12例長骨皮質(zhì)旁骨肉瘤的影像學表現(xiàn)分析

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510240)

肖 林 胡劍波 吳澤文

譚敬安

12例長骨皮質(zhì)旁骨肉瘤的影像學表現(xiàn)分析

廣州中醫(yī)藥大學附屬骨傷科醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510240)

肖 林 胡劍波 吳澤文

譚敬安

目的分析長骨皮質(zhì)旁骨肉瘤的臨床及影像表現(xiàn)特征，以提高對該病診斷和鑒別診斷的能力。方法分析研究12例經(jīng)手術(shù)病理證實的長骨皮質(zhì)旁骨肉瘤的臨床及影像學資料, 其中發(fā)生在股骨近端2例，股骨遠端8例，肱骨近端及脛骨近端各1例。結(jié)果長骨皮質(zhì)旁骨肉瘤X表現(xiàn)為緊貼骨皮質(zhì)的分葉狀外生腫塊, 4例顯示腫塊與骨皮質(zhì)間透亮線。CT表現(xiàn)為軟組織腫塊內(nèi)見團狀及菜花狀不規(guī)則高密度瘤骨影。在MRI上，腫瘤T1WI加權(quán)呈低信號，T2WI加權(quán)呈高信號為主的混雜信號，T1WI增強掃描腫瘤的實性成分可見強化。CT、MRI均可顯示腫瘤的軟組織成分及對髓腔的侵犯，本組有4例髓腔受累，其中1例CT未顯示。結(jié)論皮質(zhì)旁骨肉瘤的影像學表現(xiàn)具有特征性，CT、MRI可清晰地顯示腫瘤及其周圍組織，對指導臨床診斷與治療具有重要的參考作用。

皮質(zhì)旁骨肉瘤；X線計算機體層成像；磁共振

皮質(zhì)旁骨肉瘤又稱骨旁骨肉瘤，是骨肉瘤少見的一種亞型，僅占原發(fā)骨肉瘤的5%，常見于干骺端。皮質(zhì)旁骨肉瘤惡性程度相對較低，當腫瘤沒有累及到髓腔時可以臨床治愈[1]。臨床上皮質(zhì)旁骨肉瘤生長緩慢，癥狀輕微，易被忽視，影像學檢查能清晰直觀的顯示病變，對腫瘤的診斷、治療起著關(guān)鍵性的作用。為了加深對本病的認識，提高診斷水平，本文回顧性分析12例經(jīng)手術(shù)病理確診的皮質(zhì)旁骨肉瘤。

1 材料和方法

1.1 一般資料本組病例中，男性5例，女性7例，年齡17～53歲，平均33歲，發(fā)生在股骨遠端后緣8例，股骨近端前緣及后緣各1例，脛骨近端后緣及肱骨近端前緣各1例。以緩慢生長的無痛性腫塊為主要癥狀者10例，1例因外傷后軟組織腫脹長期存在而就診，1例由于膝關(guān)節(jié)疼痛活動受限而發(fā)現(xiàn)，病史從1個月至3年不等，其中2人有過外傷史。觸診腫塊質(zhì)硬、固定，邊緣不清，無波動，4例有輕壓痛。所有病例經(jīng)手術(shù)病理證實為皮質(zhì)旁骨肉瘤Broders'I-III級。

1.2 影像學檢查所有病例均有拍X線正側(cè)位和MRI檢查，4例做CT檢查。CT使用東芝公司ASTEION螺旋CT機，層厚5mm。骨窗：窗位300～500Hu，窗寬：1500～2000Hu。軟組織窗：窗位45～60Hu，窗寬：350～500Hu。磁共振掃描儀為GE公司的Signa Hde 1.5T全身磁共振掃描儀，采用四肢表面線圈。具體掃描參數(shù)如下：SE T1WI(520～570ms，10～15ms)，層厚/層間距：4mm/0.4mm，矩陣256×256；FSE T2WI(3500～5000ms，85～120ms)，層厚/層間距：4mm/0.4mm，矩陣256×256。脂肪抑制采用頻率選擇脂肪飽和抑制技術(shù)，主要用于T2WI加權(quán)掃描。注射釓噴替酸甲噴胺(Gd-DTPA)行T1WI增強掃描，注射劑量為0.1mmol/kg。

1.3 圖像分析所有的圖像由放射科2位副主任醫(yī)師采用雙盲法共同閱片，意見有分歧時經(jīng)協(xié)商并取得一致意見。圖像觀察的主要內(nèi)容包括：①腫瘤的定位、大小、形態(tài)、邊緣，腫瘤最長的經(jīng)線作為它的直徑。②腫瘤在MRI各個序列上的信號特點，重點觀察其內(nèi)部的軟組織成分。③腫瘤與骨皮質(zhì)間是否存在透亮線，髓腔是否受侵犯。

