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    臨床藥師參加會診的實踐與體會

    2015-02-10 19:09:07郭春鈺魏桂林
    醫(yī)藥導(dǎo)報 2015年6期
    關(guān)鍵詞:藥師劑量用藥

    郭春鈺,魏桂林

    (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科,贛州 341000)

    臨床藥師參加會診的實踐與體會

    郭春鈺,魏桂林

    (贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥劑科,贛州 341000)

    目的 通過對臨床藥師會診案例進行分析,探討臨床藥師參與制定個體化治療方案的經(jīng)驗與工作模式。方法 回顧分析4例會診案例,對參與會診工作的實踐進行認(rèn)識和思考,總結(jié)歸納會診經(jīng)驗。結(jié)果 4例患者經(jīng)臨床藥師會診干預(yù)后,取得明顯的治療效果。結(jié)論 臨床藥師通過臨床會診,參與臨床治療,融入臨床醫(yī)療團隊,成為臨床醫(yī)療工作中重要的、不可缺少的環(huán)節(jié)。

    臨床藥師;會診;合理用藥

    臨床藥師是以圍繞服務(wù)臨床、服務(wù)患者,提供安全、合理、有效的藥物治療[1]為工作職責(zé)。藥師走向臨床參與藥物治療,是臨床醫(yī)療工作的需要,也是藥師為臨床提供藥學(xué)專業(yè)服務(wù)的機會[2]。參與臨床會診,可以作為臨床藥師深入臨床、開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作切入點,是臨床藥師面向臨床和患者,直接體現(xiàn)其價值的一種方式[3-4]。目前,臨床藥師越來越多地參與臨床會診工作,但各地臨床藥師的會診工作內(nèi)容、形式、重點,并無公認(rèn)的模式,也沒有統(tǒng)一規(guī)范與要求,筆者分析我院臨床藥師參與會診的情況,選擇其中比較有代表性的案例,從藥物治療方案選擇、藥物使用方法、用藥后出現(xiàn)的藥物反應(yīng)分析與處置幾個方面,來探討臨床藥師會診的關(guān)注要點,并對我院臨床藥師會診中,使用的會診-追蹤-分析模式進行介紹,希望對臨床藥師同行的會診提供參考。

    1 案例1:提供用藥方案及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測建議

    1.1 病例概況 患者,男,44歲。因“腎移植術(shù)后肝功能異?!比朐?。既往病史:10余年前患者因“慢性腎小球腎炎,慢性腎功能不全”接受“同種異體腎移植術(shù)”,腎臟移植成功,術(shù)后服用抗免疫排斥、護肝等藥物。入院后在給予護肝、護腎治療過程中由于免疫力低下出現(xiàn)院內(nèi)感染,出現(xiàn)咳嗽、咯痰,呼吸困難。診斷為:重癥肺炎等。給予抗感染(注射用亞胺培南/西司他丁滅菌粉末)、抗真菌(伏立康唑滅菌粉末)、抗炎、抗排斥、護肝、抗病毒、連續(xù)性腎臟替代療法及其他對癥支持治療,治療后一度好轉(zhuǎn)。但近日患者病情再次變化:出現(xiàn)胸悶氣促、咳嗽咯痰加重,并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱,體溫最高達41 ℃,雙肺呼吸音粗,可聞及干濕性啰音,以下肺明顯。左下肢輕度水腫,大便正常?;颊卟∏樵俅巫兓筮M行相關(guān)檢查,X線:雙肺野遍布斑片狀實變影;超聲:肝臟右葉偏大,肝臟回聲較密、較粗,左側(cè)胸腔積液、腹腔積液、心包腔少量積液;白細(xì)胞(white blood cell,WBC)21.1×109·L-1,中性粒細(xì)胞比例(N)95.0%,血小板(platelet,PLT)64×109·L-1,血液尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)14.62 mmol·L-1,肌酐(creatinine,Cre)105 μmol·L-1,真菌培養(yǎng):白假絲酵母菌“+”,藥敏均敏感;巨細(xì)胞病毒(CMV-DNA)2.78×103,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)48 U·L-1,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)56 U·L-1。臨床藥師參加全院擴大會診及抗感染藥物治療方案的制定。

