經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱血塊填塞的處理對策

劉同偉，王 強（通訊作者），冉建鵬，劉 蕓，王 建，周 磊，苑海波

（中國人民解放軍第252醫(yī)院：1泌尿外科，2醫(yī)學工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北順平縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河北順平縣072250）

經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱血塊填塞的處理對策

劉同偉1，王 強1（通訊作者），冉建鵬2，劉 蕓3，王 建4，周 磊4，苑海波1

（中國人民解放軍第252醫(yī)院：1泌尿外科，2醫(yī)學工程科，3麻醉科，河北保定071000；4河北順平縣人民醫(yī)院 泌尿外科，河北順平縣072250）

目的：探討經(jīng)尿道前列腺切除術后膀胱血塊填塞的處理對策。方法：回顧性分析26例經(jīng)尿道前列腺切除術后出現(xiàn)膀胱血塊填塞并發(fā)癥患者臨床資料，分別采用保守、電切鏡血塊清除、自制新型膀胱血塊清除裝置、EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除等治療，觀察治療效果。結果：26例患者早期出血12例，術后1～3個月遲發(fā)出血14例，經(jīng)保守治療好轉3例，保守無效而改行經(jīng)尿道電切鏡血塊清除止血術5例、采用自制膀胱血塊清除裝置沖洗好轉4例、EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除14例，治療順利，術后無輸血及再次出血患者，術后5～7 d拔除導尿管，如期出院。結論：經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱血塊填塞是術后較嚴重的并發(fā)癥之一，通過保守治療及腔內手術處理可避免開放手術，明顯減輕了患者的痛苦，縮短了治療時間。

膀胱血塊填塞；經(jīng)尿道前列腺電切術；并發(fā)癥

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病。目前，經(jīng)尿道前列腺切除術（TURP）已成為治療良性前列腺增生的金標準，而近年來隨著雙極等離子﹑激光等各種泌尿外科腔內技術在臨床上的開展應用，前列腺術后出血的發(fā)生率已明顯降低[1-2]，但術后出血仍是最常見的并發(fā)癥之一。如不能及時發(fā)現(xiàn)出血并采取有效方法積極治療，一旦大量血塊淤積可導致膀胱內有效容積減少﹑急性尿潴留，刺激膀胱壁引起膀胱痙攣，使患者下腹部疼痛難忍，導致出血進一步加重，尤其是高齡體弱患者，嚴重是可危及生命。自2010年1月至2015年7月，我科共完成經(jīng)尿道前列腺電切術﹑2 μm激光汽化切除術700余例，回顧性分析26例術后膀胱血塊填塞患者的病歷資料并結合文獻總結，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組26例，均為男性，年齡62～86歲，平均73.6歲。術前主要臨床表現(xiàn)為尿頻﹑夜尿多﹑進行性排尿困難和尿潴留，病程時間11～120月，平均38.3月。所有患者術前均行B型超聲檢查和尿流動力學檢查以明確前列腺大小及梗阻程度，前列腺Ⅱ度增生15例，Ⅲ度增生11例；前列腺體積26.3～112.2 ml，平均為49.6 ml。術前檢查本組病例無血液系統(tǒng)疾病﹑凝血機制正常。經(jīng)尿道前列腺電切術后8例，經(jīng)尿道2 μm激光汽化切除術18例，早期出血（術后24 h內）12例，1～3個月遲發(fā)出血14例，主要表現(xiàn)為血尿﹑排尿困難﹑導尿管或膀胱造瘺管堵塞不暢﹑下腹部脹痛﹑膀胱區(qū)濁音區(qū)擴大，B型超聲檢查提示膀胱內血塊填塞，血凝塊體積220～420 ml。

1.2 治療方法

（1）保守治療：立即予以留置三腔氣囊導尿管，連接生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，對于疼痛明顯的患者給予間苯三酚靜點﹑吲哚美辛栓納肛﹑重酒石酸托特羅定口服等解痙﹑減輕膀胱刺激等對癥治療，如有血凝塊堵塞導尿管，可用注射器抽吸；對于膀胱沖洗無效患者及時更換導尿管或積極采用手術方法清除積血。（2）自制新型膀胱血塊清除裝置膀胱沖洗：新型膀胱血塊清除裝置包括霍夫曼式吸球﹑中空式尿道探子和連接膠管。患者取截石位，尿道黏膜麻醉后，先將中空式尿道探子的前端經(jīng)尿道進入膀胱，將霍夫曼式吸球的球體內充滿生理鹽水，再將連接膠管的兩端分別與霍夫曼式吸球及中空式尿道探子相連接，用卡環(huán)鎖緊。用力擠壓霍夫曼式吸球的球體，球體內的生理鹽水以高壓方式通過中空式尿道探子前端的沖洗孔噴出，沖洗膀胱，進行反復多次沖洗，逐漸將膀胱內血塊抽吸干凈。待膀胱內血塊被抽吸干凈后，放置留置F18～F20三腔氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗。（3）經(jīng)尿道電切鏡血塊清除術：在骶麻或腰麻下插入電切鏡至膀胱，退鏡后保留外鞘，接Ellik沖洗瓶上的膠管，用力抽吸出膀胱內積血，邊抽吸邊調節(jié)外鞘頭端的位置，將膀胱內大部分積血清除，再置入電切鏡，清除膀胱內壁及前列腺創(chuàng)面上附著的積血，必要時可修整凹凸不平的創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)明顯出血點加以電凝止血，留置三腔氣囊尿管行持續(xù)膀胱沖洗。（4）采用EMS四代碎石清石系統(tǒng)行經(jīng)尿道膀胱血塊碎吸清除術[3-4]：患者取截石位，尿道黏膜麻醉后，經(jīng)尿道置入Wolf20.8F腎鏡，采用EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲系統(tǒng)，超聲功率150 W，頻率24～26 kHz，能量設定為50%～70%。將超聲碎石探針經(jīng)腎鏡通道置入，生理鹽水持續(xù)沖洗，調整負壓吸引器壓力，直視下采用超聲和負壓吸引相結合將膀胱內血凝塊碎吸清除。鏡下觀察有明確出血點者，給予電凝止血。術后留置三腔氣囊導尿管持續(xù)膀胱沖洗。

