經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理體會

馬穎麗 孫媛媛

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

賁門失弛緩癥(Achalasia，AC)是由食管-神經(jīng)肌肉功能障礙所致的疾病，發(fā)病率約為1/100 000[1]，其主要特征是食管下端括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)高壓、對吞咽動作的松弛及反應減弱，臨床上主要表現(xiàn)為吞咽困難、胸痛、食物反流、夜間咳嗽等[2]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。經(jīng)口內(nèi)鏡下括約肌切開術(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是一種治療 AC的新型微創(chuàng)手術，Inoue等[3]首先報道了該方法可有效緩解AC患者的臨床癥狀，可保留完整的縱形肌層，減少術后因LES松弛或賁門切跡（His角）的損傷所導致的胃-食管返流性疾病的發(fā)生[4]，我科于2011年4月至2012年9月對34例賁門失弛緩癥患者行POEM，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組病例34例，男16例，女18例；年齡13～56歲，平均38歲；術前行X線、胃鏡檢查明確診斷為AC；病程2個月～15年，其中6例接受過球囊擴張術，13例應用過藥物治療，均無其他器官器質(zhì)性病變；所有患者知情同意并簽署手術同意書。手術步驟包括麻醉、食管黏膜層切開、分離黏膜下層建立黏膜下“隧道”、環(huán)形肌切開、金屬夾關閉黏膜層切口及術后復蘇等。術后患者住院時間平均4 d（2～9d），均好轉(zhuǎn)出院。34例患者中5例術中發(fā)生皮下氣腫，其中1例伴縱膈氣腫（術中床旁胸片確定，表現(xiàn)為會厭部腫脹）；術后并發(fā)皮下氣腫4例、氣胸3例、遲發(fā)性出血1例。術后3個月隨訪，3例出現(xiàn)返流性食管炎，34例患者吞咽困難癥狀明顯緩解，主觀癥狀顯著改善，復查X線食管鋇劑通過明顯提高，食管擴張幅度縮小，LES平均靜息壓從術前23.6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至術后6.6 mmHg，松弛率從術前18.1%到術后35.7%。

2 護理

2.1 術前準備 術前2 d禁食禁飲，留置胃管于食管腔內(nèi)，給予生理鹽水反復沖洗食管，并胃腸減壓，以清理殘留在食管腔內(nèi)的食物[5]，以預防麻醉過程中的返流、誤吸。術前予靜脈營養(yǎng)支持，改善全身營養(yǎng)狀況，以提高患者對手術的耐受性。術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、心電圖等。術前半小時建立靜脈通道，質(zhì)子泵抑制劑40 mg靜脈點滴，山莨菪堿（654-2）10 mg肌肉注射，留置尿管。術前2 h預防性應用抗生素。內(nèi)鏡護士做好器械準備、現(xiàn)配現(xiàn)用的黏膜下注射液 （生理鹽水250 mL+靛胭脂1 mL+腎上腺素2 mL）及心電監(jiān)護、氧氣吸入裝置、急救藥品等。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 患者術后去枕平臥6 h，后協(xié)助半臥位30～45度以減少胃食管返流的發(fā)生，利于引流；持續(xù)心電監(jiān)護，吸氧，嚴密觀察生命體征的變化；術后遵醫(yī)囑補液，正確給予止血、抑酸藥和抗生素；禁食水期間協(xié)助做好口腔護理，預防口腔感染。患者術后禁食48 h后開始小劑量流質(zhì)飲食，溫度不宜過高，以減少局部出血，然后逐漸過度到半流飲食、軟食；進食時保持心情開朗，盡量取坐位，進食后半坐臥位，以防止食物返流吸入肺內(nèi)，避免睡前4 h進食。

2.2.2 疼痛護理 本組5例出現(xiàn)程度不等的胸骨后疼痛，與手術在患者的食管黏膜上形成“隧道”入口有關。評估患者疼痛的部位、程度，并詳細向患者及家屬講解引起胸痛的原因，減輕患者的焦慮情緒；指導患者避免增大腹壓動作或行為，如劇烈咳嗽或打噴嚏等。2例患者疼痛難忍，在排除食管穿孔的情況下，遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛藥物；其余3例在心理護理后癥狀有所緩解。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護理

2.3.1 皮下氣腫及縱膈氣腫 研究報道[6]皮下氣腫和縱膈氣腫是POEM術最常見的并發(fā)癥。本組發(fā)生的皮下氣腫以顏面部、肩頸部、前上胸壁、雙上臂的氣腫為主，無呼吸困難及發(fā)紺現(xiàn)象，因此未予特殊處理，術后嚴密觀察皮下氣腫的范圍，術后當天行胸部CT檢查以了解積氣程度，5例患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度SPO2＞95%，采取保守觀察治療。協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭30度，鼻導管吸氧5 L/min，密切觀察有無呼吸困難的發(fā)生，監(jiān)測生命體征，尤其SPO2的變化。密切觀察皮下氣腫范圍，并予以標記，了解氣腫發(fā)展情況和療效，一般不需附加手術，但需要延長禁食時間。其中1例給予藥物鎮(zhèn)咳，避免劇烈咳嗽造成瞬間胸內(nèi)高壓。霧化吸入、抗生素預防感染，抑制胃酸抑制腺分泌治療，觀察藥物療效及副作用并做好相應的護理。經(jīng)積極治療與護理，患者3天后皮下氣腫完全消失。