    1.2 會診意見

    1.2.2 臨床藥師會診意見 ①密切觀察抗感染藥物的療效,對可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)進行定期監(jiān)測,如萬古霉素、卡泊芬凈可能造成對肝、腎功能的影響;②行CRRT時藥物劑量的調(diào)整[5]:美羅培南粉針在CRRT時藥物的清除變化非常大,推薦劑量1.0 g,q12 h~q6 h;萬古霉素推薦負(fù)荷劑量為15 mg·kg-1,維持劑量為0.25~0.50 g,q12 h,在高流量CRRT(>6 L·h-1)時,可以增加到正常劑量(0.5 g,q6 h),滴速控制在20 滴·min-1;卡泊芬凈粉針首劑70 mg后可改為35 mg·d-1維持,滴速在20滴·min-1。

    1.3 會診后追蹤 調(diào)整給藥方案后,患者第7天體溫降至正常,胸悶氣促減輕,咳嗽、咯痰減少,下肢無水腫,大便正常。實驗室檢查示:WBC 6.1×109·L-1, N 76.7%, BUN 15.82 mmol·L-1, Cre 112 μmol·L-1,鉀(K+)4.9 mmol·L-1, ALT 27 U·L-1, AST 31 U·L-1。根據(jù)病情進行抗菌藥物降階梯治療,停美羅培南改為頭孢哌酮/他唑巴坦2 g,靜脈滴注,q12 h。第13天至第15天,痰真菌培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果為“-”;痰細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次結(jié)果為“-”,復(fù)查血液分析示:未見明顯異常。

    1.4 分析 在此例藥師會診當(dāng)中,臨床藥師對行CRRT時患者藥物使用劑量提出建議,美羅培南、萬古霉素、卡泊芬凈是臨床常用藥物,但并非所有醫(yī)師都熟悉并能準(zhǔn)確掌握這些藥物的個體化運用劑量,臨床藥師的會診,準(zhǔn)確指出使用劑量,從而在用藥具體方案方面給予臨床幫助。另外,臨床藥師提供的藥物對肝臟損傷的可能,從而建議臨床進行監(jiān)控,讓臨床醫(yī)師用藥更有把握。

    2 案例2:藥物特殊反應(yīng)的處理

    2.1 病例概況 患者,男,57歲。于3個月前開始出現(xiàn)上腹部疼痛,為陣發(fā)性中度鈍痛,無他處放射痛。無反酸、噯氣,無寒戰(zhàn)、發(fā)熱,無惡心、嘔吐。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,考慮胃潰瘍,給予雷貝拉唑口服,癥狀稍緩解。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示:胃角潰瘍;十二指腸球部多發(fā)潰瘍。病理示:胃角腺癌,診斷:胃惡性腫瘤。在我院行根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。術(shù)后3 d,患者導(dǎo)尿管尿液呈粉紅色,特請臨床藥師會診,判定是否藥物反應(yīng)導(dǎo)致。

    2.2 會診意見

    2.2.1 臨床藥師會診 查看醫(yī)囑:患者術(shù)后第1天出現(xiàn)高熱,體溫39.1 ℃,胸部CT提示肺部感染。醫(yī)囑給予復(fù)方氨林巴比妥2 mL,im,st,退熱,1 h后復(fù)測體溫為39.6 ℃,再次給予復(fù)方氨林巴比妥2 mL,im,st,同時行物理降溫,并給予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g,靜脈滴注,bid,聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4 g,靜脈滴注,qd,抗感染。詢問患者,在用藥后第2天和第3天尿液呈紅色,查看導(dǎo)尿管引出的尿液靠近身體部分呈黃色,遠(yuǎn)端為粉紅色,切口引流管引流淡黃色液體。尿液分析示:WBC“-”,尿潛血(BLD)“-”,尿膽原(URO)“+”,肝、腎功能基本正常,血常規(guī)示,WBC14.82×109·L-1,紅細(xì)胞(red blood cell,RBC)3.83×1012·L-1,N 86.40%。

