磁共振擴散加權成像在卵巢囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中的價值

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院影像中心(廣東 江門 529100)

梁長松 陳 忠 李偉峰

磁共振擴散加權成像在卵巢囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中的價值

廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院影像中心(廣東 江門 529100)

梁長松 陳 忠 李偉峰

目的探討MR擴散加權成像(DWI)在卵巢囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中的價值。方法回顧性分析經臨床手術及病理證實的28例卵巢囊腺癌及30例卵巢囊腺瘤患者MR圖像，記錄兩者囊壁或間隔DWI信號高低并測量其ADC值(b=800s/mm2)，并進行統(tǒng)計學分析。結果28例卵巢囊腺癌表現為囊實性腫物，囊壁及間隔不規(guī)則增厚，壁結節(jié)或實性成分DWI均表現為高信號(100%)，平均ADC值(0.95±0.18)×10-3mm2/s。30例囊腺瘤為單房或多房腫物，邊緣光滑，囊壁及間隔厚度均勻或不均勻，28例高b值擴散加權成像信號不高(93.3%)，平均ADC值(1.72±0.28)×10-3mm2/s。DWI診斷囊腺癌敏感性高(100%)，特異性高(93.3%)。囊腺癌與囊腺瘤DWI信號高低、ADC值之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論DWI在囊腺癌與囊腺瘤鑒別診斷中有重要作用，通過對病變ADC值進行定量分析，能為卵巢囊腺癌及囊腺瘤定性診斷提供一定的依據。

卵巢腫瘤；囊腺癌；磁共振成像；擴散加權成像

婦產科中最常見的手術是卵巢腫瘤切除術，隨著患者對術后生活質量要求的逐步提高，腹腔鏡在婦產科的應用逐步增加，因此術前評估腫瘤的良惡性顯得尤其重要，影像學對腫瘤的良惡性診斷是婦科施行術式的一個重要參考依據。卵巢囊腺瘤(cystadenoma)與卵巢囊腺癌(cystadenocarcinoma)是婦科最常見的良、惡性上皮腫瘤，B超及CT對兩者鑒別診斷有一定價值，但良、惡性腫瘤之間表現常有重疊[1,2]，常規(guī)MR序列雖然對壁薄、均勻，無壁結節(jié)或實性成分的囊腺瘤容易鑒別，但對對一些厚壁或囊實性腫物不易鑒別良惡性，擴散加權成像(diffusionweighted imaging，DWI)屬功能成像，國外已有學者應用DWI對卵巢腫物的良惡性鑒別進行研究[3,4]，但單獨對卵巢囊腺癌及囊腺瘤的研究較少，本研究應用DWI對厚壁或有壁結節(jié)、囊實性卵巢囊腺癌及囊腺瘤進行研究，旨在探討DWI對兩者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析經臨床手術及病理證實的卵巢囊腺癌28例及囊腺瘤30例。囊腺癌患者年齡38～73歲，平均56歲，絕經前10例，絕經后18例。囊腺瘤患者年齡17～65歲，平均43歲，絕經前患者27例，絕經后3例。臨床表現主要有腹痛、腹脹、腹部包塊及月經改變，部分為體檢發(fā)現下腹部及盆腔包塊而就診。實驗室檢查囊腺癌患者中有21例CA125升高，15例CA199升高，囊腺瘤患者中有2例CA125升高，1例CA199升高。

1.2 方法使用Siemens Avanto 1.5T超導磁共振成像掃描儀，體部相控陣表面線圈。行常規(guī)序列橫軸位T1WI、T2WI，矢狀位壓脂像T2WI、增強掃描，增強前利用MR拷貝軟件功能使DWI掃描層面與橫軸位平掃保持一致。DWI使用單次激發(fā)平面回波成像技術(SE-EPI)橫軸位，掃描參數：TR 3900ms，TE 76ms，FOV 300×300mm，層厚4mm，無間距掃描，NEX=4，矩陣192×192，在相互垂直的X、Y、Z軸三個方向上施加擴散敏感梯度場，b值取0、300和800s/mm2，成像時間1分22秒。