2 結果

本組26例患者，經(jīng)保守治療好轉3例，保守無效而改行經(jīng)尿道電切鏡血塊清除止血術5例﹑采用自制膀胱血塊清除裝置沖洗好轉4例﹑EMS四代碎石清石系統(tǒng)的超聲碎石探針行經(jīng)尿道血塊碎吸清除14例，治療順利，無輸血及再次出血患者。術后5～7 d拔除導尿管，如期出院。

3 討論

前列腺切除術后出血常見病因有術后便秘導致腹壓增加﹑基礎疾病（如高血壓﹑糖尿病等）控制不佳﹑導尿管滑落﹑過早活動（尤其是騎跨動作）﹑不穩(wěn)定膀胱﹑創(chuàng)面感染﹑結痂脫落﹑膀胱過度充盈及無纖維蛋白原癥等情況[5-6]。有報道稱，經(jīng)尿道前列腺切除術后出血和膀胱血凝塊潴留的發(fā)生率分別為12.0%和3.3%[7-8]。早期出血常發(fā)生于術后24 h內，多數(shù)由于術中止血不徹底或切穿外科包膜導致，遲發(fā)出血則大多是由腹壓急劇增加﹑膀胱過度充盈及感染等導致。

目前臨床上治療膀胱血塊填塞的方法較多。初期未形成較大血塊時，可留置三腔氣囊導尿管以生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗或注射器抽吸解除導尿管堵塞；如保守治療無效，則需行手術治療。本組均采用保守治療及腔內手術處理，取得了滿意效果，有效避免了傳統(tǒng)開放手術清除血塊創(chuàng)傷大﹑容易繼發(fā)再次出血等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短了治療時間。

對于如何預防前列腺術后出血及有效處理術后膀胱血塊填塞，作者體會如下：（1）術前準備要充分具體，對患者進行全面評估，嚴格掌握手術適應證及禁忌證。對于患有糖尿病﹑高血壓﹑凝血功能異常及前列腺體積大﹑合并尿路感染等可能導致術中止血困難或術后出血傾向的患者，應引起充分重視。術前積極控制血壓﹑血糖，待血壓及血糖穩(wěn)定后再考慮手術；對于長期服用阿司匹林﹑丹參等抗凝藥物的患者，應停藥1～2周后方可安排手術；術前常規(guī)口服非那雄胺可抑制前列腺組織血管生成，從而減少術中及術后出血[9]。（2）術中細致的操作和徹底創(chuàng)面止血可最大限度地預防術后出血。BPH手術的目的是解除梗阻改善癥狀，切忌盲目追求完全切到包膜，一旦切穿包膜及靜脈竇，就可能面臨著被動結束手術及術后出血風險的增加。另外，術中創(chuàng)面應盡量修整得平滑，并徹底止血，留置氣囊導尿管時氣囊大小適中，一般需20～40 ml，手術結束前觀察沖洗液顏色有無變紅，盡量避免二次麻醉和手術給患者造成的不必要的經(jīng)濟負擔。（3）術后一旦發(fā)現(xiàn)出血，應采取積極有效的方法及時處理。對于保守治療有效的患者，膀胱內殘留血凝塊不能完全沖出，患者可能有明顯膀胱痙攣，應適當予以解痙﹑鎮(zhèn)靜止痛等對癥治療，避免出血進一步加重導致膀胱血塊填塞。對于出血嚴重或膀胱刺激癥狀明顯患者，切忌盲目寄希望于保守治療，把握好最佳的手術時機，避免對患者造成進一步損害。

［1］ 杜依青,米白冰,王玨,等.經(jīng)尿道等離子雙極電切術與傳統(tǒng)單極電切術治療前列腺增生癥比較的Meta分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(7):456-461.

［2］ 楊秀書,羅光恒,孫兆林,等.120 W與70 W 2 μm激光治療大體積良性前列腺增生的對比研究[J].中華泌尿外科雜志,2011,32(5):356.

［3］ 劉同偉,韓剛,陳宇東,等.EMS碎石清石系統(tǒng)在膀胱血塊填塞治療中的應用[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(7):493.

［4］ 苑海波,陳宇東,王強,等.19例良性前列腺增生患者經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術后遲發(fā)性大出血原因分析及處理[J].山東醫(yī)藥,2015,55(19):105-106.

［5］ 陳迪才.經(jīng)尿道前列腺電切術后出血的病因及治療研究[J].臨床泌尿外科雜志,2008,23(5):372-376.

［6］ 徐剛,張心男.前列腺增生經(jīng)尿道電切術后早期出血再手術原因分析[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2008,2(2):151-154.

［7］ Chow VD,Sullivan LD,Wright JE,et al.Transurethral electrovporization of the prostate versus transurethral prostaric resection:a comparison of postoperative he morrhage[J]. Urology,1998,38(3):251-253.

［8］ 葉林,沈燕麗,候旭,等.前列腺增生經(jīng)尿道電切術后出血的原因與處理[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(1):27-29.

［9］ 劉孝東,楊宇如,盧一平.非那雄胺減少TURP術中出血的機理研究[J]．中華泌尿外科雜志,2003,24(10):694-696．

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1002-2376（2015）12-0147-02

2015-11-17