杜獻(xiàn)琛教授運(yùn)用柴胡湯類方治療絕經(jīng)前后諸證驗(yàn)案舉隅

何家振，杜獻(xiàn)琛

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院， 湖北 武漢 430061；2.武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

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杜獻(xiàn)琛教授運(yùn)用柴胡湯類方治療絕經(jīng)前后諸證驗(yàn)案舉隅

何家振1，杜獻(xiàn)琛2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床學(xué)院， 湖北 武漢 430061；2.武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430300)

通過(guò)總結(jié)杜獻(xiàn)琛教授辨治絕經(jīng)前后諸證病因病機(jī)和理法方藥特點(diǎn)，探析杜獻(xiàn)琛教授結(jié)合傷寒論相關(guān)理論的學(xué)術(shù)思想，其認(rèn)為婦人雜病多責(zé)之于肝腎陰虛、少陽(yáng)不利，運(yùn)用柴胡湯類方治療絕經(jīng)前后諸證療效顯著，并列舉常見(jiàn)證型與典型病案三則作為例證，為中醫(yī)臨床提供有益借鑒。

絕經(jīng)前后諸證；杜獻(xiàn)?。徊窈鷾惙?；驗(yàn)案

杜獻(xiàn)琛系武漢市名中醫(yī)，黃陂名醫(yī),武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院名老中醫(yī)專家，副主任醫(yī)師，學(xué)貫中西，精通內(nèi)科。歷任內(nèi)科主任四十余載，擅長(zhǎng)中醫(yī)內(nèi)科和婦科雜病的辨證論治，臨床上治療婦科月經(jīng)病、產(chǎn)后病和雜病具有豐富經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，現(xiàn)將老師治療絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 肝腎陰虛、少陽(yáng)不利為基本病機(jī)

絕經(jīng)前后諸證是婦人雜病中最為常見(jiàn)的疾病之一，又稱為“絕經(jīng)期綜合征”。西醫(yī)認(rèn)為是女性卵巢功能衰退，雌激素水平下降導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)而出現(xiàn)一系列的生理和心理方面的變化。杜教授認(rèn)為該病多責(zé)之于肝，與脾腎相關(guān)。女子以肝為先天，肝主疏泄，絕經(jīng)期婦女常伴隨情志變化，情志不調(diào)常導(dǎo)致肝郁氣滯，而肝郁不舒進(jìn)一步影響情志，臨床變現(xiàn)為胸脅疼痛，急躁易怒，或默默不欲言；肝木乘犯脾土，還會(huì)導(dǎo)致不欲飲食等。杜教授根據(jù)《傷寒論》第96、101、263條等[1]總結(jié)出絕經(jīng)前后諸證婦女多屬于少陽(yáng)病小柴胡湯證。有統(tǒng)計(jì)表明，絕經(jīng)期綜合征婦女共出現(xiàn)40余種證型，其中肝郁氣滯為最常見(jiàn)的證型[2]。此外，《內(nèi)經(jīng)·上古天真論》曰“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！盵3]肝腎精血同源，女子七七以后，天癸已盡，肝血與腎精亦虧虛，陰虛生內(nèi)熱，故臨床上常表現(xiàn)為乍熱乍汗，面部烘熱，心悸失眠等?？傊R床上絕經(jīng)期綜合征婦女常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、經(jīng)量稀少欲絕、烘熱汗出、并有情志變化等癥狀，杜教授總結(jié)其基本病機(jī)為肝腎陰虛，少陽(yáng)不利。

2 柴胡湯類方的治療特點(diǎn)

