髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭壞死臨床研究

泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨三科(山東 萊蕪 271199)

展寶明 藺 偉 謝學(xué)升

髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入治療股骨頭壞死臨床研究

泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院骨三科(山東 萊蕪 271199)

展寶明 藺 偉 謝學(xué)升

目的探討采用股骨頭髓芯減壓加碳酸鈣人工骨植入術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的療效。方法2010年5月至2013年6月，采用股骨頭髓芯減壓加植骨術(shù)治療FicatⅠ-Ⅲ期股骨頭缺血性壞死患者42例；年齡27-57歲。術(shù)前疼痛時(shí)間6-18個(gè)月，平均10個(gè)月。所有患者于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月行Harris評(píng)分，并進(jìn)行雙髖關(guān)節(jié)X線片及CT檢查。結(jié)果所有病人隨訪6-36個(gè)月，平均18個(gè)月。Harris評(píng)分術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月均較術(shù)前顯著上升，且術(shù)后6個(gè)月顯著高于術(shù)后3個(gè)月，P＜0.01。術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的臨床療效較術(shù)前顯著改善，P＜0.01；且術(shù)后6個(gè)月的臨床療效顯著優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，P＜0.05。術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月患者的影像學(xué)穩(wěn)定率較術(shù)前顯著改善，P＜0.01；且術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)穩(wěn)定率顯著優(yōu)于術(shù)后3個(gè)月，P＜0.05。術(shù)后6個(gè)月，37例病人X線片顯示髖關(guān)節(jié)保持基本生理形態(tài)，無(wú)明顯壞死進(jìn)展，CT顯示壞死區(qū)不同程度修復(fù)，3例單髖癥狀加重，1例術(shù)后3月顯示股骨頭壞死加重，選擇手術(shù)，1例因外傷后造成骨股頸骨折后選擇手術(shù)治療。結(jié)論股骨頭髓芯減壓加硫酸鈣人工骨植入術(shù)治療股骨頭缺血性壞死具有手術(shù)損傷小，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，臨床癥狀明顯減輕，短期效果滿意的優(yōu)點(diǎn)，長(zhǎng)期療效值得期待。

股骨頭壞死；髓芯減壓手術(shù)；人工骨植入

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the femoral head，ONFH)，多發(fā)于20～40歲的青壯年，具有嚴(yán)重的破壞性，病程較長(zhǎng)，致殘率高。其病因較多，最終導(dǎo)致股骨頭缺血、壞死，發(fā)生退行性病變，影響患者的生活質(zhì)量。目前外科治療主要針對(duì)疾病終末期骨質(zhì)變化采取相應(yīng)處理，包括髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)、干細(xì)胞移植術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(TRA)和表面髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HRA)等[1]。雖然臨床上對(duì)于早期ONFH患者常實(shí)行單純髓芯減壓術(shù)，但對(duì)于Ficat II期以上的患者，療效并不滿意[2]。髓芯減壓術(shù)結(jié)合人工骨植入，可以滿足力學(xué)支撐強(qiáng)度，對(duì)于股骨頭產(chǎn)生即刻支撐作用，避免股骨頭繼續(xù)塌陷[3]。我科2010年5月至2013年6月采用髓芯減壓加碳酸鈣人工骨植入術(shù)治療股骨頭缺血性壞死42例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組42例(42髖)，男24例，女18例，年齡27～57歲。術(shù)前疼痛時(shí)間6～18個(gè)月，平均10.42±2.17個(gè)月。左側(cè)15髖，右側(cè)27髖。Ficat分期：I期9髖，II期28髖，III期5髖。致病因素：使用激素者13例，外傷史者8例，過(guò)量飲酒者18例，無(wú)明顯原因者3例。所有患者均符合2012版《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》中股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以大腿、腹股溝和臀部為主的關(guān)節(jié)痛、膝關(guān)節(jié)疼痛和髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋受限，具有外傷史、皮脂類固醇使用史或酗酒史等，同時(shí)術(shù)前X線見(jiàn)囊變、硬化或“新月征”，或術(shù)前CT示硬化帶包繞修復(fù)骨或壞死骨等[4]。

1.2 治療方法所有患者均采用全身麻醉，取仰臥位，墊高患側(cè)臀部，患肢維持外展位并固定。體表定位以確定鉆孔位置，取患側(cè)股骨大粗隆下4～5cm為中心，作長(zhǎng)約3cm縱形切口，逐層切開(kāi)，顯露大粗隆及股骨外側(cè)。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下，確定進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針點(diǎn)，以壞死區(qū)域中心作為進(jìn)針終點(diǎn)。采用直徑3.2mm導(dǎo)針鉆入壞死區(qū)，操作時(shí)注意勿突破軟骨下骨，鉆入壞死區(qū)后，換8mm空心鉆頭，套入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針鉆透壞死區(qū)，注意及時(shí)清理空心鉆，避免骨碎屑聚集在其中心部位，終止于距軟骨下骨約5mm處，取出導(dǎo)針及鉆頭，改用彎頭小號(hào)刮匙伸入壞死區(qū)充分刮除死骨，沖洗后逐層縫合。加壓后植入2根預(yù)先修整成圓柱狀的人工骨至減壓通道，并將修整下的碎骨粒塞入通道尾部并壓實(shí)，逐層縫合，常規(guī)取病理活檢并放置引流管，術(shù)后24h拔出引流管并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后12周患肢逐步過(guò)度到全負(fù)重行走，術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動(dòng)[5]。

