VIBE技術(shù)結(jié)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價值

湖南省長沙市人民醫(yī)院放射科(湖南長沙 410005)

史鳳霞 劉建濱 郭一清

VIBE技術(shù)結(jié)合磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像對不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價值

湖南省長沙市人民醫(yī)院放射科(湖南長沙 410005)

史鳳霞 劉建濱 郭一清

目的分析VIBE技術(shù)和磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)對不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的鑒別診斷價值。材料與方法收集2009年12月至2014年6月我院確診的不典型肝血管瘤6例，肝細(xì)胞癌10例。分析VIBE動態(tài)增強(qiáng)不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的影像表現(xiàn)，分析病變信號強(qiáng)度隨b值的改變的變化，結(jié)合病灶表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值的大小鑒別不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌。結(jié)果6例不典型血管瘤動脈期邊緣或中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門靜脈期和延時期其中1例周邊環(huán)狀強(qiáng)化，2例出現(xiàn)反相填充，3例始終不填充。肝細(xì)胞癌呈不均勻強(qiáng)化，3例為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，1例為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化。DWI中隨b值增加，非典型肝血管瘤信號衰減高于肝癌。不典型血管瘤ADC值較肝細(xì)胞癌高，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論VIBE技術(shù)結(jié)合DWI可對不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌做出鑒別診斷，兩者相互結(jié)合，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

VIBE技術(shù)；擴(kuò)散加權(quán)成像；b值；不典型肝血管瘤；肝癌

肝血管瘤是一種先天性血管畸形，是肝臟最常見的良性腫瘤[1]，一般無臨床癥狀或癥狀輕微，不需特殊處理。肝細(xì)胞癌時肝臟最常見的惡性腫瘤，常需積極治療，兩者的臨床處理和預(yù)后截然不同。典型的肝血管瘤和肝細(xì)胞癌通過常規(guī)磁共振和VIBE動態(tài)增強(qiáng)鑒別診斷較容易，但是部分不典型肝血管瘤由于影像表現(xiàn)特殊，常導(dǎo)致誤診為肝癌。本文主要通過回顧性分析本院收集的不典型肝血管瘤和肝細(xì)胞癌的VIBE動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)和不同擴(kuò)散敏感系數(shù)(即b值)時的DWI影像表現(xiàn)，旨在提高對兩者鑒別診斷的認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2009年12月至2004年6月我院確診的不典型肝血管瘤6例，不典型原發(fā)性肝細(xì)胞癌10例。男性10例，女性6例，年齡19～62歲，平均42歲，其中6例合并病毒性肝炎。所有患者均行VIBE動態(tài)增強(qiáng)和DWI檢查。

1.2 檢查方法使用Siemens Magnetom Trio 3.0T掃描儀。VIBE序列：掃描層數(shù)為80，層厚2.5mm，TR3.37ms，TE1.23ms，屏氣時間秒，F(xiàn)OV400×300，掃描時向?yàn)閯用}期、門靜脈期、延時期，分別為注射Gd-DTPA后20～25s，58～70s,90～300s。DWI序列：使用SE-EPI序列，TR1700ms，TE73ms,層厚5.0mm，F(xiàn)OV380×285，b值取0，400，800 s/mm2。

1.3 圖像分析分析肝血管瘤、肝癌在VIBE增強(qiáng)前后的影像表現(xiàn)，分析其影像特征。觀察b值從0變?yōu)?00，800s/mm2時肝血管瘤、肝癌的信號強(qiáng)度變化。測定肝血管瘤和肝癌病灶的ADC值并分析有無差異，血管瘤和肝癌的興趣區(qū)(ROI)選取動脈期明顯強(qiáng)化的部分，盡量避開病灶內(nèi)的壞死、出血部分，ROI面積約為100mm2，測量3次取其均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。所得結(jié)果用均數(shù)X-±S標(biāo)準(zhǔn)差表示，血管瘤和肝癌ADC值的比較使用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

6例非典型血管瘤動脈期邊緣或中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門靜脈期和延時期其中1例周邊環(huán)狀強(qiáng)化，延時102分鐘后周邊環(huán)狀強(qiáng)化有向中央推進(jìn)趨勢，但中央大部分不強(qiáng)化，周圍為環(huán)狀強(qiáng)化，平掃該血管瘤大部分為長T1長T2信號，其內(nèi)夾雜多發(fā)長T1短T2信號；2例出現(xiàn)反相填充，3例始終不填充。肝細(xì)胞癌呈不均勻強(qiáng)化，3例為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，1例為不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，3例可見子灶。