2 結(jié) 果

X線表現(xiàn)為一側(cè)骨皮質(zhì)局部增厚，周圍軟組織內(nèi)附著于其的基底較寬的呈象牙質(zhì)的致密腫塊影，呈分葉狀或不規(guī)則狀，腫塊中央較密實，周邊稍疏松，其中4例可見腫塊與骨皮質(zhì)間見一透亮線(圖1)，1例位于肱骨的病灶邊緣呈結(jié)節(jié)狀。CT表現(xiàn)：4例均顯示腫瘤骨包繞或部分包繞骨皮質(zhì)周圍，腫瘤骨呈高密度象牙質(zhì)樣不規(guī)則狀，其中2例可見腫瘤侵入髓腔，2例骨皮質(zhì)完整，4例均顯示腫塊內(nèi)有軟組織成分，1例顯示腫塊與骨皮質(zhì)間透亮線(圖2)。MRI上，腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則狀、緊貼骨皮質(zhì)，邊緣清楚，最長經(jīng)線4.5～25cm，平均11cm。T1WI加權(quán)呈低信號，其中3例呈混雜低信號； T2WI加權(quán)腫瘤骨及鈣化區(qū)呈斑片狀、斑點狀低信號，腫瘤的實性成分呈中到高信號，所有腫塊內(nèi)都有軟組織成分(圖3-5)， T1WI增強掃描可見強化(圖3-5)，9例腫瘤內(nèi)見壞死或出血，增強掃描未見強化。有4例可見鄰近的髓腔受侵犯(圖3-4)，T1WI加權(quán)呈低信號，T2WI加權(quán)呈高信號為主混雜信號，壓脂序列長T2信號更加明顯(圖6)。

3 討 論

皮質(zhì)旁骨肉瘤是表面骨肉瘤最常見的亞型，約占所有表面骨肉瘤的75%；一般來說，其惡性程度較普通骨肉瘤低，女性發(fā)病率較男性高，高峰年齡在20到40歲左右。皮質(zhì)旁骨肉瘤起源自骨膜纖維層或皮質(zhì)周圍的成骨性結(jié)締組織，幾乎都發(fā)生在長骨，也可見一些發(fā)生在中軸骨的散在報道，最常見部位是股骨，尤其是股骨遠端后緣骨皮質(zhì)[2,3]。90%的皮質(zhì)旁骨肉瘤累及干骺端，2/3的皮質(zhì)旁骨肉瘤僅局限于干骺端，只有約10%不到的皮質(zhì)旁骨肉瘤只累及骨干[4]。本組中，平均年齡33歲，男女比例1：1.4，有8例發(fā)生在股骨遠端后緣，2例發(fā)生在股骨近端。

圖1 膝關(guān)節(jié)側(cè)位示股骨后緣見一密實的、略呈分葉狀的骨塊，其與股骨后緣骨皮質(zhì)間見透亮線；圖2 CT軸位顯示腫塊與骨皮質(zhì)間透亮線。圖3 T1WI加權(quán)顯示股骨后緣骨皮質(zhì)欠規(guī)整，髓腔內(nèi)見大片狀低信號浸潤；圖4 T1WI壓脂增強掃描顯示，髓腔浸潤灶均勻一致強化，位于股骨后方的腫塊實性成分亦見強化。圖5 T1WI增強掃描，腫瘤的軟組織成分強化；圖6 T2WI壓脂，骨髓浸潤灶呈高信號，周圍的軟組織成分呈中等信號。

臨床上皮質(zhì)旁骨肉瘤主要表現(xiàn)為緩慢生長的無痛性腫塊，當腫塊鄰近關(guān)節(jié)時，可造成關(guān)節(jié)活動受限[5]；當腫瘤位置較深，如位于腘窩及股骨近端時，可出現(xiàn)輕微的間隙性疼痛。腫瘤生長緩慢，癥狀輕微，預(yù)后較普通型骨肉瘤好，但手術(shù)后，10%的腫瘤可退分化，惡性程度增加，侵及骨髓腔，甚至轉(zhuǎn)移到肺部[6]。肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在疾病晚期，多數(shù)發(fā)生在多次手術(shù)后復發(fā)者[7,8]。因此，早期完整的切除腫瘤可獲得一個較好的預(yù)后[9]。

X線平片顯示沿一側(cè)骨皮質(zhì)表面腫塊，典型者呈分葉狀。腫瘤以寬基底附著于骨皮質(zhì)，有時在腫瘤與母體骨之間可見一特征性透亮線，組織學上此線對應(yīng)的是腫瘤與母體骨之間的骨膜組織，腫瘤增大后，此間隙逐漸消失。本組僅4例顯示透亮間隙，可能與本組腫瘤直徑均較大有關(guān)。晚期鄰近的骨皮質(zhì)及髓腔均可被侵犯，受侵犯的骨皮質(zhì)可增厚，但骨膜反應(yīng)少見。腫瘤密度因其內(nèi)所含瘤骨、瘤軟骨及纖維組織成分不同，而密度可不完全相同，表現(xiàn)為硬化性型、發(fā)團型、骨塊型等不同X線表現(xiàn)[10,11]。CT和MRI都能顯示腫瘤的軟組織成分及其對髓腔的侵犯，但CT很難將腫瘤與母體骨區(qū)分清楚。而且CT也較難發(fā)現(xiàn)主瘤體周圍新生瘤骨沉積的衛(wèi)星狀瘤結(jié)節(jié)。本組有1例CT顯示骨皮質(zhì)完整，髓腔密度未見異常，但MRI顯示髓腔有侵犯。因此CT發(fā)現(xiàn)髓腔侵犯不如MRI敏感，主要用于顯示母體骨皮質(zhì)的完整性。

