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      腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄

      2015-02-12 20:21:32李太元張光明王靖宇
      醫(yī)藥與保健 2015年9期
      關鍵詞:軟性腔鏡尿管

      李太元 張光明 王靖宇

      腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄

      李太元 張光明 王靖宇

      目的 探討腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄的臨床價值。方法 43例男性復雜性尿道狹窄患者,經(jīng)尿道外口置入尿道內(nèi)切開鏡,經(jīng)膀胱造瘺口置入軟性膀胱鏡并進入尿道,經(jīng)腔鏡插入導尿管至狹窄處或尿道閉鎖處,沿此導管用鈥激光切開狹窄段、切除瘢痕組織,直至電切鏡鞘通過狹窄段,伴有結石行鈥激光碎石。術后留置F22雙腔尿管2-4周,拔除尿管排尿正常后拔除膀胱造瘺管,拔除尿管后視情況定期行尿道擴張術。結果 所有患者手術均成功完成。拔除導尿管后可自行排尿,且通暢,無嚴重并發(fā)癥。平均手術時間140min,平均最大尿流率(17.5±2.7)ml/s。隨訪期間4例患者行尿道擴張術。結論 腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄,方法簡單易行,提高準確率,療效肯定。

      復雜性尿道狹窄;會師術;腔鏡;鈥激光

      尿道狹窄原因復雜多樣,主要以外傷、炎癥、醫(yī)源性損傷等最為常見。臨床常用的治療方案包括尿道擴張術、尿道冷刀內(nèi)切開術、電切開術以及開放手術等,各有優(yōu)勢及不足,一般而言,冷刀內(nèi)切開是治療此類疾病的首選方案[1],但對于復雜性尿道狹窄的患者而言,單純采取內(nèi)切開術很難達到令人滿意的療效。隨著腔鏡技術的高速發(fā)展,泌尿外科手術方案也有了新的選擇。筆者嘗試采用腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄取得了較好成效,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 43例尿道狹窄的男性患者于2007年10月-2011年4月在我院泌尿外科住院行治療。年齡35-78歲,平均55歲,病史1-3年不等。術前均行順行或逆行尿道造影,均被確診為尿道狹窄,且無手術禁忌癥。其中長段尿道狹窄及多段尿道狹窄10例,伴有假道的尿道狹窄患者8例,伴有尿道閉鎖的患者2例,伴有尿道結石的尿道狹窄患者23例。26例患者術前行尿流動力學測尿流率為(1.0-7.5)ml/s,平均最大尿流率(4.0±2.1)ml/s。

      1.2 治療方法 入院后所有患者因排尿困難均行恥骨上膀胱造瘺術,術前給予抗感染治療。持續(xù)硬膜外麻醉,患者取截石位。經(jīng)尿道口置入內(nèi)切開鏡(Olympus公司),經(jīng)膀胱造瘺口置入一軟性膀胱鏡(德國,Wolf公司),并通過膀胱頸進入尿道,經(jīng)軟性膀胱鏡插入一細輸尿管導管,或在軟性膀胱鏡的引導下經(jīng)內(nèi)切開鏡插入一輸尿管導管,通過狹窄段進入尿道,沿此導管用內(nèi)切開刀切開狹窄段尿道。伴有尿道閉鎖的尿道狹窄:用順行置入的軟性膀胱鏡的光源作為引導,直接切開閉鎖段,然后經(jīng)內(nèi)鏡工作通道導入鈥激光光纖,調整HLM-B型 65W鈥激光機能量 1.0-1.2J,頻率 15-20Hz,功率15-24W,后尿道選擇9-12-3點方向,前尿道選擇9-6-3點方向,在張力最大處進行多點切開,速度不宜過快,深度至看到正常組織即可。之后將瘢痕組織逐個清理,修整尿道使內(nèi)壁光滑平整,對于狹窄段較長或瘢痕組織較多的患者,可先進行尿道擴張,之后再進行瘢痕的切除。伴有假道者,在膀胱鏡冷光源的引導下進行尿道狹窄處理,合并結石者同時行鈥激光碎石取石。直視下留置F22雙腔尿管,4周左右拔除導尿管,排尿正常1周后拔除膀胱造瘺管,視情況定期行尿道擴張,并測定尿流率。

      2 結果

      43例患者手術均成功,平均手術時間140min,術后無嚴重并發(fā)癥。留置F22雙腔尿管2-4周,拔除尿管排尿正常1周后拔除膀胱造瘺管,拔除導尿管后均可自行排尿,且排尿通暢。行尿流率測定,平均最大尿流率(17.5±2.7)ml/s。術后隨訪18個月,39例排尿通暢,4例行定期尿道擴張,其中3例患者因合并糖尿病,術后炎癥控制效果差,導致尿道再一次出現(xiàn)炎性狹窄,1例因術中行鈥激光碎石誤傷周圍組織出現(xiàn)尿道狹窄。

