應(yīng)用纖維喉鏡檢查取出咽喉部異物的體會

陳瑞開，鄺德斌，盧桂波，陳月娥

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 鼻咽喉頭頸外科，廣東佛山528000）

咽喉部異物是耳鼻喉科常見的急癥之一，患者常因進(jìn)食時不斷交談、進(jìn)食后即感咽部不適吞咽時刺痛難以忍受而就診。咽部黏膜感覺神經(jīng)豐富，非常細(xì)小的異物就會引起吞咽刺痛及異物感，影響吞咽進(jìn)食。此外，咽喉部異物還可以引起下咽腫脹、頸部膿腫及聲帶充血撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。一般情況下患者在間接喉鏡檢查下看不到異物或經(jīng)間接喉鏡下取異物失敗時會選擇纖維喉鏡檢查，檢查發(fā)現(xiàn)異物后采取經(jīng)纖維喉鏡窺視及異物鉗配合下取出異物， 口咽部異物一般是插入雙側(cè)扁桃腺，有異物癥狀及刺痛感，未明顯看見異物；咽喉部異物的癥狀有異物卡入喉部有異物感吞咽時疼痛加重，有時感吞咽困難不敢做吞咽動作，異物類型以魚刺居多還包括雞骨、牙簽、清潔球細(xì)鋼絲等。

1 臨床資料

我科2013年1月至2014年12月間共為596 例咽喉部異物患者在纖維喉鏡檢查下，發(fā)現(xiàn)異物并鉗取異物380例，212例未見異物，囑其回家觀察及時復(fù)診。所有患者均有明確異物誤咽病史，經(jīng)間接喉鏡檢查證實有異物難以取出160例，間接喉鏡未發(fā)現(xiàn)但懷疑有隱匿型咽喉部異物患者220例，難以配合未經(jīng)間接喉鏡檢查的212例。采用日本OLYMPUS ENF3纖維喉鏡及一次性異物鉗、冷光源、SONY 液晶監(jiān)視器及OLYMPUS OTV-SC攝像系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)內(nèi)鏡工作站及計算機圖文記錄系統(tǒng)。其中有一例2歲患兒聲門部魚刺異物，由于恐懼、哭鬧不配合，無法配合表麻下纖維喉鏡取出，收入院在手術(shù)室全身麻醉下將異物取出，有4例是下咽部腫脹收入院藥物治療后，再次行纖維喉鏡檢查下取出異物。

2 問詢與檢查

2.1 詳細(xì)詢問

檢查前仔細(xì)詢問患者異物的大小、及就診時感覺異物在咽喉部的位置、或者讓患者用手指向異物部位分清左右做到心中有數(shù)。咽喉異物感患者往往心情緊張，咽喉反應(yīng)敏感，臨床上曾多次碰到異物患者因害怕纖維喉鏡檢查而放棄取出的案例，纖維喉鏡檢查下找異物所需時間稍長或者刺激太多，患者則表現(xiàn)出煩躁不安的狀態(tài)而不利于異物取出，此時醫(yī)護(hù)人員良好的溝通能給予其積極的心理暗示，同時講解異物存留于咽喉部的不良后果和并發(fā)癥，使患者不要猶豫，向患者講述以往成功病例教導(dǎo)其只要主動配合就可順利取出使之充滿信心，積極配合麻醉及檢查，方有可能順利取出異物。患者取坐位，一般采用1% 丁卡因溶液行咽喉部表面麻醉，呋嘛滴鼻液噴霧鼻腔，收縮鼻腔黏膜。

2.2 檢查過程

麻醉充分后，患者取平臥體位，肩部墊高頭向上向后仰以便纖維喉鏡進(jìn)入。檢查者持纖維喉鏡經(jīng)鼻腔緩慢插入，查找順序依次為扁桃腺、舌根部會厭谷、聲門及雙側(cè)下咽梨狀窩，特別要仔細(xì)查找舌根會厭谷及下咽異物易存留位置，舌根部窺視不全時囑患者用紗布裹住舌尖向外拉伸患者舌頭使整個會厭谷及舌根部暴露充分，如發(fā)現(xiàn)異物，將鏡頭稍退至既能窺清異物又有利于異物取出的位置（距離異物1～2 cm） ，囑助手將異物鉗由纖維喉鏡活檢孔插入，根據(jù)異物位置和方向，調(diào)整鉗口方向，使異物置于異物鉗瓣之間，壓下鉗柄收緊異物鉗鉗住異物，隨纖維喉鏡一同退出，取出異物。退出后在紗布上打開異物鉗，仔細(xì)檢查異物大小及完整性，如有缺損或疑有脫落，需再次入鏡探查。取異物過程中如遇鼻咽部較窄且異物較大時調(diào)整異物方向與鼻咽部平行取出，以免途中遇阻異物掉入鼻咽部后反復(fù)尋找增加患者的痛苦；難以取出的異物，在口咽位置放松異物鉗，囑患者不要吞咽，馬上取出喉鏡與異物鉗，在從口腔進(jìn)入檢查取出。