2.3.2 氣胸 本組患者在術后第1天行胸CT發(fā)現(xiàn)3例氣胸，其中2例肺壓縮體積較?。?0%，患者未出現(xiàn)呼吸困難、血流動力學平穩(wěn)，未予特殊處理；1例肺壓縮體積約40%，遂行胸腔閉式引流，給予吸氧，監(jiān)測SPO2，觀察患者呼吸困難、喘憋情況。保持胸引管通暢，密切觀察引流管內(nèi)的水柱波動及氣體溢出情況；妥善固定，防止牽拉，指導患者床上適度活動，防止引流管脫出；每天更換引流瓶，嚴格無菌操作，注意消毒連接管和接頭處，更換時利用雙鉗夾緊引流管近心端，防止與大氣相通。患者術后第4天證實肺復張良好，予拔除胸腔引流管。

3.3.3 遲發(fā)性出血 遲發(fā)性出血發(fā)生率低，一旦發(fā)生可能致命。本組1例患者術后第2天突然嘔吐出大量鮮血約500 mL，立即行內(nèi)鏡檢查，清除創(chuàng)面及隧道內(nèi)血塊，確認出血點，并進行電凝止血，7天后好轉(zhuǎn)出院。

2.3.4 感染 術后感染是較棘手的并發(fā)癥。充分的術前準備是預防術后感染的關鍵，術前胃腸減壓同時進行食管-胃部徹底沖洗；術前預防性抗生素應用，一般應用三代頭孢類藥物；術中氣管插管預防誤吸，手術部位應及時快速沖洗，嚴格無菌操作；術后密切觀察體溫變化，鼓勵患者有效咳痰，保持呼吸道通暢。本組34例患者均未發(fā)生感染，所有患者術后體溫波動在 36.2～37.4℃。

2.3.5 胃食管反流 胃食管返流屬于術后遠期并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為飲食后返酸、上腹燒灼感等，本組病例3個月隨訪時發(fā)生3例，這與手術影響食管賁門的收縮功能有關，但是指導患者養(yǎng)成良好的生活習慣，正確應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）治療可以大大降低發(fā)生率。指導患者進食須漸進，進食易消化、高熱量、營養(yǎng)豐富的食物，少量多餐，睡前不宜飽食，進食后3 h不宜立即平臥[7]，避免進食咖啡、濃茶及辛辣刺激性食物。遵醫(yī)囑規(guī)律服用PPI及胃黏膜保護劑，切忌隨意停藥，注意藥物的作用及副作用。定期復查，告知患者術后1、2、3個月復查胃鏡，了解愈合情況，其中1例患者由于居住偏遠，未能定期隨診。在第4個月的隨訪中，3例患者主訴胃食管返流情況較前好轉(zhuǎn)。

3 小結

POEM是一種新的治療方法，無皮膚切口，術后早期即可進食，手術時間短，創(chuàng)傷小，恢復快，短期療效顯著，可以短期內(nèi)迅速解除AC患者吞咽困難的癥狀。該手術除要求醫(yī)生經(jīng)驗豐富，操作熟練外，圍手術期的護理至關重要，護士充分的術前準備，術后對并發(fā)癥的密切觀察是消除患者心理障礙、是手術順利進行和快速康復的保證。

〔1〕 Gazala M A,Khalaila A,Shussman N,et al.Transesophageal endoscopic myotomy for achalasia:recognizing potential pitfalls before clinical application[J].Surgical endoscopy,2012,26(3):681-687.

〔2〕 王爽,劉冰熔.賁門失弛緩癥的研究進展 [J].世界華人消化雜志,2013,21(1):75-81.

〔3〕 Inoue H,Minami H,Kobayashi Y,et al.Peroral endoscopic myotomy(POEM)for esopha-geal achalasia[J].Endoscopy，2010，42:265-271.

〔4〕 von Renteln D,Inoue H,Minami H,et al.Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia:a prospective single center study[J].The American journal of gastroenterology,2012,107(3):411-417.

〔5〕 許晨,左穎,劉春雨.內(nèi)鏡下食管環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理[J].護理學雜志,2012,27(1):16-17.

〔6〕 Ren Z,Zhong Y,Zhou P,et al.Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM)for esophageal achalasia(EA)(data from 119 cases)[J].Surgical endoscopy,2012,26(11):3267-3272.

〔7〕 陳德花,石秀菊,王靜.POEM治療賁門失弛緩癥術后并發(fā)癥觀察及護理[J].護士進修雜志,2013，28(24),2256-2258.