鄭則敏教授診治消渴病脫疽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

施婉玲，李文豪，楊 旭

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

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鄭則敏教授診治消渴病脫疽經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

施婉玲1，2，李文豪2，楊 旭2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

鄭則敏教授是福建省名中醫(yī)，第五批全國中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)與科研工作50余載。鄭老臨床擅治外科疑難雜癥，尤其對(duì)周圍血管疾病的治療有獨(dú)到的見解與經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)學(xué)習(xí)鄭老的臨證經(jīng)驗(yàn)，整理其治療消渴病脫疽的治法與方藥，以饗大眾。

消渴??；脫疽；診治經(jīng)驗(yàn)

1 對(duì)消渴病脫疽的認(rèn)識(shí)

消渴病脫疽在中醫(yī)古籍中多有論述，高秉鈞纂輯的《瘍科心得集》[1]中云：“脫疽此膏梁厚味，醇酒炙煿積毒所致，或因房術(shù)澀精，丹石補(bǔ)藥銷煉腎水，房勞過度，氣竭精枯，而成先渴而后患者，有先患而后消?！?明代陳實(shí)功認(rèn)為：“嘗外癥必根于內(nèi)?！薄?外科正宗·脫疽論》[2]曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也。此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷，兼用房術(shù)之藥……多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊(yùn)蓄于臟腑者，終成燥熱火癥……凡患此者多生于手足，故手足乃五臟枝干?！标愂险J(rèn)為，四肢為諸陽之末，為人體氣血濡養(yǎng)的最遠(yuǎn)端，消渴脫疽是五臟六腑及氣血病變?cè)隗w外的表現(xiàn)。

鄭老認(rèn)為該病對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的糖尿病肢體動(dòng)脈硬化閉塞癥和糖尿病足，系因患者年邁久病，肝腎不足，脾失健運(yùn)，心血虧損，血脈運(yùn)行不暢，營衛(wèi)氣血失調(diào)，寒邪客于經(jīng)絡(luò)，氣血凝滯，使陽氣不能下達(dá)于四肢或日久失治，誤治或外傷再感毒邪而發(fā)此病。消渴病脫疽起病隱匿，多數(shù)缺乏典型臨床癥狀，甚至無明顯癥狀[3]。中醫(yī)藥對(duì)該病有較好的治療效果。

2 證候表現(xiàn)及分型

《外科正宗》云：“瘡之初生，形如粟米，頭便一點(diǎn)黃泡，其皮如煮熟紅棗，黑氣侵漫，相傳五趾，傳遍上至腳面，其疼如湯潑火燃，其形則骨枯筋練，其穢異香難解，其命仙方難活?！?較形象地闡述了消渴脫疽的疾病特點(diǎn)，具有病情復(fù)雜、傳遍迅速、多預(yù)后不良的病變特征。

鄭老臨床診斷該病的根據(jù)包括：有明確糖尿病史，尿糖陽性，血糖升高；足疼痛，間歇跛行，休息痛或潰瘍壞疽；毳毛稀脫落，皮膚干燥，角化變脆裂隙；溫?zé)嵊X及痛覺障礙或消失，肌肉萎縮；足背痛及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。彩色多普勒B超檢測可提供動(dòng)脈供血狀況和阻塞部位信息，可見血流內(nèi)徑縮小，血液流速減緩、流量減少。西醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)可將該病分為濕性壞疽、干性壞疽、混合性壞疽等三種類型[5]；中醫(yī)辨證分型分為陰寒絡(luò)阻、氣陰兩虛證，瘀阻絡(luò)道、脾腎陰虛證，陰虛血瘀、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證三種類型。但其證型并不是固定不變的，可隨患者具體表現(xiàn)相互轉(zhuǎn)變。

3 治療方法

鄭老提倡“內(nèi)外合治”，同時(shí)注重一般治療及預(yù)防復(fù)發(fā)。

3.1 一般治療

禁煙戒酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以慢行為主。注意下肢保暖，防止摔倒，預(yù)防腳部感染和修甲損傷，采取糖尿病和血管病飲食。

3.2 分型論治

3.2.1 陰寒絡(luò)阻、氣陰兩虛證 患者主要表現(xiàn)為患肢小腿酸脹、發(fā)涼麻木、皮色潮紅或暗紫、間歇性跛行甚至休息痛。腳趾間裂隙，但邊緣輕度充血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，口干，下肢無力，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈沉細(xì)略數(shù)，多由脾陽虛瘀血日久、陰液不足所致，治宜健脾陽、活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰。方用四妙湯合生脈飲加減，藥物組成為黃芪15g、莪術(shù)9g、蘇梗6g、淮山12g、蒼術(shù)9g、丹參9g、白芍12g、茯苓20g、赤小豆20g、連翹12g、玄參10g、生地12g、蜈蚣1條、懷牛膝10g、麥冬10g。