1.3 囊腺瘤(癌)納入標準①女性盆腔內囊實性腫物，囊性為主。②腫物囊壁或分隔厚度均勻或不均勻，其中最少有一個囊壁或分隔厚度超過5mm。③腫物邊界清，無周圍直接侵犯，無遠處轉移征像。④排除卵巢巧克力囊腫、囊性畸胎瘤、黃體囊腫、卵巢甲狀腺腫、囊性轉移瘤等其他卵巢囊性腫瘤。⑤病理診斷為漿液性或粘液性囊腺瘤(癌)。

1.4 數據處理及分析所有圖像傳輸至Siemens后處理工作站(syngo MR B17)，擴散加權成像獲得DWI圖及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，由兩位副高職稱MR診斷醫(yī)師盲法測量圖像ADC值，選取病灶實性成分、乳頭狀突起、囊壁或分隔的最大層面，用工作站提供的圓形或橢圓形感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測量相應ADC值，取三次選平均值作為最終ADC值，每次所取ROI面積在15～150mm2范圍內，并記錄感興趣區(qū)b=800s/ mm2DWI圖信號高低(與正常子宮肌層或盆腔肌肉作對比)，并對數據的一致性進行檢驗。

1.5 統(tǒng)計分析數據采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件分析，ADC值以S表示，且進行t檢驗，計數資料采用X2檢驗，以P＜0.05認為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結 果

28例囊腺癌中14例為粘液性囊腺癌，11例為漿液性囊腺癌，2例為交界性粘液性囊腺瘤惡變，1例為混合型囊腺癌。30例囊腺瘤中18例為粘液性囊腺瘤，12例為漿液性囊腺瘤。腫瘤經線最小約3cm×4cm×4cm，最大約10cm×16cm×18cm。囊腺癌為單房或多房囊實性腫物，囊性為主，單房共5例，多房共23例。18例囊腺癌囊壁及分隔厚薄多不均，境界毛糙(圖1)，2例囊壁可見乳頭狀突起(圖2)，8例可見不規(guī)則塊狀實性成分(圖3)，增強掃描乳頭狀突起及實性成分有較明顯強化。28例囊腺癌DWI掃描b值為800s/mm2時均可在增厚囊壁、乳頭狀突起或實性成分中見高信號癌灶(圖4、5)，在b值為50、400s/mm2時與肌肉對比癌灶雖為高信號，但與高信號囊液對比為稍低信號，病灶顯示不佳，隨著b值增加，囊液信號受抑制，更加突出顯示癌灶高信號，b值為800s/ mm2病灶顯示最佳(圖6、7、8)，相應ADC圖中癌灶呈略低信號(圖9)，ADC均值(0.95±0.18)×10-3mm2/s。囊腺瘤為類圓形、光滑的單房或多房囊性腫物，單房12例，多房18例。瘤壁及分隔厚度均勻13，不均勻17例(圖10)，囊壁無強化或輕度強化。2例粘液性囊腺瘤在增厚囊壁內見DWI稍高信號區(qū)，隨著b值增加，其信號有減低，其余(28/30)瘤內未見DWI高信號(圖11、12)，測量所得ADC均值為(1.72±0.28)×10-3mm2/ s。DWI診斷囊腺癌價值高，本研究中敏感性達到(100%)，特異性(93.3%)，與常規(guī)MR序列對比，高b值DWI能在囊腺癌實性軟組織成分或不規(guī)則增厚囊壁及分隔中顯示高信號癌變組織，而囊腺瘤高信號灶出現率不高，這在兩者鑒別診斷中有較高價值。囊腺癌與囊腺瘤的DWI信號高低、ADC值差異有顯著統(tǒng)計學意義(表1)。