《傷寒論》263條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也。”[1]為少陽(yáng)病的提綱癥，結(jié)合第96條論述小柴胡湯證的條文，凡具有“口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”[1]等癥狀，“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”[1]，即可辨證為柴胡湯證。若在此基礎(chǔ)上，兼太陽(yáng)之表不解，而發(fā)熱惡寒，四肢關(guān)節(jié)煩疼，嘔而心下支結(jié)者則用柴胡桂枝湯；兼陽(yáng)明腑實(shí)，大便秘結(jié)，心下急，嘔不止者，則用大柴胡湯；若但發(fā)潮熱，而又胃氣不和者，則用柴胡加芒硝湯；若兼見(jiàn)太陰里寒，氣化不行而見(jiàn)口渴不嘔，小便不利，胸胸滿微結(jié)，但頭汗出等證，則用柴胡桂枝干姜湯；若兼見(jiàn)譫語(yǔ)煩躁，驚恐不安，小便不利，周身困重，難以轉(zhuǎn)側(cè)等證者則用柴胡加龍骨牡蠣湯；若因陽(yáng)氣內(nèi)郁，肝膽疏泄不行，而見(jiàn)手足厥冷，胸脅苦滿，心下痞塞，下利后重等證，則用四逆散。柴胡湯類方劑久被廣大醫(yī)家所重視，后世醫(yī)家也有很多闡發(fā)，創(chuàng)立了很多方劑，如柴胡四物湯見(jiàn)于杜完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》，歷代醫(yī)籍記載本方者亦較多，如《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)體類要》《醫(yī)宗金鑒》等[4]。杜教授根據(jù)臨床上更年期婦女肝腎陰虛、少陽(yáng)不利的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為氣血虧虛是本，常兼夾氣滯、痰熱、痰濕、瘀血等標(biāo)，故臨床上常用柴胡四物湯、柴胡陷胸湯和柴胡溫膽湯等標(biāo)本兼治。

3 辨證施用柴胡湯類方

杜教授喜用經(jīng)方，活用時(shí)方，善于化裁，對(duì)小柴胡湯的應(yīng)用尤為得心應(yīng)手，且對(duì)一系列柴胡湯類方的運(yùn)用確有心得，并常取得意想不到的療效。

3.1 肝腎不足、陰虛火旺證

此類患者多素體陰虛，或因經(jīng)常熬夜，嗜食辛辣之品，導(dǎo)致陰血不足，虛火內(nèi)生。癥見(jiàn)面部烘熱，咽干口苦，眩暈耳鳴，乍熱乍汗，心悸失眠，五心煩熱，腰膝酸軟。陰虛則虛火上炎，故見(jiàn)面部烘熱，咽干口苦，眩暈耳鳴，乍熱乍汗；虛火擾及心神，故心悸失眠，五心煩熱；腰為腎之府，腎主骨生髓，腎陰虧虛，腰失所養(yǎng)，故腰膝酸軟。

驗(yàn)案：余某，女，48歲，主訴乍熱乍汗半年。停經(jīng)半年，乍熱乍汗，時(shí)燥熱感明顯，從背部至頭部明顯，面部烘熱，咽干，口微苦，睡眠夢(mèng)多，飲食尚可，大便偏干，2～3天一行，小便可。既往有乳腺增生病史。舌紅，苔淡黃，脈弦數(shù)。給予方藥：柴胡10g,黃芩10g,郁金15g,熟地10g,當(dāng)歸15g,川芎15g,黨參10g,麥冬10g,五味子15g,女貞子15g,旱蓮草15g,黃連6g,阿膠10g,知母10,茯苓15g，7副?；颊吒文I不足，陰虛火旺，治療以柴胡四物湯合黃連阿膠湯加減，柴胡、黃芩、郁金疏理肝氣，熟地、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血，黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰，女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，黃連、阿膠交通心腎，知母、茯苓清熱安神。7劑后癥狀大減，遂依原方加減調(diào)理而愈。

3.2 氣血虧虛、肝氣郁滯證

此類患者平素多煩躁易怒，肝氣不舒，而女子以肝為先天，肝主疏泄，亦主藏血，腎精虧虛，精血同源，則肝血亦虛。癥見(jiàn)脅肋脹痛，善太息，失眠健忘。肝血虛則肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，故見(jiàn)脅肋脹痛，善太息；精血虧虛，心失所養(yǎng)則失眠健忘。

驗(yàn)案：王某，女，44歲，主訴為經(jīng)期煩躁易怒1年余。1年來(lái)經(jīng)期煩躁易怒，平素易急躁，時(shí)乍熱汗出，睡眠差，難以入睡，易醒，飲食尚可，大小便正常。月經(jīng)周期前后不定，量少，色暗，有瘀血塊，經(jīng)期伴乳房脹痛。舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。給予方藥：柴胡10g,炒黃芩10g, 郁金15g,川楝子10g,赤白芍各15g,熟地10g,當(dāng)歸10g,川芎15g,女貞子15g,旱蓮草15g,桃仁15g,紅花5g,煅龍牡各20g,水蛭6g,金剛藤15g,雞血藤15g,月季花15副，7付?；颊邭庋澨摚螝庥魷?，用柴胡四物湯為主方，加郁金、川楝子、月季花疏肝理氣，女貞子、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，桃仁、紅花、水蛭活血化瘀，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，金剛藤、雞血藤活血通絡(luò)等，共奏滋陰養(yǎng)血，疏肝理氣，活血化瘀，攻補(bǔ)兼施之功。7劑藥后癥狀減輕，后期以丸藥調(diào)理而收功。

