體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者的圍術(shù)期呼吸道管理

周紅琴，高佩蓓，陳瀟君，王莉潔（無錫人民醫(yī)院　血管外科，江蘇無錫214023）

?

體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者的圍術(shù)期呼吸道管理

周紅琴，高佩蓓，陳瀟君，王莉潔
（無錫人民醫(yī)院血管外科，江蘇無錫214023）

〔摘要〕心臟直視手術(shù)需阻斷心臟循環(huán)，切開心臟，提供無血手術(shù)野進行心內(nèi)操作。阻斷循環(huán)期間將人體靜脈血引流到體外至替代心肺的人工心肺機內(nèi)，進行氧合和排出二氧化碳，然后再由血泵輸回體內(nèi)，維持周身循環(huán)，這種繞道心肺輔助血循環(huán)方法即為體外循環(huán)。體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者常存在呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，不僅影響治療進程，而且嚴重時危及患者的生命健康，本文總結(jié)了65例體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者的圍手術(shù)期呼吸道管理，包括術(shù)前呼吸道管理、術(shù)后呼吸道管理、脫機后護理以及心理護理，認為體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者加強圍手術(shù)期呼吸道管理，有助于防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，提升治療效果。

〔關(guān)鍵詞〕體外循環(huán) 心內(nèi)直視術(shù) 圍術(shù)期 呼吸道管理

心臟直視手術(shù)需阻斷心臟循環(huán)，切開心臟，提供無血手術(shù)野進行心內(nèi)操作。阻斷循環(huán)期間將人體靜脈血引流到體外至替代心肺的人工心肺機內(nèi)，進行氧合和排出二氧化碳，然后再由血泵輸回體內(nèi)，維持周身循環(huán)，這種繞道心肺輔助血循環(huán)方法即為體外循環(huán)。體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者常存在呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥，不僅影響治療進程，而且嚴重時危及患者的生命健康，現(xiàn)將65例體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)患者的圍手術(shù)期呼吸道管理報告介紹如下。

1　臨床資料

本組在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視術(shù)的患者65例，男47例，女18例，年齡14～66歲，平均42.6歲。其中先心病33例，換瓣27例，搭橋5例。機械通氣時間4～16 h。

2　圍術(shù)期護理

2.1術(shù)前呼吸道管理

2.1.1預防肺部感染

保持病房整潔、干凈、室溫20～22 ℃，相對濕度在50%～60%，每日定時通氣1～2次，注意保暖，預防感冒，并教育吸煙患者術(shù)前絕對禁煙。有報道嚴重吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高2～3倍，術(shù)前停止吸煙48 h可減低CO-Hb含量而改善氧供，術(shù)前停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力[1]。

2.1.2呼吸功能訓練

①深呼吸，每小時5～10次。②咳嗽訓練：連作3次短呼吸，干咳一聲，嘴保持微張，快速深呼吸后用力咳嗽1～2次[2]。③術(shù)前氧療：對于先心合并肺動脈高壓、紫紺型先心病、風濕性心臟病等肺功能受累的部分病例，于術(shù)前1周開始給予間斷吸氧，流量2～3 L/min，2次/日，每次30 min。

2.2術(shù)后呼吸道管理

2.2.1人工氣道管理

①入監(jiān)護室后立即固定氣管插管，同時測量氣管插管距門齒的距離，并記錄，對躁動、合作差的患者給予適當?shù)谋Ｗo性約束，必要時應用鎮(zhèn)靜劑。②在使用機械通氣時，要注意觀察患者的呼吸頻率和幅度，呼吸機與患者的呼吸是否同步，有無鼻翼煽動、張口呼吸和口唇紫紺等。每隔15～30 min聽診呼吸音，必要時拔出氣管插管1～2 cm。同時監(jiān)測動脈血氣分析，發(fā)現(xiàn)異常及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持血氧飽和度在95%以上。③術(shù)后患者進入監(jiān)護室后取平臥位，頭稍向后仰。待清醒后可抬高床頭30°。