圖1 交界性粘液腫瘤癌變，高分化T2WI示盆腔囊性為主腫物，多發(fā)分隔，厚薄不均，邊緣毛糙(箭)。圖2 漿液性囊腺癌T2WI示盆腔囊性腫物，囊壁光滑，右前壁囊內見一乳頭狀突起(箭)。圖3 漿液性囊腺癌 T2WI示卵巢囊實性腫物，實性成分呈團塊狀(箭)，并見囊壁不規(guī)則增厚(燕尾箭)。圖4、5 (同圖1病例)DWI(b=800s/mm2)示增厚囊壁上多發(fā)乳頭狀、不規(guī)則小片狀高信號癌灶(箭)。圖6、7、8、9(同圖3病例) b值分別為50、400、800s/mm2DWI圖及ADC圖 DWI示隨著b值增加，病灶與背景組織對比逐漸增加，b值=800s/mm2時病變顯示最佳(箭)，ADC圖示病灶呈低信號(箭)。圖10、11、12 粘液性囊腺瘤 分別為T2WI、b值為400、800s/mm2DWI圖T2WI示多房囊性腫物，囊壁及分隔厚度不均勻，可見囊壁及分隔局部增厚(箭)，同層面DWI掃描示囊壁及分隔上無高信號灶顯示。

表1 卵巢囊腺癌和囊腺瘤DWI高信號和平均ADC值比較

3 討 論

卵巢腫瘤是婦科常見病之一，卵巢囊腺癌和囊腺瘤是最常見的卵巢上皮性腫瘤，囊腺癌多由囊腺瘤惡變而來，可單側卵巢發(fā)病或雙側受累，其常見細胞類型為漿液性囊腺癌(50%)，粘液性囊腺癌(30%)，子宮內膜樣癌，透明細胞癌和未分化癌[5]。卵巢囊腺癌發(fā)病隱匿，發(fā)展迅速，是死亡率較高的婦科惡性腫瘤，發(fā)現時多已是晚期，5年生存率低，早期囊腺癌患者生存率高，因此，囊腺癌的早期檢出、爭取有利的手術時機，對預后有重要意義[6]。

病理上囊腺瘤的囊壁由單層灶狀柱狀上皮構成，瘤內可見多發(fā)囊隔，囊壁及囊隔的厚度多均勻。囊腺癌的上皮高度復層化，囊內可見乳頭狀物或實質區(qū)，單房或多房，囊壁和囊隔厚度多不均，部分含有沙粒體。漿液性囊腺癌囊腔內充滿水性或淡黃色液體，粘液性囊腺癌囊內富含嗜酸性物質及核碎片的半透明粘稠液體。交界性囊腺瘤介于良、惡性之間，具有部分惡性腫瘤的特征，上皮細胞呈灶狀堆積、復層，形成乳頭，部分有間質浸潤[7]。囊壁上的乳頭狀突起可穿破瘤壁在腹盆腔臟器或腹膜上種植，囊內液體漏出形成腹水。

