腦梗死的藥物治療現(xiàn)狀

趙新亮

(天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

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腦梗死的藥物治療現(xiàn)狀

趙新亮

(天津市永久醫(yī)院，天津 300450)

腦梗死是指由血栓形成、栓子脫落、血管壁斑塊形成及血管狹窄等原因引起腦組織血液供應(yīng)障礙，從而導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生不可逆性損害改變，出現(xiàn)腦組織缺氧、缺氧性壞死。溶栓治療雖是首選的治療手段，但因其受其時(shí)間窗的限制，還要有抗凝、降纖、腦神經(jīng)保護(hù)劑等藥物支持，中西醫(yī)結(jié)合治療該病能有效提高患者的生存質(zhì)量。

腦梗死，抗凝治療，降纖治療，腦神經(jīng)保護(hù)劑，中西醫(yī)結(jié)合

腦梗死是指腦內(nèi)血栓形成或動(dòng)脈硬化后缺血缺氧最終導(dǎo)致腦組織局部缺血性壞死，其致殘率和致死率高，給家庭和社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)。溶栓治療雖是該病首選的治療手段，但因其受其時(shí)間窗的限制，還要有抗凝、降纖、腦神經(jīng)保護(hù)劑等藥物支持，中西醫(yī)結(jié)合治療該病能有效提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)就腦梗死的藥物治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 溶栓治療

溶栓治療包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及溶栓聯(lián)合血管內(nèi)超聲波治療。靜脈溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑、單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑及乙酰纖溶酶原-鏈激酶復(fù)合物。

尿激酶對(duì)新形成的血栓起效快、效果好，該藥還能降低血液黏稠度，加強(qiáng)血液循環(huán)，抑制梗死灶的擴(kuò)大，促進(jìn)缺血半暗帶腦組織區(qū)功能恢復(fù)[1]。馬曉平[2]將兩組急性腦梗死患者均給予抗血小板抗凝和降顱壓等常規(guī)治療，觀察組給予(10～15)×105U尿激酶加入100～200 ml氯化鈉注射液中靜脈滴注，結(jié)果觀察組患者的神經(jīng)功能缺損和預(yù)后情況改善優(yōu)于對(duì)照組。

尤瑞克林的化學(xué)名為人尿激肽原酶，屬組織型激肽原酶的一種，能夠激活激肽底物，產(chǎn)生激肽，從而通過(guò)多種途徑促進(jìn)NO和PGE2等舒血管物質(zhì)的釋放，改善局部血液灌注[3,4]。在急性期腦梗死患者的治療中，尤瑞克林可減少腦組織損傷，緩解癥狀，改善預(yù)后。李林林等[5]采用奧扎格雷鈉聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死，兩組均予降血壓、降血糖、降血脂、抗感染等常規(guī)治療，同時(shí)予奧扎格雷鈉和80 mg加入100 ml氯化鈉注射液靜脈滴注，1次/d；觀察組加用0.15 PNAU尤瑞克林加入到100 ml氯化鈉注射液中靜脈滴注，1次/d連用8 d。結(jié)果觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率分別為93.18%和81.82%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明奧扎格雷鈉聯(lián)合尤瑞克林治療急性腦梗死安全有效。

2 抑制血栓形成

2.1 抗凝治療 急性腦梗死早期栓子有強(qiáng)烈的促凝作用，體內(nèi)血漿纖溶酶原激活抑制物增多，此高凝狀態(tài)易導(dǎo)致梗死面積進(jìn)一步擴(kuò)大而導(dǎo)致病情惡化呈進(jìn)展型腦梗死[6]?？鼓饕康氖亲柚寡ǖ倪M(jìn)展，防止腦卒中復(fù)發(fā)，并預(yù)防深靜脈血栓形成和腦栓塞。臨床常用的藥物有低分子肝素等。陳錦[7]采用低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶治療進(jìn)展性腦梗死，將患者隨機(jī)分為兩組，兩組均采用血栓通300 mg靜脈滴注。觀察組加用低分子肝素5 000 IU 腹部皮下注射，2 次/d，連用 10 d ，尿激酶20 萬(wàn)U加入氯化鈉注射液 200 ml中靜脈滴注，1 次/d，連續(xù) 10 d。結(jié)果觀察組和對(duì)照組總有效率分別為85.0%和55.0%(P< 0.05)。治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明低分子肝素聯(lián)合小劑量尿激酶治療腦梗死可提高療效和患者生存質(zhì)量。