3.3 肝腎陰虛、濕熱阻滯證

此類患者多因思慮勞心傷脾,導(dǎo)致脾氣虧虛，且腎為先天之本，脾為后天之本，先天不養(yǎng)后天，脾虛益甚，脾虛濕困，日久郁而化熱所致。癥見(jiàn)心煩不寐，口干口苦，肢體困重，小便黃赤，大便不爽。熱擾心神則心煩不寐，熱甚傷津則口干口苦,濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦則小便黃赤,濕性黏膩則大便不爽。

驗(yàn)案：熊某，51歲，主訴為肢軟乏力伴胃脘嘈雜近兩年。兩年前停經(jīng)后，自覺(jué)肢軟乏力，伴胃脘嘈雜，不欲飲食，稍食即飽，偶反酸，胃脘脹痛。時(shí)乍熱乍汗，睡眠易醒。大便不成形，小便可。下肢皮膚瘙癢，既往有濕疹病史。舌淡，苔中根部淡黃略厚，有裂紋。給予方藥：柴胡10g,郁金10g,法夏10g,陳皮10g,黃連6,瓜蔞皮10g,吳茱萸6g,烏賊骨20g,廣木香15g,薏米30g,煅龍牡各20g,遠(yuǎn)志10g,石菖蒲10g, 紅景天15g?；颊吒文I陰虛，濕熱阻滯，方用柴胡陷胸湯加減，法夏、黃連、瓜蔞皮清熱散結(jié)消痞，黃連、吳茱萸、烏賊骨佐金平木，制酸止嘔，廣木香行氣，薏米化濕，石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰寧心等。連續(xù)治療2個(gè)月后，癥狀基本消失。

4 總結(jié)

杜教授善于運(yùn)用柴胡湯類方，特別是柴胡四物湯，根據(jù)梅國(guó)強(qiáng)教授經(jīng)驗(yàn)，柴胡四物湯乃“和解兼補(bǔ)法，俞氏經(jīng)驗(yàn)方”，和解樞機(jī)，調(diào)理沖任，以治絕經(jīng)期諸癥[5]。杜教授強(qiáng)調(diào)在治療絕經(jīng)前后諸證過(guò)程中，要緊扣“郁”“瘀”“虛”“實(shí)”四端，其郁者為情志變化而氣郁，其瘀者血滯不行而血瘀，其虛者為陰血暗耗而陰虛，其實(shí)者為氣郁兼血瘀，上為其常。臨證之際，再由常達(dá)變，如兼陽(yáng)虛、兼濕熱，臨證亦多見(jiàn)。此外，杜教授還經(jīng)常開(kāi)導(dǎo)患者，并告知陪同家屬，使之相互理解，積極配合，在很多時(shí)候都起到了身心兼治的效果。總之，該病是一種身心疾病，需從多方面入手使患者身心達(dá)到“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，從而順利地度過(guò)這一特殊時(shí)期。

[1] 梅國(guó)強(qiáng).傷寒論講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 王洪彬.絕經(jīng)期綜合征的臨床辯證研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2003.

[3] 王洪圖.內(nèi)經(jīng)講義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[4] 劉少逸.柴胡湯類方及其應(yīng)用[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2014.

[5] 梅國(guó)強(qiáng).加減柴胡四物湯臨證思辨錄[C].全國(guó)第十九次仲景學(xué)說(shuō)學(xué)術(shù)年會(huì)論文集，2011：4-9.

(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2015-04-15

何家振(1993-)，男，湖北中醫(yī)藥大學(xué)在讀生，研究方向?yàn)榻?jīng)方實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用。

杜獻(xiàn)琛(1943-)，男，武漢市第二中醫(yī)醫(yī)院副主任中醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)副教授，研究方向?yàn)榻?jīng)方實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用。

R271.11+6

A

1673-2197(2015)19-0077-02

10.11954/ytctyy.201519031