臨床上囊腺癌多發(fā)于絕經后婦女，而囊腺瘤多發(fā)于絕經前，實驗室檢查囊腺癌CA125、CA199多有升高，而囊腺瘤則少見，依據發(fā)病年齡及實驗室檢查有助于提示良惡性腫瘤的鑒別。B超、CT及常規(guī)MR掃描是對腫瘤的形態(tài)學成像，而DWI屬功能成像，是評價腫瘤良惡性的一個新手段。擴散加權成像(DWI)通過水分子的微觀運動情況，反應了組織的病理及代謝情況，屬功能成像檢查。其方法是在自旋回波序列180°脈沖的兩側對稱施加一對大小和方向均相同的擴散敏感梯度場，水分子的擴散引起MR信號衰減。DWI在腹部成像會受到呼吸運動、胃腸蠕動、胃腸道內氣體、脂肪組織的化學位移偽影等干擾產生偽影，隨著平面回波成像(EPI)技術的應用及多通道相控陣線圈、并行采集等技術的應用，腹部DWI成像的圖像質量已得到極大提高，成像時間明顯縮短[8]。水分子在不同組織中其擴散不同，自由水的擴散最自由，在活體組織內的擴散與組織的類型、結構、物理及生理的狀態(tài)以及細胞膜的完整性、核漿比例及胞漿內大分子物質如蛋白質的分布有關。卵巢癌中癌細胞生長活躍，細胞增多，排列密集，細胞核大，細胞外間隙減少，水分子擴散運動受限，因此在DWI圖上表現為高信號，本組b值為300和800s/mm2時病灶均為高信號，b值增高病灶信號無明顯減低，而相應ADC圖則表現為略低信號，ADC值低。囊腺瘤中腫瘤細胞相對稀疏、少，核小，細胞外間隙較多，水分子擴散運動受限較少，因而DWI信號不高，而相應ADC值高。國內外已有學者[9,10]應用DWI對卵巢囊實性腫物進行研究，發(fā)現DWI在鑒別卵巢良惡性腫瘤中有重要價值，并認為當腫瘤DWI表現為高信號，ADC值小于1.2×10-3mm2/s時提示為惡性，反之為良性。本研究中卵巢癌病灶DWI均表現為高信號，平均ADC值為(0.95±0.18)×10-3mm2/s，而囊腺瘤病灶DWI信號大部分不高，平均ADC值(1.72±0.28)×10-3mm2/s，得出結論相同。但褚彩婷[11]等研究中卵巢癌的的ADC值較高，可能是ROI放置時包含囊液成分，導致ADC值測量不準確。因此ROI的定位放置要確保準確，不能包含囊液成分，如果病灶太小時可行手工畫ROI，盡量避免包含囊液。另外，國內外已有學者[12,28]應用背景抑制磁共振擴散加權成像(DWIBS)對盆腔惡性腫瘤進行研究，圖像顯示有類PET效果，圖像分辨率更高，能清晰直觀地顯示盆腔惡性腫瘤的范圍和轉移，并有助于盆腔良惡性腫瘤的鑒別。本研究中2例粘液性囊腺瘤增厚囊壁DWI可見高信號區(qū)，但信號不如囊腺癌高，在b值為800s/mm2時較300s/mm2信號降低，且病灶較小、松散，與囊腺癌不同。

擴散加權成像敏感系數(b值)的選擇是影響圖像質量的一個關鍵。較低的b值可以獲得較高的信噪比，但ADC值受血流灌注的影像較大。隨著b值的增加，病變與正常組織的對比增加，利用高b值可將背景組織的信號抑制，更加突出病變信號，使腫瘤性病變易于顯示。一般惡性腫瘤中隨著b值增加，腫瘤組織信號無明顯降低，仍為高信號，而良性腫瘤則在高b值時較低b值有不同程度信號降低，兩者不同。但較大的b值所獲得圖像的信噪比明顯降低，且磁敏感偽影進一步加大。另外，不同組織器官腫瘤的最佳b值也不相同。本研究b值取0、300和800s/ mm2，在b=800s/mm2時取得滿意的效果。

綜上所述，DWI是一種功能成像序列，ADC值測量能夠定量反應病變的擴散受限程度，能為卵巢囊腺癌定性診斷提供一定的依據，尤其在囊腺癌與厚壁囊腺瘤鑒別診斷中有重要作用。

1. 韓志江,龔向陽,陳文輝.16層螺旋CT在卵巢良性囊性占位病變鑒別診斷中的價值.臨床放射學雜志，2010,29:62-65.

2. 范新華,吳國森,徐祖輝.卵巢囊腺瘤和囊腺癌的螺旋CT多期增強掃描及MRP重建診斷價值.醫(yī)學影像學雜志，2011,21:1541-1545.