2.2.2保持呼吸道通暢

①充分氣道溫化，濕化：適宜的氣體可使氣管、支氣管擴張，并有防止氣道痙攣作用[3]。調(diào)節(jié)呼吸機管道氣體的溫度，使之保持在32～36 ℃；及時更換、添加濕化罐內(nèi)的液體等。②正確有效的排痰：掌握準確時機，及時吸痰。過去常規(guī)定為2 h吸痰1次，經(jīng)驗證明易誤傷氣管，不必要的刺激反而使分泌物增多。新觀點認為，只有在患者有吸痰必要時再操作[4]。如患者出現(xiàn)咳嗽有痰、呼吸不暢，聽診有啰音，通氣機壓力升高或潮氣量下降、血氧飽和度下降等情況時再進行吸痰，能有效地吸出痰液，保持各種氣管切開患者呼吸道的通暢。吸痰前應給予充分的吸氧1～2 min。吸痰時，嚴格無菌操作，吸痰管粗細適宜，操作時動作要輕、穩(wěn)、準、快，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，吸凈痰液，每次吸痰時間不超過15 s，以免引起缺氧。痰液較黏稠時，在氣道內(nèi)滴入生理鹽水1 mL，使痰液稀釋后，采用吸痰、吸氧交替進行。吸痰過程中應隨時注意觀察患者的氧飽和度、心率、脈搏、血壓等。

2.3脫機后護理

①霧化吸入：脫機后給予面罩霧化吸入，2～3次/日，每次20～30 min。同時解除氣管插管造成的聲音嘶啞、喉頭水腫等。②胸部體療：注意多鼓勵患者咳嗽，根據(jù)患者情況定時翻身，作深呼吸或吹氣球等活動。必要時協(xié)助患者坐起，用手掌扣拍患者背部，自下而上、自邊緣到中間，手掌呈空心狀，以增加共振力量，使痰痂松動，再用力咳嗽。同時，指導患者作慢而深的腹式呼吸。為減少不必要的疼痛，咳嗽時，患者雙手交叉支拖切口部位，操作者手扶引流管，盡量減少因咳嗽、振動引起的切口疼和引流管擺動或摩擦引起的疼痛。同時，遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛藥。

2.4加強心理護理

護理人員詳細講解手術(shù)成功的案例，與手術(shù)流程、時間以及手術(shù)期間需要注意的事項，爭取提升患者的自我護理意識和手術(shù)成功的自信心[5]。

3　討論

體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后因機械通氣和反復吸痰，使肺部并發(fā)癥發(fā)生率增高。尤其高齡患者的肺功能減退，加之原有心臟疾病，心功能差，表現(xiàn)心搏出量減少、肺的總?cè)萘繙p少、解剖死腔增加、呼吸道黏膜萎縮、黏膜纖毛功能和保護性咳嗽反射敏感性降低、氣管分泌物易潴留。由于患者受多種因素的影響，造成痰液潴留，伴切口疼痛，排痰不利，分泌物聚集再導致肺部感染、呼吸道分泌物阻塞等并發(fā)癥。因此，加強患者心臟手術(shù)的呼吸道管理，使肺部并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)減少，減輕了患者的痛苦，減少了其住院天數(shù)和住院費用，增加了社會效益。

［參考文獻］

［1］ 陳鴻義，王俊.現(xiàn)代胸腔鏡外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，87-89.

［2］ 郭加強，吳清玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：657-658.

［3］ 王翠嫻.機械通氣治療的呼吸道管理進展[J].臨床肺科雜志，2006，5（11）：636-637.

［4］ 何秀曼，許倩茹.非定時吸痰技術(shù)及護理對氣管切開病人的影響[J].護士進修雜志，2008，23（4）：335336.

［5］ 郭愛平.71例老年食管患者圍手術(shù)期呼吸道護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，22：389-391.

收稿日期：2015-05-10

〔中圖分類號〕R473.6

〔文獻標識碼〕B

〔文章編號〕1002-2376（2015）10-0196-02