表1 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分水平比較（n，%）

表2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)療效對(duì)比（n，%）

圖1-3 男性，34歲，右側(cè)股骨頭壞死(Ficat Ⅱ型)。圖1：術(shù)前X線片；圖2：術(shù)中C臂機(jī)透視下髓芯鉆孔減壓；圖3：術(shù)后6個(gè)月X線示股骨頭囊變區(qū)消失。圖4-5 女性，35歲，右側(cè)股骨頭壞死(Ficat型)。圖4：術(shù)前X線片；圖5：術(shù)后6個(gè)月X線示股骨頭囊變區(qū)消失。圖6-7 男性，40歲，左側(cè)股骨頭壞死(FicatII型)。圖6：術(shù)前X線片；圖7：術(shù)后6個(gè)月X線示股骨頭囊變區(qū)消失。

1.3 療效評(píng)價(jià)方法術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月對(duì)于患者的臨床療效采取Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中包括疼痛(滿分44分)，畸形(滿分4分)，關(guān)節(jié)功能(滿分47分)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(滿分5分)。其中優(yōu)：髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，Harris評(píng)分90～100分；良：髖關(guān)節(jié)輕度不適，活動(dòng)基本不受限，Harris評(píng)分80分～89分；可：髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，活動(dòng)輕度受限，Harris評(píng)分70分～79分；差：Harris評(píng)分70分以下[6]。同時(shí)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行X線和CT檢查，采用Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像學(xué)療效評(píng)價(jià)。I級(jí)：X線片示死骨被新生骨代替，壞死明顯修復(fù)；II級(jí)：同術(shù)前相比，X線片示新生骨較好的支撐著承重部分或無(wú)改善，關(guān)節(jié)面沒(méi)有出現(xiàn)塌陷或塌陷加重；III級(jí)：X線片示關(guān)節(jié)面開(kāi)始出現(xiàn)塌陷或塌陷加重，病情惡化[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS l7.0軟件分析-，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(X±S)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取X2校驗(yàn)，P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01，差異具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分對(duì)比本項(xiàng)研究42例患者，術(shù)前Harris評(píng)分為(67.28±4.24)分，術(shù)后3個(gè)月為(85.74±4.68)分，術(shù)后6個(gè)月為(92.57±1.96)分。術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，t=-18.9443，P=0.0000＜0.01；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，t=-35.0876，P=0.0000＜0.01；術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后3個(gè)月比較，t=-8.7238，P=0.0000＜0.01。

術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的Harris評(píng)分水平比較，見(jiàn)表1。

2.2 患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)療效對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月的影像學(xué)療效對(duì)比，見(jiàn)表2

3 討 論

3.1 髓芯減壓手術(shù)的特點(diǎn)及適用范圍髓芯減壓手術(shù)主要通過(guò)直接打開(kāi)股骨頭髓腔，降低周圍血管阻力，從而達(dá)到增加血流量、改善股骨頭血供和降低骨內(nèi)壓的作用。在對(duì)髓腔減壓之后，骨細(xì)胞再生加速，同時(shí)股骨頭內(nèi)部再血管化，使原有的股骨頭缺血現(xiàn)象得以改善，避免繼續(xù)缺血和壞死。與此同時(shí)，髓芯減壓手術(shù)還可以刺激減壓后周圍血管生成，進(jìn)而促進(jìn)壞死骨的修復(fù)與重建[8]。由于髓芯減壓手術(shù)屬于保頭手術(shù)，故而對(duì)于股骨頭壞死準(zhǔn)確分期，明確保頭指征尤為重要。對(duì)于FicatI-II期的患者，因其股骨頭外形尚未發(fā)生變化，屬于塌陷前期，適合保頭手術(shù)；而III期及以上患者，因其股骨頭開(kāi)始塌陷，進(jìn)一步將發(fā)展成為骨性關(guān)節(jié)炎，一般不適合髓芯減壓手術(shù)治療[9]。但對(duì)于塌陷高度＜4mm及壞死面積不大的患者，也可以嘗試保頭的髓芯減壓手術(shù)[10]。然而由于單純行髓芯減壓手術(shù)容易減弱原本已經(jīng)較脆弱的軟骨下骨的支撐力，進(jìn)而加速股骨頭塌陷，導(dǎo)致術(shù)后塌陷率較高。同時(shí)當(dāng)環(huán)鉆直徑較大時(shí)，容易鉆透股骨頭，進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙，降低股骨頭、股骨頸的力學(xué)強(qiáng)度，進(jìn)而容易產(chǎn)生股骨頸骨折[11]。為了減輕股骨頭內(nèi)部壓力，同時(shí)進(jìn)行機(jī)械支撐，目前常在髓芯減壓術(shù)基礎(chǔ)上，加用人工骨或自體松質(zhì)骨、同種異體骨進(jìn)行填塞[12]。