3. Li WH，Chu CT，Cui YF. et al. Diffusion-weighted MRI: a useful technique to discriminate benign versus malignant ovarian surface epithelial tuomors with solid and cystic components, Abdom Imaging, 2012,37:897-906.

4. Katayama M，Masui T，Kobayashi S. et al. Diffusion-weighted echo planar imaging of ovarian tumors: is it useful to measure apparent diffusion coefficients J Comput Assist Tomogr, 2002,26:250-258.

5. 許玲輝,王玖華,陳彤箴等.卵巢囊腺癌的CT診斷.臨床放射學雜志，2002,21:531-534.

6. 李巍,崔恒,馮捷,等.卵巢癌診斷的研究進展.中華婦產科雜志,2005,30:496-498.

7. 吳春芳,朱勇,烏有弘,等.卵巢囊腺癌的CT和MR診斷價值.上海醫(yī)學影像，2009,18:113-116.

8. 楊正漢,馮逢,王霄英.磁共振成像技術指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007，264-269.

9. Ping Zhang，Yanfen Cui，Wenhua Li. et al. Diagnostic accuracy of diffusion-weighted imaging with converntional MR imaging for differentiationg complex solid and cystic ovarian tumors at 1.5T, World Journal of Surgical Oncology, 2012, 10:237-245.

10.He Zhang，Guo-Fu Zhang，Zhi-Yan He. et al. Evaluation of primary adnexal masses by 3T MRI: categorization with conventional MR imaging and diffusion-weighted imaging, Journal of Ovarian Research, 2012,5:33-41.

11.褚彩婷,李文華,殷勝利,等.擴散加權成像在卵巢囊性病變的初步應用.中國醫(yī)學計算機成像雜志，2008,14:221-225.

12.余深平,賀李,劉明娟,等.女性盆腔惡性腫瘤3.0T背景抑制磁共振擴散加權成像研究初探.中山大學學報，2009,30:615-619.

13.Sasan Partovi，Andres Kohan，Christian Rubbert. et al. Clinical oncologic applications of PET/MRI: a new horizon, Am J Nucl Med Mol Imaging, 2014,4:202-212.

(本文編輯: 黎永濱)

The Value of MR Diffusion Weighted Imaging in Differential Diagnosis between Ovarian Cystadenocarcinoma and Cystadenoma

LIANG Zhang-song, CHEN Zhong, LI Wei-feng． Department of Radiology,Xinhui People's Hospital Xinhui Guangdong 529100, China

ObjectiveTo evaluate the value of diffusion weighted imaging in diagnosis of ovarian cystadenocarcinoma．Methods28 patients with pathologically-proved cystadenocarcinama and 30 patients were cystadenoma based on MR imaging were retrospectively analyzed, record the DWI signal of the cystic wall or interval and measuring its ADC value (b=800s/mm2) and nonparametric test was used．ResultsThe MR findings of cystadenocarcinoma were complex solid and cystic ovarian tumors with thick,irregular wall with thick sepa,mural nodule,and soft tissue component,which showed hyperintensity on DWI,and the mean ADC values was (0．95±0．18)×10-3mm2/s． The cystadenoma findings were thin and smooth wall with uniocular or multicular,lacks of the mural nodule, which showed hypointensity on DWI,and the mean ADC values was (1．72±0．28)×10-3mm2/s．In diagnosis of cystadenocarcinoma on DWI provided sensitivity 100% and specificity 93．3%,the DWI signal and the ADC value in comparison wih cystadenocarcinoma and cystadenoma have statistical differences(P＜0．05)．ConclusionDWI sequence play an important role in diagnosis of cystadenocarcinoma and cystadenoma,by analysis of the ADC values we found that the ADC values can provide qualitation value,and have differential value in diagnosis of cystadenocarcinoma and cystadenoma．

Ovary Neoplasms; Cystadenocarcinoma; Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Weighted Imaging

R737.31

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.25

陳 忠

2015-01-29