2.2 抗血小板聚集治療 在腦梗死發(fā)病早期給予抗血小板聚集藥物如阿司匹林，可降低卒中的復(fù)發(fā)率，改善患者的預(yù)后。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷。王麗杰[8]應(yīng)用阿司匹林與西洛他唑治療進(jìn)展型腦梗死，兩組患者均給予脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等常規(guī)治療，對(duì)照組在此基礎(chǔ)上加用腸溶阿司匹林片300 mg口服,1次/d,3 d后改為50～100 mg, 1次/d,連續(xù)治療2周?；颊叱霈F(xiàn)消化道不良反應(yīng)而不能耐受治療時(shí),可改為氯吡格雷75 mg/d,或給予鹽酸氯匹定片250 mg/d。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上又加用西洛他唑片100 mg口服,1次/d,連續(xù)治療2周。兩組總有效率分別為93.75%和90.0%,可見(jiàn)應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合西洛他唑可抑制血小板聚集作用。西洛他唑的血管擴(kuò)張作用在一定程度上能改善進(jìn)展型腦梗死梗死灶及缺血半暗帶區(qū)域的血氧供應(yīng),有利于減輕腦組織損傷和后期康復(fù)。

2.3 降纖治療 腦梗死急性期患者血漿中纖維蛋白原和血液黏滯度增高[9]，降纖類(lèi)藥物可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，還能增加纖溶活性及抑制血栓形成，可選擇的藥物包括巴曲酶、降纖酶、蚓激酶等。辛惠芝等[10]將急性腦梗死患者分為兩組，兩組均首次給予巴曲酶10 U靜脈滴注，第2日和第3日改為5 U靜脈滴注，觀察組加用銀杏達(dá)莫靜脈滴注，30 ml/d，療程14 d。結(jié)果觀察組和對(duì)照組總有效率分別為90.00%和70.00%，表明巴曲酶聯(lián)合銀杏達(dá)莫治療急性腦梗死臨床有效。

3 腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)

急性腦梗死患者腦神經(jīng)受到損傷，經(jīng)溶栓治療后，即使腦血管再通成功其作用也要在用藥后 1 ～ 2 h才能呈現(xiàn)，所以腦保護(hù)劑的應(yīng)用非常必要。目前常用腦保護(hù)劑藥物包括奧拉西坦、依達(dá)拉奉、胞磷膽堿 、神經(jīng)節(jié)苷酯、抗氧化劑和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等。

奧拉西坦能夠減輕或逆轉(zhuǎn)東莨菪堿或電休克誘導(dǎo)的學(xué)習(xí)記憶障礙以及皮層和海馬 Ach 水平降低，提高皮層和海馬 Ach 的利用率，增強(qiáng)海馬高親和力膽堿攝取( HACU)[11,12]，通過(guò)增加用于合成 Ach的氯化膽堿的利用而間接發(fā)揮作用，改善認(rèn)知功能。奧拉西坦還能夠促進(jìn)腦的生物能量代謝( 葡萄糖、ATP、蛋白質(zhì)、脂類(lèi)、RNA) ，通過(guò)加速 ADP 向 ATP 轉(zhuǎn)化增加腦能量?jī)?chǔ)存，促進(jìn)大腦的功能恢復(fù)。陳娜等[13]探討了奧拉西坦治療腔隙性腦梗死合并認(rèn)知功能障礙的臨床療效，將腦梗死患者分為兩組，兩組均予抗凝、降脂、降壓和營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物等基礎(chǔ)治療，治療組另外給予奧拉西坦膠囊2 粒/次，3 次/d 口服，對(duì)照組給予尼莫地平30 mg/次，3 次/d 口服，療程均為 3 個(gè)月。結(jié)果兩組治療前后簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 評(píng)分、日常生活能力評(píng)定量表(ADL) 評(píng)分及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA) 總分和各亞項(xiàng)得分均有改善(P<0.05)，但治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，表明奧拉西坦可改善患者的認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量。