皮質(zhì)旁骨肉瘤的組織學成分復雜，單純X線或CT檢查存在局限性，MRI的高軟組織分辨率及多參數(shù)成像特點可對其進行全面分析。由于瘤體內(nèi)存在較多腫瘤骨及瘤軟骨鈣化，故腫瘤較小時，T1WI及T2WI加權(quán)多呈低信號。Jelinek等[12]認為T1WI、T2WI均呈低信號的腫瘤病理分級低，T2WI呈高信號的腫瘤病理分級高。本組中有2例Broders'I級腫塊，直徑分別10、15cm，由于內(nèi)部出血或壞死，在T2WI加權(quán)呈高信號。所以T2WI高信號與腫瘤病理分級間是否存在相關(guān)性，還有待進一步研究。出血和壞死常使較大腫瘤常呈T2WI混雜高信號，結(jié)合T1WI增強掃描能將腫瘤的軟組織成分與出血、壞死鑒別開來，也有利于術(shù)前指導腫瘤的穿刺活檢。晚期皮質(zhì)旁骨肉瘤侵犯髓腔，導致骨髓T1WI、T2WI加權(quán)信號均低于正常的肌肉信號。本組12例中均清晰地顯示了腫塊邊界，4例顯示了腫瘤對髓腔的侵犯。因此，MRI能清晰地顯示骨髓細微的信號改變，對于觀察腫瘤侵犯骨髓腔的范圍及腫瘤軟組織腫塊的大小、邊界和對臨床手術(shù)有指導作用[13]。

皮質(zhì)旁骨肉瘤應(yīng)與骨軟骨瘤、骨化性肌炎等良性病變和骨膜骨肉瘤、高級別表面骨肉瘤等惡性病變相鑒別。骨軟骨瘤有蒂與母骨皮質(zhì)相連，髓腔相通，骨小梁相延續(xù)。骨化性肌炎有明確的創(chuàng)傷史，在軟組織內(nèi)逐漸出現(xiàn)程度不同的骨化，與鄰近的骨皮質(zhì)有較寬的透亮間隙，而且其鈣化的特點是中央疏松，周邊密實，正好與皮質(zhì)旁骨肉瘤相反。骨膜骨肉瘤病灶相對較小，常伴骨皮質(zhì)破壞，出現(xiàn)特征性的針狀骨膜反應(yīng)[14]。高級別表面骨肉瘤與皮質(zhì)旁骨肉瘤影像學上鑒別困難，需結(jié)合臨床、病理表現(xiàn)一起鑒別。

綜上所述，皮質(zhì)旁骨肉瘤的影像學表現(xiàn)具有特征性，X線顯示腫瘤骨或瘤軟骨鈣化的形態(tài)，CT、MRI清晰顯示腫瘤的軟組織成分、邊界及對髓腔的侵犯程度，MRI增強掃描有利于指導穿刺及顯示腫塊與周圍血管關(guān)系，對指導臨床診斷與治療具有重要的參考作用。

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(本文編輯: 劉龍平)

Imaging Features of Long Bone Parosteal Osteosarcoma with 12 Cases

XIAO Lin, HU Jian-bo, WU Ze-wen, TAN Jing-an． Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine Orthopaedic Hospital Department of Radiology, Guangdong Guangzhou 510240, China

ObjectiveTo investigate the imaging features of long bone parotsteal osteosarcoma．MethodsThe clinical data and images of 12 patients with long bone parotsteal osteosarcoma confirmed operatively were reviewed． 2 cases occurred in proximal femur, 8 cases occurred in distal femur，and 1 case occurred in proximal humerus and tibia．Results12 cases of long bone parosteal osteosarcoma showed lobulated and exophytic mass attached to the underlying cortex on X-ray． A radiolucent line between the tumor and the normal cortex was noticed in 4 cases． CT scan demonstrated soft tissue mass with focal or cauliflower-like high density tumor bone in it． The lesions appeared as low signal intensity on T1WI and mixed mainly high signal intensity on T2WI． The signal density of the solid component in tumor was increased after gadolinium was injected．Both CT and MRI showed solid component in tumor and the marrow involvement． The marrow was involved in 4 cases, one was missed in CT finding．ConclusionThere were characteristic imaging manifestations of the neoplasm． CT and MRI can clearly show the neoplasm and its surrounding tissues, and it's an improtant reference in the diagnosis and surgical treatment ．

Long Bone; Parosteal Osteosarcoma; Computed Tomography; Magnetic Resonance Imaging

R738.1；R445.2；R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.02.24

肖 林

2015-01-05