DWI中隨b值從0增加到800s/ mm2時，非典型肝血管瘤信號衰減高于肝癌，在b值為800s/mm2時，不典型肝血管瘤信號衰減明顯，在DWI中呈稍高信號或等低信號，ADC圖中呈稍高信號，而肝細(xì)胞癌信號衰減不明顯，肝細(xì)胞癌在DWI仍為高信號，ADC圖中呈低信號。本組不典型肝血管瘤的ADC均值是1.53×10-3mm2/s，肝細(xì)胞癌的均值是1.03×10-3mm2/s，非典型血管瘤ADC值較肝細(xì)胞癌高，p＜0.05，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義

3 討 論

隨著磁共振快速成像技術(shù)的發(fā)展，磁共振成像已成為肝臟占位性病變診斷和鑒別診斷的常用而重要方法之一。VIBE技術(shù)是一種三維容積內(nèi)插快速擾相梯度回波TIWI脂肪抑制成像技術(shù)[2]，既能行動脈早期、動脈晚期、門靜脈期、延時期等多時向動態(tài)增強(qiáng)，分析肝臟占位性病變的血供及強(qiáng)化特征，又能行任意角度三維重建，清晰顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而有助于病變的定性和定位診斷。典型的肝血管瘤在磁共振T1WI呈低信號，T2WI明顯高信號，重T2加權(quán)圖像見“燈泡征”，VIBE技術(shù)動態(tài)增強(qiáng)圖7 -10 M,44歲，右肝中分化肝細(xì)胞癌。圖7-9分別為b值取0mm2/s，400mm2/s,800mm2/s DWI中病灶的信號強(qiáng)化變化，隨b值增加，正常肝組織信號衰減明顯，肝細(xì)胞癌信號衰減輕，仍呈高信號（白箭頭），病灶中央壞死信號衰減明顯（黑箭頭）；圖10 ADC圖中肝細(xì)胞癌呈低信號（白箭頭），其ADC值降低，代表擴(kuò)散受限。表現(xiàn)為動脈期邊緣結(jié)節(jié)樣顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動脈類似，門靜脈期和延時期強(qiáng)化逐漸向病灶中央填充，延時期可表現(xiàn)為相對高信號或等信號，動脈增強(qiáng)病灶表現(xiàn)為“早出晚歸”的強(qiáng)化特征[3,4]。這種強(qiáng)化特征與肝血管瘤的病理結(jié)構(gòu)有關(guān)，血管瘤主要由多發(fā)囊狀擴(kuò)張的血竇組成，內(nèi)壁襯有一層血管內(nèi)皮細(xì)胞，血竇見可見纖維組織分隔組成，形似海綿，瘤灶主要由肝動脈供血，增強(qiáng)早期即達(dá)到腫瘤組織，但流動慢，廓清緩慢，因此動態(tài)增強(qiáng)呈現(xiàn)“早出晚歸”的強(qiáng)化特征。

圖1-6 M，33歲，肝血管瘤并大片壞死、鈣化。圖1 壓脂T1WI，肝巨大血管瘤呈混雜信號（白箭頭），中央大部分呈低信號；圖2 壓脂T2WI，血管瘤呈混雜信號（白箭頭）；圖3 動脈晚期，血管瘤周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化（白箭頭）；圖4 延時102分鐘，血管瘤周邊環(huán)狀強(qiáng)化，強(qiáng)化向中央推進(jìn)（白箭頭），中央無強(qiáng)化部分為大片壞死；圖5 b值取800mm2/s，血管瘤周邊部分呈高、等、低混雜信號（白箭頭），中央壞死部分呈低信號；圖6 ADC圖中血管瘤周邊部分呈稍高信號（白箭頭），中央液化壞死呈高信號。

