qū)叩痛,Murphy(+-),雙腎區(qū)無叩痛,腸鳴音無異常。雙下肢無水腫。血常規(guī):白細胞27.46×10^9/L中性粒細胞比率88.8%中性粒細胞數(shù)24.38×10^9/L紅細胞3.37×10^12/L血紅蛋白108g/L血小板369×10^9/L C-反應蛋白148.06mg/L肺部、胸部CT示∶肺內(nèi)纖維灶、心影增大;膽囊結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,左腎結(jié)石。因患者家屬拒絕手術(shù)治療入住消化內(nèi)科保守治療。入院診斷:腹痛、食欲不振原因待查膽囊結(jié)石并感染消化道潰瘍?缺血性心臟病心房纖顫心功能II級。入院后查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶164u/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶89u/L,總膽紅素36umol/L,直接膽紅素18umol/L,血清總蛋白 56.0g/L,血清白蛋白 32g/L,N-端腦利鈉肽前體1652pg/ml,血、尿淀粉酶、腎功能、D-二聚體、血凝四項及電解質(zhì)無異常。入院后給予頭孢哌酮舒巴坦、替硝唑抗感染、泮托拉唑抑酸、保護胃黏膜、銀杏達莫改善循環(huán),美托洛爾減慢心率治療,第二天患者體溫降至正常,腹痛無明顯緩解,為排除腸系膜動脈栓塞行腸系膜動脈造影未發(fā)現(xiàn)異常。第二天晚上出現(xiàn)多次腹瀉,當時未通知醫(yī)護人員。第三天查房血壓降至90/60mmHg皮膚濕冷,神志清,反應遲鈍,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音。心率112次/分,心律不齊、第一心音強弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部檢查全腹壓痛明顯,腹肌緊張,有反跳痛,請外科會診行腹腔穿刺抽出膿性分泌物,考慮消化道穿孔,行全腹CT檢查示:腹腔游離氣體影、腸系膜水腫、膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石、盆腔膿腫、左側(cè)腹股溝疝、左腎結(jié)石。與患者家屬溝通,考慮急性彌漫性腹膜炎、感染性休克、消化道穿孔,家屬表示理解,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝周、脾周及腸間隙可見渾濁膿液,子宮約10cm×15cm大小,充血明顯,子宮底可見2cm×3cm壞死穿孔區(qū),按壓可見大量灰褐色膿液自穿孔處溢出。術(shù)中考慮患者體質(zhì)差、感染重、處休克狀態(tài),不宜行子宮切除術(shù),行子宮膿腫切開引流+子宮壁部分切除術(shù)。術(shù)后患者經(jīng)局部引流、抗感染、營養(yǎng)支持治療后于2014-04-09好轉(zhuǎn)出院。

      2 誤診原因分析

      (1)先入為主,過分依賴設備檢查:患者既往有膽囊結(jié)石病史,上腹部CT檢查后,臨床醫(yī)師僅考慮膽囊結(jié)石和長期應用阿司匹林可能造成消化道潰瘍,未結(jié)合血常規(guī)對病情做進一步分析和判斷。

      (2)查體不全面,對婦科病缺乏認識:女性盆腔疾病開始腹痛常表現(xiàn)在病灶部位,一般疼痛部位偏低,疼痛可表現(xiàn)為隱痛、脹痛,腹部檢查的特點是壓痛范圍廣。臨床醫(yī)師對婦科疾病認識不足,遇到不典型病例,尤其是絕育后或未婚患者更易誤診。該患者為老年女性,入院時查體全腹壓痛,而忽視了下腹部檢查。

      作者單位:264400山東省威海文登市立醫(yī)院消化內(nèi)科(曲云),264405山東省威海文登區(qū)張家產(chǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(畢建文),264400山東省威海文登市立醫(yī)院彩超室(王淑芳)

      (3)對病情缺乏動態(tài)觀察:當腹痛原因不清楚時,未及時重復問診、體檢及完善相應檢查,對疾病發(fā)生、發(fā)展、伴隨癥狀以及有價值體征掌握不全面,為誤診主要原因。該患者入院時血壓150/100mmHg,在未用降壓藥物的情況下逐漸下降至90/60mmHg;入院后出現(xiàn)多次腹瀉可能為盆腔膿腫刺激腸蠕動造成,以上情況均未引起臨床醫(yī)師總夠重視。

      3 誤診預防

      (1)加強臨床思維能力培養(yǎng),防止思維定式,具體情況,具體分析。面對腹痛患者,根據(jù)病史特點及體征,應想到消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)甚至神經(jīng)系統(tǒng)疾病,不能單純依賴設備檢查,需結(jié)合檢查結(jié)果綜合分析,確定診斷。

      (2)詳細詢問病史,包括既往史、掌握主要癥狀發(fā)生、發(fā)展、伴隨癥狀及相互之間關系等特點,仔細體檢,有針對性實施相應檢查,提高診斷準確性。

      (3)動態(tài)觀察病情,腹痛早期明確診斷存在一定困難,需注意病情發(fā)展,應因病、因人而異,重復體檢,及時完善檢查。

      [1]楊崇美,朱強,李延青,劉吉勇,朱菊人.腹痛誤診36例分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2004,3(6):389-391.

      [2]蘇建華,嚴偉高.誤診為外科急腹癥的婦科疾病[J].臨床誤診誤診,2005,18(11):816.

      [3]秦桂璽,閻明.急危重癥與急救[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:102-106.

      [4]任玉霞.急腹癥誤診28例分析[J].中國誤診學雜志,2008,(11):2725

      [5]張克斌.急腹癥65例誤診原因分析 [J].臨床誤診誤治,2004,(04):271-272.

      R582.1

      B

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