    2.2.2 臨床藥師會診后建議 考慮粉紅色尿液的可能原因,①復(fù)方氨林巴比妥及其代謝分解產(chǎn)物與經(jīng)腎排泄的哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星或其代謝物相互發(fā)生配伍的結(jié)果;②復(fù)方氨林巴比妥累計使用劑量較大、間隔時間較短。建議在停止使用該藥后,增加補液,如加用0.9%氯化鈉注射液,促進排泄,并監(jiān)測腎功能。

    2.3 會診后追蹤 術(shù)后第4天開始,患者體溫正常,尿液無紅色,顏色黃色、清亮。繼續(xù)予注射用哌拉西林/他唑巴坦2.5 g,靜脈滴注, bid,聯(lián)合左氧氟沙星注射液0.4 g,靜脈滴注,qd,抗感染等處理,復(fù)查腎功能示:基本正常。

    2.4 分析 常規(guī)處理藥物反應(yīng),臨床醫(yī)師往往無法判定哪種藥物導(dǎo)致,即使停用藥物后,也無法尋找到更有效的方法減輕或消除藥物反應(yīng)。臨床藥師可以依據(jù)藥學(xué)相關(guān)知識,幫助分析并尋找解決問題的方法。

    該例患者導(dǎo)尿管的尿液呈粉紅色,臨床藥師查閱文獻并未見有使用以上3種藥物致非血尿性粉紅色尿液的相關(guān)報道,是否是這些藥物之間相互作用,或者其代謝產(chǎn)物相互作用,導(dǎo)致尿液顏色變化的反應(yīng)?根據(jù)不良反應(yīng)關(guān)聯(lián)性評價的原則,認(rèn)為患者使用3種藥物均有可能導(dǎo)致該反應(yīng),但復(fù)方氨林巴比妥的使用過程中,出現(xiàn)用藥間隔時間過短、藥物累計劑量過大、時間順序合理的情況。復(fù)方氨林巴比妥注射液為氨基比林、安替比林、巴比妥組成的復(fù)方制劑,其中巴比妥類藥物及其代謝分解產(chǎn)物與尿液中的含氮物質(zhì)、其他有機化合物或與經(jīng)腎排泄的其他藥物及其代謝物發(fā)生相互作用,從而可能導(dǎo)致該反應(yīng)的出現(xiàn)。所以,復(fù)方氨林巴比妥導(dǎo)致該反應(yīng)的可能性較大。同時,患者由于尿膽原“+”,也需要考慮是否因為黃疸導(dǎo)致尿色變化,但由于其肝功能正常,可基本排除黃疸的因素。

    經(jīng)迅速停用復(fù)方氨林巴比妥注射液,尿液變紅反應(yīng)停止,而該反應(yīng)無法用患者疾病來合理地解釋。所以,雖然與已知的藥物不良反應(yīng)不相符合,但仍然判定很可能是該藥物或其代謝產(chǎn)物與其他經(jīng)腎排泄的藥物、代謝物相互發(fā)生配伍而導(dǎo)致的臨床癥狀。停藥后,使用加強藥物排泄的方法,迅速獲得良好效果。

    3 案例3:調(diào)整藥物劑量

    3.1 病例概況 患者,男,39歲。因“血糖升高3年,四肢腫痛4 d”入院。體檢:四肢非凹陷性水腫,表皮充血,皮溫較高,以左上肢明顯。輔助檢查示:入院即刻血糖(APG)17.7 mmol·L-1。當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院查肺部CT示雙肺多發(fā)類圓形結(jié)節(jié),部分內(nèi)見空洞,兩肺下葉感染性病變。上腹部CT示肝硬化。皮膚科會診考慮丹毒?;颊吣壳霸\斷:①肝性糖尿?。虎谌矶嗯K器膿腫;③丹毒。患者目前全身多處出現(xiàn)膿腫,特請臨床藥師會診,尋求抗感染治療的有效方法。