3 討論

咽喉異物感患者有梗異物史，吞咽刺痛感覺明顯而就診，臨床上常規(guī)間接喉鏡檢查，因患者咽喉反應(yīng)敏感、及咽喉部凹陷皺襞較長容易導(dǎo)致存留小而尖銳的異物，往往未能窺見，而行纖維喉鏡進(jìn)一步檢查。遇到咽喉部反應(yīng)敏感患者心理緊張難以合作，這時應(yīng)與患者進(jìn)行良好的溝通，給予其積極的心理暗示，逐步在咽喉部噴1%丁卡因藥進(jìn)行表麻，較多藥物對咽喉壁的麻醉作用可使患者咽喉部分泌物增多，麻醉后咽喉部有明顯堵塞感，多次與患者溝通，消除恐懼、放松心情配合進(jìn)行纖維喉鏡檢查。

檢查過程中操作者在不間斷吸引痰液，充分暴露異物存留位置，沒有分泌物的時間段準(zhǔn)確下鉗鉗夾異物，如果檢查時間過長分泌物增多，鏡端模糊反復(fù)吸引多次進(jìn)出，患者會表現(xiàn)出煩躁嘔吐而影響鉗取異物效果，所以早發(fā)現(xiàn)、早吸引、早鉗取是鉗取異物的關(guān)鍵[1]。

纖維喉鏡鏡管柔軟，可曲性、視野廣且清晰，能查找較隱蔽部位，纖維喉鏡檢查及熟練的取異物技術(shù)是治療隱匿型異物的關(guān)鍵，能極大提高咽喉異物的診斷率及治療成功率。操作者應(yīng)按步驟輕巧地操作，以免損傷咽喉部黏膜，引起血腫、出血或繼發(fā)感染，導(dǎo)致不良后果；助手夾取異物后也不應(yīng)沿喉鏡腔抽出異物鉗，應(yīng)夾緊異物鉗隨鏡管一齊退出，以免造成管腔橡皮劃破、異物斷裂或脫落而致更嚴(yán)重后果。在操作過程中，偶可發(fā)生喉痙攣而影響操作過程，多因麻醉不夠充分，探查操作不細(xì)致或患者情緒緊張所致，因此充分的麻醉、熟練的操作及患者的配合是防止喉痙攣的重要因素。一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)暫停探查，退出喉鏡，根據(jù)情況可再次喉部噴麻藥一次或囑患者做有規(guī)律的深呼吸。對于探取過程中發(fā)現(xiàn)異物較大異物鉗不能夾取者可改為喉鏡下經(jīng)口用異物鉗取出[2]。對于檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異物但有明顯劃傷、偽膜、潰瘍或疑有異物的小白點等應(yīng)該仔細(xì)探尋劃傷、偽膜、潰瘍面的對側(cè)面或周圍等隱匿部位，或用異物鉗鉗瓣探撥可疑部位，很多隱匿性異物多可被發(fā)現(xiàn)，降低隱匿性異物漏診率。

詳細(xì)的異物史詢問、良好的咽喉部麻醉、合適的體位、恰到好處的溝通和心理護(hù)理是檢查取異物的必需要求，準(zhǔn)確的醫(yī)技協(xié)作是異物取出成功的必備因素，豐富的醫(yī)學(xué)解剖知識、醫(yī)師平時多積累工作經(jīng)驗可使在纖維喉鏡檢查取異過程中順利取出物以解除患者的痛苦。檢查過程中可拍攝圖像及錄像，對于很多咽喉部擦傷但無明顯異物的患者，檢查完畢后可回放錄像或圖像，并耐心解釋，消除患者及家屬顧慮，檢查完后可將檢查結(jié)果貯存、錄像，也可打印彩色照片。綜上所述，纖維喉鏡檢查取異物術(shù)是一種有效的、值得推廣咽喉部異物取出的治療手段。

［1］ 李淦峰，楊蓓蓓，賴思源. 視頻電子喉鏡診斷及取出咽異物的體會[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011， 25（3） : 132-133.

［2］ 王建群，高下，王健，等. 電子喉鏡在喉部疾病診治中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2004， 12（2） : 83-85.