依達(dá)拉奉作為一種新型的強(qiáng)效自由基清除劑，具有相對(duì)分子質(zhì)量小、脂溶性高等特點(diǎn)，血腦屏障的通透性達(dá) 6O%，在腦內(nèi)可達(dá)到有效藥物濃度[14]。依達(dá)拉奉化學(xué)名為 3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮，其不僅具有出色的羥基自由基清除能力，還具有抑制單線(xiàn)態(tài)氧的生成[15]和清除羰基自由基的能力[16]。這些研究均證明了依達(dá)拉奉具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，并抑制羰基自由基對(duì)細(xì)胞的損傷。作為自由基清除劑，依達(dá)拉奉能降低腦梗死患者神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的自由基濃度，提高缺血神經(jīng)元的生存能力[17]，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡，從而縮小缺血半暗帶發(fā)展成梗死的體積，對(duì)患者恢復(fù)有著積極作用[18]。吳開(kāi)毅等[19]也肯定了依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的臨床療效。林愛(ài)霞等[20]將兩組急性腦梗死患者采用依達(dá)拉奉聯(lián)合纖溶酶( 觀察組) 和單用纖溶酶治療( 對(duì)照組) ，兩組均于第 1 日給予纖溶酶 100 U 加入 250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，從第2 日起給予纖溶酶 200 U 加入250 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注; 觀察組加用依達(dá)拉奉注射液 30 mg 加入 100 ml 氯化鈉注射液靜脈滴注，兩組療程均為 14 d。結(jié)果療程結(jié)束后第 1、30和90 d，觀察組患者改良型愛(ài)丁堡-斯堪的納維亞量表(SSS) 評(píng)分均低于對(duì)照組，日常生活活動(dòng)能力(Barthel 指數(shù))評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，表明依達(dá)拉奉聯(lián)合纖溶酶治療急性腦梗死能顯著提高療效，改善患者生存質(zhì)量。

4 降低顱內(nèi)壓

急性大面積腦梗死易引起嚴(yán)重的腦水腫，故積極的抗腦水腫以降顱內(nèi)壓非常必要。降低顱內(nèi)壓的首選藥物為甘露醇，其他藥物還有呋塞米和甘油類(lèi)等。近年來(lái)有報(bào)道聯(lián)合交替使用甘露醇與甘油類(lèi)藥物[21]降低顱內(nèi)壓，收效良好。侯士云[22]采用不同劑量甘露醇治療老年急性大面積腦梗死，結(jié)果小劑量組和大劑量組患者總有效率分別為60.3%和60.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但小劑量組相關(guān)并發(fā)癥少于大劑量組(P<0.05)，表明小劑量甘露醇減少電解質(zhì)紊亂及腦水腫加重。

5 他汀類(lèi)藥物

阿托伐他汀具有降低血清膽固醇、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，還可提高梗死區(qū)腦血管供血能力，減輕腦缺血缺氧和再灌注損傷。該藥還可抑制血小板聚集、防止血栓形成及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。同時(shí)，阿托伐他汀還具溶栓抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，促進(jìn)一氧化氮合酶激活，抗興奮毒性神經(jīng)損害，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦梗死后神經(jīng)功能恢復(fù)[23]。馬金玉[24]觀察阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腦梗死進(jìn)展時(shí)間及神經(jīng)功能的影響，對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者隨機(jī)分為觀察組( 阿托伐他汀組) 和對(duì)照組(常規(guī)治療組)，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀20 mg/次，口服，1 次/d，連續(xù)服用 4 周。結(jié)果觀察組和對(duì)照組觀察組的總有效率分別為 82.4%和 63.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見(jiàn)阿托伐他汀對(duì)進(jìn)展性腦梗死患者的治療及預(yù)后有積極意義。

6 中醫(yī)中藥治療

中醫(yī)藥的治療原則主要是活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)。一些中藥成分可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血液黏度，并具有腦神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。

丹紅注射液由丹參與紅花組成，主要有效成分丹參酚酸及丹參酮、紅花黃色素等[25,26]，是經(jīng)現(xiàn)代工藝加工而成，具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、增加冠脈流量、清除氧自由基[27]、減少血小板黏附聚集及降低心肌耗氧量等作用[28]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療閉塞性血管疾病。祁濤等[29]探討了丹紅注射液對(duì)腦梗死的臨床療效，治療時(shí)隨機(jī)分為兩組，均口服腸溶阿司匹林，靜脈滴注依達(dá)拉奉和甘露醇;治療組在此基礎(chǔ)上加用丹紅注射液，結(jié)果治療組患者超氧化物歧化酶(SOD)和一氧化氮合成酶(NOS)含量及神經(jīng)功能缺損評(píng)分明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明丹紅注射液治療腦梗死療效肯定。

劉?；ǖ萚30]采用尿激酶聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療急性腦梗死，兩組均予尿激酶0.1萬(wàn)U/kg·h-1溶于5%葡萄糖氯化鈉注射液或低分子右旋糖酐500 ml中靜脈滴注，療程7～10 d；聯(lián)合組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上配合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療14 d。結(jié)果聯(lián)合組和對(duì)照組總有效率分別為90.0%和74.0%(P<0.05)，表明尿激酶聯(lián)合“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療腦梗死療效肯定。

綜上所述， 腦梗死的積極有效的治療直接影響患者預(yù)后，故應(yīng)盡早采用靜脈溶栓治療，同時(shí)結(jié)合患者情況采用抗血小板、抗凝、降纖、腦保護(hù)和中西醫(yī)結(jié)合等治療措施。

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2015-04-04

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1006-5687(2015)03-0071-03