      3 討論

      尿道狹窄治療效果受狹窄程度、狹窄段長度、瘢痕化深度、合并癥以及手術方式等因素的影響,故增加臨床治療難度,尤其是復雜性尿道狹窄給臨床治療帶來較大的困難[2,3]。傳統(tǒng)的開放性手術由于存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且吻合面遺留下疤痕導致尿道瘺、尿道短縮以及復發(fā)等缺點,目前在臨床上已應用較少。而針對復雜性尿道狹窄,單純的尿道擴張術風險極大,而且容易造成正常尿道粘膜的損傷及假道,也可引起尿液外滲和尿道感染,因此進一步加重尿道狹窄[4]。隨著腔鏡技術和器材的不斷更新,腔內(nèi)治療尿道狹窄在臨床上已被廣泛應用。臨床上大部分采取逆行尿道造影,對尿道狹窄程度、長度等信息有一個詳細的了解,從而制定針對性的治療方案。術中通常選用細軟的輸尿管導管通過狹窄處,然后沿著這根導管切開狹窄段,以免誤傷尿道其他部位。

      本文方法將軟性膀胱鏡經(jīng)膀胱造瘺口置入膀胱,通過膀胱頸進入后尿道,在軟性膀胱鏡的引導下置入導尿管,可直接觀察到狹窄段近端的狀況,同時確保導尿管進入尿道,防止其進入假道,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腔鏡置入鈥激光,將尿道狹窄段切開,并去除瘢痕組織。有文獻統(tǒng)計顯示[5],冷刀內(nèi)切開術治療復雜性尿道狹窄存在切除深度難以把握,易損傷尿道,不能充分清除疤痕組織等缺點,術中極易發(fā)生出血,對于疤痕明顯者并不適用,文中對患者進行6個月的隨訪,復發(fā)率高達68%。鈥激光的組織穿透程度僅為0.4mm,熱損傷區(qū)域也能控制在0.5-1.0mm之間,組織炎癥反應輕,并可實現(xiàn)精確切割,止血方便且效果好,激光能量可被水分充分吸收,在治療尿道狹窄的同時還能夠對相關疾病如息肉、結石、腫瘤等進行治療[6]。在本組患者治療過程中發(fā)現(xiàn),存在尿道閉鎖的患者,可用軟性膀胱鏡作為引導,選擇閉鎖組織最薄處進行切開,大大減少了組織損傷,而單純采用尿道鏡下切開很難實現(xiàn)這一點。該方法將腔鏡和鈥激光的優(yōu)點結合利用,選擇造瘺口和尿道外口為手術入口,均可在直視下進行,二者結合,一方面可減少手術時間,另一方面可降低手術難度,同時增加手術成功的機會。同時對于伴有結石患者應用鈥激光為較好選擇。

      綜上所述,采用腔鏡聯(lián)合鈥激光經(jīng)尿道會師術治療復雜性尿道狹窄的療效確切,能夠在鏡下詳細的觀察到尿道狹窄段的解剖情況,減少了手術的盲目性。聯(lián)合鈥激光的應用減少近期和遠期并發(fā)癥的發(fā)生,取得了較好的術后效果,為治療復雜性尿道狹窄提供較好的方法。

      [1]溫星橋,高新,蔡育彬,等.內(nèi)鏡治療前列腺增生與尿道狹窄后并發(fā)感染的臨床特征與治療[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(5):504-506.

      [2]傅向陽.內(nèi)鏡微創(chuàng)治療尿道狹窄或閉鎖38例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,47(6):127-128.

      [3]DAS SK,KUMAR A,SHARMA GK,et al.Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral strictures[J].Urology,2009,73(1):105-108.

      [4]宋勇波,馬春清,祝存海,等.輸尿管鏡鈥激光內(nèi)切開術治療尿道狹窄的療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,47(6):159-160.

      [5]李天祿,陳和平,楊毅,等.鈥激光內(nèi)切開術治療尿道狹窄26例分析[J].醫(yī)學信息,2014,(19):182.

      [6]張魯忠,董國勤,徐勇.鈥激光、冷刀內(nèi)切和汽化電切治療尿道狹窄的效果比較[J].實用臨床醫(yī)學,2014,(2):42-46.

      R283.6

      A

      作者單位:132011北華大學附屬醫(yī)院泌尿外科(吉林)

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