3.2 髓芯減壓手術(shù)合用植入骨材料的選擇植骨的意義除了修復(fù)缺損部分之外，還通過(guò)植骨前清除死骨達(dá)到減壓的作用，改善股骨頭周圍血供，促進(jìn)股骨頭再生，防止、延緩股骨頭塌陷。目前植骨術(shù)常用材料包括自體或同種異體松質(zhì)骨、不帶血管蒂的皮質(zhì)骨、帶肌蒂骨、帶血管蒂的髂骨和腓骨和人工骨，同時(shí)采用骨誘導(dǎo)材料，促進(jìn)局部血管再生和骨成長(zhǎng)的技術(shù)近年也被廣泛應(yīng)用[13]。無(wú)論是何種替代材料，可吸收性、良好的生物相容性、骨誘導(dǎo)性、力學(xué)性質(zhì)和骨傳導(dǎo)性都應(yīng)成為術(shù)者的首要考慮內(nèi)容[14]。其中同種異體骨可以持續(xù)機(jī)械支撐壞死股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨，降低局部應(yīng)力；自體松質(zhì)骨植入有利于加強(qiáng)骨愈合，促進(jìn)骨吸收和成骨；無(wú)血運(yùn)骨植入可以促進(jìn)局部骨髓組織分泌具有骨誘導(dǎo)活性的細(xì)胞因子，同時(shí)吸附作用較強(qiáng)，利于吸附骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞，促進(jìn)壞死區(qū)再骨化；帶血供骨植入利于局部循環(huán)系統(tǒng)重建，術(shù)后愈合較快。

在本文研究中，我們將髓芯減壓術(shù)與硫酸鈣人工骨植入相結(jié)合，在降低股骨頭內(nèi)壓、緩解髖部疼痛并改善癥狀的同時(shí)，利用人工骨植入對(duì)股骨頭產(chǎn)生有利的力學(xué)支撐，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，減慢疾病進(jìn)展，達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的，短期療效顯著，長(zhǎng)期療效值得期待，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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(本文編輯: 黎永濱)

Pulp Core Decompression Plus Calcium Sulphate Artificial Bone Implant Treatment of Femoral Head Necrosis

ZHAN Bao-ming, LIN Wei, XIE Xue-sheng． Department of the Third orthopedics, Laiwu Hospital Affiliated to Taishan Medical University, Laiwu China 271199

ObjectiveTo explore the use of femoral medullary core decompression with calcium carbonate artificial bone implantation for the treatment of ischemic necrosis of femoral head．MethodsIn May 2010 to June 2013, the thigh bone marrow core decompression for the treatment of bone graft Ficat Ⅰ - Ⅲ options were 42 patients with ischemic necrosis of bone;Age 27-57,preoperative pain 6 to 18 months, an average of 10 months． All of the patients in the preoperative and postoperative 3 months and 6 months Harris score, and dual hip X-ray and CT examination．ResultsAll patients were followed up for 6 to 36 months, an average of 18 months． Harris score at 3 months, 6 months after operation compared with preoperative rise sharply(P＜0．01)．After 3 months and 6 months the clinical curative effect of preoperative significantly improved, P＜0．01; And the clinical curative effect of postoperative 6 months was superior to that of postoperative 3 months, P＜0．05． Patients with postoperative 3 months and 6 months after the imaging stability factor of the preoperative improved significantly, P＜0．01; And 6 months after imaging stability factor significantly better than 3 months postoperatively, P＜0．05．6 months postoperatively, 37 cases of patients with X-ray shows hip keep basic form, no obvious necrosis, CT showed necrosis area, different degree of repair, 3 cases of single hip symptoms worsen, 1 case of postoperative march showed femoral head necrosis is aggravating, choose operation, 1 case of femoral neck fracture caused by trauma after bone choice after surgery．ConclusionsMarrow core decompression plus calcium sulphate artificial femoral head bone implantation treatment of ischemic necrosis of femoral head with a small surgical injury, quicker recovery of joint function, relieve clinical symptoms, the advantages of the short-term effect is satisfied, curative effect is worth looking forward to for a long time．

Osteonecrosis of the Femoral Head; Pulp Core Decompression Surgery; Artificial Bone Implant

R681.8

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.29

展寶明

2015-01-21