3.2.2 瘀阻絡(luò)道、脾腎陰虛證 該型多見于壞疽穩(wěn)定期，患者主要表現(xiàn)為形瘦、頭暈、耳鳴、腰酸、腿軟無力、懶言倦怠、唇暗紫、口干手心熱，舌質(zhì)紫暗苔薄，脈弦，足背動(dòng)脈消失，甲厚而皮膚粗糙，足冷且色紫暗，潮紅或紅白相兼，足部趾間潰瘍，糜爛壞疽難脫，腓腸肌酸楚，間歇性跛行。多因脾腎兩臟陰虛、虛熱內(nèi)生、氣血瘀滯挾毒、日久蘊(yùn)熱而致膿難潰，治宜健脾益腎、活血化瘀、清熱解毒。方用四妙湯合六味地黃湯加味，處方組成為黃芪12g、山茱萸12g、蜈蚣2條、淮山12g、銀花10g、茯苓15g、丹參9g、赤芍12g、雞內(nèi)金9g、澤瀉12g、南山楂12g、郁金9g、藿香6g、當(dāng)歸5g、懷牛膝10g。

3.2.3陰虛血瘀、熱毒內(nèi)蘊(yùn)證 該證多見于壞疽合并感染?；贾夯蜃悴砍蕽裥詽⑵聘癄€，且伴浮腫，膿水或血水稀薄，氣穢臭難聞，或徹夜不能入睡，口干，便結(jié)，溲黃，舌質(zhì)暗紅或紫暗，苔黃燥或黃膩，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦數(shù)。多因脾虛腎弱、氣滯血瘀、郁久化熱挾染毒邪，熱毒熾盛而肉腐成膿難脫，治療時(shí)應(yīng)防止熱毒入血分。治宜通絡(luò)祛瘀、滋陰涼血、清熱解毒，方用四妙勇安湯合解毒湯、犀角地黃湯化裁，處方組成為生黃芪15g、金銀花12g、當(dāng)歸6g、玄參12g、連翹15g、丹皮6g、赤芍12g、淮山12g、雞內(nèi)金12g、茯苓30g、水牛角15g、穿山甲5g、皂角刺9g、川牛膝10g。

3.3 外治法

外治法在周圍血管病的治療中占有非常重要的地位，正如《醫(yī)學(xué)源流》中所說：“外科之法，最重外治。”鄭則敏教授深諳“外治之法即內(nèi)治之理”，認(rèn)為外治作用更直接，用之得當(dāng)，往往事半而功倍，因此開創(chuàng)了臨床療效顯著的外用方藥及治療方法。鄭老常用的外治方法包括：①冷敷法：取黃柏35g、魚腥草15g，水煎500mL，冷濕敷用，具有清熱解毒的功效，主要用于熱毒內(nèi)蘊(yùn)、局部皮膚紅腫熱痛者；②自制中藥外涂：鄭老自主研制了醫(yī)院中藥制劑皮肌靈軟膏、紫草油，具有生肌托毒的功效，主要用于局部皮膚破損或潰瘍者；③清熱化瘀散(驗(yàn)方)：魚腥草15g、黃柏10g、白蘚皮10g、忍冬藤15g，水煎500mL冷濕敷于患處，具有清熱解毒止痛的功效；④手術(shù)：若瘡口是濕性或濕性轉(zhuǎn)為干性，界限清楚者，可采用蠶食、鯨吐法清除壞死組織，外敷皮肌靈軟膏或紗布引流，每天換藥1次或隔日換藥。

4 結(jié)語

消渴病脫疽的病因病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛與精神狀態(tài)、吸煙、飲酒、受寒、外傷、飲食等因素有關(guān)，臨床應(yīng)予以重視。①精神因素：患者要保持樂觀情緒，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，生活規(guī)律，心情舒暢，避免思深發(fā)怨，憂郁悲憤。《內(nèi)經(jīng)》云：“精神不進(jìn)、志意不治，故痛不愈?！边@說明了精神狀況與疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。患者精神轉(zhuǎn)好時(shí)，可適當(dāng)增加飲食和運(yùn)動(dòng)量；②飲食是人體攝取營養(yǎng)的重要來源，運(yùn)用中醫(yī)基本理論指導(dǎo)飲食調(diào)理是中醫(yī)臨床辨證施治的重要組成部分。古諺有云：“三分藥、七分養(yǎng)”，說明需食療與藥療相結(jié)合才能事半功倍。消渴病脫疽患者飲食應(yīng)注意二低一禁一高(低脂、低熱、禁糖、高蛋白)，禁辛辣之品；③嚴(yán)格戒煙。臨床研究顯示，該病多數(shù)患者有吸煙史，吸煙可導(dǎo)致患肢疼痛加劇，復(fù)發(fā)也與之密切相關(guān)。煙中的尼古丁可刺激血管痙攣，影響預(yù)后；④治療時(shí)應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，全身癥狀與局部癥狀相結(jié)合，內(nèi)治與外治相結(jié)合。肢端壞疽感染可引發(fā)全身病癥，因此應(yīng)內(nèi)外協(xié)調(diào)治療；⑤樹立患者康復(fù)信心，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時(shí)采取防治措施。肢體壞疽，尤其是損傷肌腱應(yīng)及時(shí)清除，清理瘡口，引流通暢膿腔，防止惡化。

[1] 高秉鈞.瘍科心得集[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000.

[2] 陳實(shí)功.外科正宗[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2011.

[3] 鄭則敏.鄭則敏學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京:中國醫(yī)藥出版社,2012.

[4] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南[M].北京:中國醫(yī)藥出版社,2007.

(責(zé)任編輯：尹晨茹)

2015-03-27

施婉玲(1978-)，女，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹車懿?、蛇傷的治療?/p>

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