    3.2 臨床藥師會診意見 糖尿病患者血糖控制差,易并發(fā)感染。肺部CT提示血源性膿腫,血源性播散多為金黃色葡萄球菌等感染[6],抗菌藥物指導(dǎo)需依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏指導(dǎo)用藥。肝功能:清蛋白(albnmin,ALB)30 g·L-1,總膽紅素(total bilirubin,T-BiL)30.6 μmol·L-1,直接膽紅素(direct bilirubin,D-BiL)10.8 μmol·L-1,凝血酶原時間(prothrombin time,PT)14 s,腎功能正常。主治醫(yī)師目前予以注射用阿莫西林/舒巴坦鈉(2:1)1.5 g,靜脈滴注, bid,聯(lián)合奧硝唑注射液0.25 g,靜脈滴注,qd,抗感染治療,開始使用2 d,患者體溫有所下降,藥物選擇可暫時不予以調(diào)整,可增加給藥劑量,結(jié)合患者肝、腎功能,建議:注射用阿莫西林/舒巴坦鈉使用頻次調(diào)整為1.5 g,靜脈滴注,q8 h;奧硝唑注射液使用頻次調(diào)整為0.25 g,q12 h;門冬胰島素(商品名:諾和銳)控制血糖、護肝等其他對癥處理,待藥敏結(jié)果再作調(diào)整。

    3.3 會診后追蹤 用藥第3天患者全身多處疼痛、腹脹好轉(zhuǎn),第5天無疼痛、腹脹等不適,四肢水腫較前明顯好轉(zhuǎn),左上肢、右下肢皮膚表面輕度紅腫。血培養(yǎng)結(jié)果提示:“-”,無法獲得藥敏試驗結(jié)果。

    3.4 分析 目前,雖然三級醫(yī)院普遍多次對醫(yī)師進行過用藥培訓(xùn),但臨床醫(yī)師用藥,尤其是抗菌藥物的使用,無法準(zhǔn)確掌握劑量情況仍非常普遍,而且藥敏試驗結(jié)果往往需要3~5 d,所以臨床藥師根據(jù)藥學(xué)知識,對劑量、頻次、種類調(diào)整建議。如阿莫西林/舒巴坦鈉,藥物半衰期約為1 h,臨床醫(yī)師運用方法為每天2次,臨床藥師調(diào)整為q8h,而奧硝唑半衰期為14 h,故用藥頻次調(diào)整為q12 h,從而保障血藥濃度,提高臨床療效。

    4 案例4:調(diào)整藥物種類

    4.1 病例概況 患者,男,81歲。因“上腹部飽脹不適1年余”入院。診斷:①胃癌T3N3MO;②糖尿病。在全麻下行胃癌根治術(shù),圍手術(shù)期給予注射用頭孢噻肟鈉3 g,靜脈滴注,bid,奧硝唑注射液0.25 g,靜脈滴注,bid,預(yù)防感染,術(shù)后第2天晚上開始出現(xiàn)低熱,最高達38 ℃,血常規(guī)結(jié)果, WBC 12.41×109·L-1, N 90.11%;第3天停用注射用頭孢噻肟鈉,改用注射用哌拉西林/舒巴坦鈉并送痰培養(yǎng),結(jié)果顯示溶血葡萄球菌:對莫西沙星敏感,加用莫西沙星注射液400 mg,靜脈滴注, qd,增強抗感染,術(shù)后第8天患者無發(fā)熱,復(fù)查血常規(guī)WBC 9.65×109·L-1, N 89.81%,入院第12天痰培養(yǎng)及痰真菌涂片:孢子“+”、假菌絲“+”,白念珠菌“+”。醫(yī)師希望臨床藥師對其用藥進行調(diào)整。