肝血管瘤的血竇間的纖維組織間隔主要由成纖維細(xì)胞和膠原纖維構(gòu)成，前者可分泌膠原蛋白形成膠原纖維，膠原纖維過度增生，血竇腔狹窄，血流速度降低，容易導(dǎo)致血竇內(nèi)血栓形成，血栓可機(jī)化或鈣化，機(jī)化或未機(jī)化的血栓和纖維組織構(gòu)成血管瘤灶內(nèi)的瘢痕組織[5]。部分血管瘤體積巨大，瘤灶內(nèi)蛋白、纖維組織、血栓、瘢痕各成分比例不同，或者合并出血時，影像表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，常導(dǎo)致誤診。本組1例血管瘤內(nèi)大量瘢痕組織形成，瘢痕內(nèi)含大量鈣化和大片壞死，增強(qiáng)時周邊呈環(huán)狀強(qiáng)化，中央無充填(圖1-4)，臨床誤為纖維層狀細(xì)胞癌。5例增強(qiáng)后動脈期病灶中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，其中2例門靜脈期及延時期由中央向周邊反向填充式強(qiáng)化，3例周邊始終不強(qiáng)化，術(shù)前臨床均誤診為肝癌，筆者認(rèn)為誤診可能與病灶中央含血管腔隙，而病灶周圍主要由纖維組織或纖維組織內(nèi)合并壞死有關(guān)。

擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusionweighted imaging，DWI)是一種在活體研究水分子擴(kuò)散運(yùn)動的功能成像技術(shù)，在顱腦應(yīng)用非常成熟，在肝臟的應(yīng)用也逐步成熟[6,7]。DWI對檢測肝占位性病變具有很高的敏感性，尤其突出是能發(fā)現(xiàn)常規(guī)磁共振平掃及增強(qiáng)遺漏的小病灶。DWI還可通過測量ADC值定量分析鑒別肝臟占位性病變的良惡性[8]，通過不同擴(kuò)散敏感系數(shù)(即b值)觀察肝臟占位性DWI中信號強(qiáng)度及ADC值的變化，對肝臟占位性病變做出診斷及鑒別診斷。DWI上病灶的信號強(qiáng)化主要由擴(kuò)散受限、T2穿透效應(yīng)、組織灌注情況等因素決定。一般認(rèn)為，b值越大，影像的擴(kuò)散權(quán)重越大，T2穿透效應(yīng)越小，血流灌注的影響越小，測得的ADC值越準(zhǔn)確，但是b值越大，信噪比低，圖像質(zhì)量下降。不同b值測得的ADC值不同，b值越大測得的ADC值越小[9,10]。本研究采用b值0，400，800s/mm2，該b值在保證圖像質(zhì)量的前提下可較好的顯示肝內(nèi)占位性病變。b值為0時，血管瘤和肝癌均表現(xiàn)為高信號，隨著b值增為400s/mm2時，血管瘤信號衰減但仍為稍高信號，b值增為800s/mm2時肝背景信號衰減顯著，血管瘤信號進(jìn)一步衰減，肝血管瘤在DWI中呈稍高信號或等低信號(圖5)，ADC圖中呈稍高信號(圖6)，而肝癌信號衰減不明顯，肝癌在DWI仍為高信號，ADC圖中呈低信號(圖7-10)。DWI中肝血管瘤與肝癌的差異與病灶內(nèi)的生化成分和病理基礎(chǔ)差異有關(guān)，肝血管瘤為大小不等的血管腔，血管腔隙內(nèi)填充有纖維間隔及基質(zhì)、瘢痕及出血等，液體成分中水分子擴(kuò)散較實(shí)性腫塊快，故ADC值較高，而肝癌病灶內(nèi)富含細(xì)胞成分，細(xì)胞核/漿比高，細(xì)胞間質(zhì)結(jié)構(gòu)致密，含自由水相對較少，水分子擴(kuò)散明顯受限，其ADC值明顯低于肝血管瘤[11]。本組不典型肝血管瘤的ADC均值是1.53×10-3mm2/s，肝癌的均值是1.03×10-3mm2/s，兩者間有明顯差異。

本組肝血管瘤動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)不典型，其中一例因腫塊巨大，腫塊內(nèi)含大量鈣化和大片壞死，增強(qiáng)時周圍環(huán)狀強(qiáng)化，臨床誤認(rèn)為是纖維層狀型肝細(xì)胞癌，但該血管瘤病灶雖然為周邊強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動脈類似，且病灶周邊部分在延時102分鐘時強(qiáng)化有向中央推進(jìn)趨勢，從這一點(diǎn)應(yīng)考慮肝血管瘤的可能，誤診為肝癌與當(dāng)時對非典型血管瘤影像表現(xiàn)認(rèn)識不足、該血管瘤巨大、鈣化多、壞死范圍廣有關(guān)。另5例VIBE動態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)特殊，動脈期病灶中央結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與腹主動脈類似，雖然病灶周圍出現(xiàn)反向填充或不填充，但肝細(xì)胞癌動脈期不會出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣、腹主動脈樣顯著強(qiáng)化，從這一點(diǎn)應(yīng)考慮到肝血管瘤的可能。回顧性分析DWI發(fā)現(xiàn)，肝血管瘤顯著強(qiáng)化部分ADC值高于肝細(xì)胞癌，因此在VIBE懷疑為不典型肝血管瘤時，DWI是有力的佐證。本組不典型血管瘤聯(lián)合應(yīng)用VIBE動態(tài)增強(qiáng)和DWI檢查，定性診斷準(zhǔn)確率可以高達(dá)100%。

總之，在常規(guī)磁共振及VIBE動態(tài)增強(qiáng)檢查定性診斷困難時，加做DWI序列或?qū)WI序列納入常規(guī)序列，兩者結(jié)合，可顯著提高肝占位性病變定性診斷能力，具有重要的臨床價值。

1. 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009:285-286.

2. 鄔穎華,宋彬，徐雋，印隆林，毛蕓.VIBE序列在原發(fā)性肝癌MRI診斷中的價值[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2005,12（2）:184-187.

3. Caseiro-Alves F, Brito J,Araujo AE,et al. Liver haemangioma: common and uncommon findingsand how to improve the differential diagnosis[J]. Eur Radiol，2007,17（6）:1544-1554.

4. 段承祥,呂桃珍,陶文照,王建軍.肝血管瘤CT表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)[J].中華放射學(xué)雜志，1990，24（6）：263-265.

5. 詹茜,盧明智,邵成偉，左長京，呂桃珍，陸建平.肝臟不典型血管瘤的影像學(xué)表現(xiàn)探討[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2011,32（12）：1346-1349.

6. 成中意,劉源香,何光武.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)，2007,5（3）:212-215.

7. 楊濤,王秀榮,楊廣夫,婁明武,張偉麗,黃翠紅.磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像在肝臟疾病診斷中應(yīng)用價值[J].中國CT和MRI雜志,2008,04:32-35.

8. 江婷，單鴻.磁共振成像新技術(shù)在肝臟局灶性病變診斷中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志，2013，36（5）：439-444.

9. 聶偉霞,劉鵬程,鄒立秋,申東蘭,劉漢橋，馮飛.MR擴(kuò)散加權(quán)成像中ADC值對肝臟腫瘤性病變的定性評估[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2012，31（2）：209-214.

10.鐘銳,張敏,何浩強(qiáng),崔春艷,李立.B值800s/mm2磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)在肝臟占位性病變鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2011,06:1-4.

11.張海兵，鐘喨.ADC值在鑒別肝臟良惡性局灶性病變的應(yīng)用價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013，23（7）：1044-1048.

(本文編輯: 劉龍平)

Study of Diagnostic Values of VIBE Technology Combined with Magnetic Resonance Imaging Diffusion-weighted Imaging in Atypical Liver Hemangioma and Hepatocellulr Carcinoma

SHI Feng-xia, LIU Jian-bin, GUO Yi-qing． Department of Radiology, The People's Hospital of Hunan Province, Changsha, Hunan Province, 410005, PRC

ObjectiveTo study the diagnostic of VIBE technology and magnetic resonance imaging diffusion-weighted imaging(DWI) in atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma．MethodsSix patients of atypical liver hemangioma and ten liver hepatocellulr carcinoma proved by my hospital were collected from December 2009 to June 2014．The imaging features of VIBE dynamic enhancement of atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma were analyzed． The changes of signal intensity with changes of b value of the lesions combined with the apparent diffusion coefficient value were analyzed to identified atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma．ResultsThe lesions of six atypical liver hemangiomas had peripheral or central enhancement on the arterial phase．One of six atypical liver hemangiomas had peripheral ring enhancement on the portal venous phase and delayed phase, two of six had filling in opposite direction, three had not filling throughout． Ten hepatocellulr carcinomas showed heterogeneous enhancement, 3 cases of them had nodular enhancement, one irregular ring enhancement． The attenuation of signal intensity of atypical liver hemangiomas were higher than that of hepatocellulr carcinoma． The ADC value of atypical liver hemangiomas were higher than that of hepatocellulr carcinoma, and the difference between them was significant．ConclusionVIBE technology combined diffusion-weighted imaging can identify accurately atypical liver hemangioma and hepatocellulr carcinoma , which has important clinical guiding value．

VIBE Technology; Diffusion-weighted Imaging; B Value; Atypical Liver Hemangioma; Hepatocellulr Carcinoma

R735.7; R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.03.18

史鳳霞

2015-01-05