    4.2 臨床藥師會診意見 患者是因抗菌藥物使用不合理導(dǎo)致的真菌感染,根據(jù)目前癥狀及體征,建議停用抗菌藥物,給予制霉菌素3 g加入5%碳酸氫鈉注射液250 mL,分次漱口。

    4.3 會診后追蹤 3 d后復(fù)查痰培養(yǎng)、痰真菌涂片提示“-”。

    4.4 分析 臨床抗菌藥物使用過度、檔次過高、時間過長,導(dǎo)致二重感染的現(xiàn)象越來越多,尤其是高齡、臥床、免疫低下、腫瘤、體弱等情況[7],此例患者抗菌藥物連續(xù)使用>12 d,而且為高齡、免疫力低下,抗菌藥物應(yīng)及時停用。臨床藥師的建議,不但迅速幫助患者控制病情,而且大幅度減少醫(yī)療費用。

    5 體會

    臨床藥師會診,首先必須清晰會診流程與思路;會診時應(yīng)詳細(xì)了解病史、患者癥狀和體征的演變過程、用藥治療詳細(xì)情況、療效情況及相關(guān)檢驗結(jié)果。

    臨床藥師的會診應(yīng)注重用藥合理性判斷、用藥方案調(diào)整、藥物不良反應(yīng)的判斷、提供用藥及相關(guān)臨床指標(biāo)監(jiān)測建議等。在例1中,會診的意見是在臨床醫(yī)師會診確定用藥種類后,提供用藥具體方案及相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測建議;例2中,藥物使用后,出現(xiàn)特殊反應(yīng)的原因推斷與處置措施,為臨床迅速解決問題,提供有效建議;例3中,調(diào)整藥物劑量,提高臨床療效;例4中,調(diào)整藥物種類,解決臨床問題。

    會診后追蹤是非常重要的工作環(huán)節(jié),臨床藥師會診必須知道在提供建議后,患者療效、病情變化,再次或多次調(diào)整會診意見,從而保障臨床療效達最優(yōu),如例1,在用藥后7 d,抗菌藥物降階梯治療,不但提高臨床療效,也避免長期、大量高檔抗菌藥物導(dǎo)致的不良后果。而且,會診后追蹤,也能積累重要的經(jīng)驗。會診后追蹤疾病的轉(zhuǎn)歸,根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案,是保證臨床藥師診療的連續(xù)性,確保會診質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

    案例分析也是很有價值的環(huán)節(jié),在不斷的總結(jié)經(jīng)驗與分析的過程中,才能理清會診思路,提高會診水平,從而持續(xù)改進。

    臨床藥師通過臨床會診,參與臨床治療,融入臨床醫(yī)療團隊,是臨床工作中重要的、不可缺少的環(huán)節(jié),而會診思路的清晰、會診意見的明確、會診后的追蹤、詳細(xì)的分析討論,是工作中尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注的要點。由于臨床藥師參與會診工作還處于初級階段,正確指導(dǎo)用藥及相關(guān)事項,尤其是臨床藥師的思維模式和會診的工作模式仍未形成規(guī)范,因此,將有限工作經(jīng)驗與大家分享,希望為臨床藥師參與會診的實際工作,提供有益的經(jīng)驗。

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    DOI 10.3870/yydb.2015.06.038

    [本欄目由默沙東(中國)股份有限公司協(xié)辦]

    2014-04-18

    2014-07-18

    郭春鈺(1974-),女,江西贛州人,副主任藥師,學(xué)士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0797-8685504,E-mail:guochunyu0309@163.com。

    魏桂林(1968-),男,江西贛州人,主任藥師,學(xué)士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0797-8685503,E-mail:weiguilin@sina.com。

    R951

    B

    1004-0781(2015)06-0833-04

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