踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合擠壓螺釘固定修復(fù)陳舊閉合性跟腱斷裂

唐志斌，李春，鄧焱，陳志偉

（1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，湖南 衡陽(yáng)421001；2.婁底市中心醫(yī)院 骨科，湖南 婁底417118）

跟腱損傷為運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)常見(jiàn)病，閉合性跟腱斷裂有時(shí)癥狀不明顯，不容易被病人自身注意，常延誤診治，就診時(shí)常發(fā)展為陳舊性跟腱斷裂。2008年1月-2012年5月，我科收治12例陳舊性跟腱斷裂，采用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位擠壓釘固定修復(fù)治療，均獲得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2008年1月-2012年5月收治連續(xù)性的12例患者，入院時(shí)訴跖屈力減弱，跛行步態(tài)。體查見(jiàn)小腿三頭肌萎縮，損傷處可見(jiàn)凹陷，觸及跟腱連續(xù)性中斷，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性10例、可疑2例。按美國(guó)矯形外科足部與踝關(guān)節(jié)學(xué)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（66.42±6.37）所有病人均行跟腱MRI檢查，確診為跟腱斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn)：跟腱斷裂4～6周后，KUWADA III型和（或）跟腱止點(diǎn)及止點(diǎn)上方3.0 cm以內(nèi)斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或亞急性跟腱斷裂，經(jīng)清創(chuàng)后跟腱兩斷端缺損<3.0 cm，可直接斷端縫合或跟腱兩斷端缺損>6.0 cm。

本組患者12例，男8例，女4例。年齡24～60歲，平均31.1歲。左側(cè)7例，右側(cè)5例；有庫(kù)欣綜合征病史1例，有糖尿病史2例。致傷原因：7例為運(yùn)動(dòng)損傷；自發(fā)性跟腱斷裂5例，其中，有明確慢性跟腱炎癥狀，行類固醇封閉后跟腱斷裂4例，均為閉合性斷裂；其中首診在外院誤診3例。損傷至手術(shù)時(shí)間：8～48周，平均23.6周。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)在跟腱止點(diǎn)及止點(diǎn)上方3.0 cm以內(nèi)斷裂5例；跟腱止點(diǎn)上方3.0 cm以外斷裂7例，缺損3.0～6.0 cm，平均4.9 cm。

1.2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉下、俯臥位，大腿根部上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，切口起自跟腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)至小腿中部。顯露斷裂部位跟腱，徹底清除斷端間瘢痕增生組織，屈膝和屈踝，測(cè)量記錄缺損段長(zhǎng)度，再顯露踇長(zhǎng)屈肌腱，用力牽拉該肌腱，深處切斷足夠長(zhǎng)度轉(zhuǎn)位肌腱。2號(hào)不可吸收愛(ài)惜邦縫線編織切斷的肌腱遠(yuǎn)端約3.0 cm。取直徑2.0mm克氏針為導(dǎo)針，于跟腱止點(diǎn)前緣正中處平行于跟腱方向向跟骨置入導(dǎo)針，取直徑4.5 mm的空心鉆鉆取骨隧道。將編織好的肌腱穿入骨隧道，踝關(guān)節(jié)功能位拉緊肌腱縫線，取擠壓釘由隧道內(nèi)口置入，將跟腱斷端縫合于轉(zhuǎn)位肌腱上。術(shù)畢，逐層縫合切口，無(wú)菌敷料覆蓋傷口，屈膝和屈踝均30°位長(zhǎng)腿背側(cè)石膏外固定。典型病例：男，59歲，右側(cè)跟腱陳舊性閉合性斷裂。見(jiàn)附圖。

1.3 術(shù)后處理

附圖 典型病例

下肢長(zhǎng)腿石膏固定于前側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)跖屈30°位。術(shù)后鼓勵(lì)患者活動(dòng)跖趾、趾間關(guān)節(jié)、主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌及小腿三頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉；同時(shí)進(jìn)行局部物理治療。術(shù)后3周拆線，更換小腿跖屈管型石膏固定。6周后拆除石膏。7周后著高跟鞋下地行走，并逐漸將后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同時(shí)練習(xí)踝的伸屈活動(dòng)。12周進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。24周后逐漸恢復(fù)運(yùn)動(dòng)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～49個(gè)月，平均隨訪20.4個(gè)月，患者住院時(shí)間18～24 d，平均20.6 d。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪期內(nèi)無(wú)跟腱再發(fā)斷裂、深部切口感染、皮膚壞死及周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。按Arner-Lindholm療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]，本組病例：優(yōu)8例（66.7%），良4例（33.3%），優(yōu)良率100%。按AOFAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（88.33±2.99）。均較術(shù)前顯著提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.780，P=0.000）。

3 討論

盡管臨床上通過(guò)病史、體查及磁共振等檢查鑒別診斷跟腱損傷，但仍有10.0%～20.0%的急性跟腱損傷在初次就診中漏診[3]。急性跟腱斷裂常因漏診、誤診或其他原因不能得到及時(shí)、恰當(dāng)治療，4～6周后發(fā)展成為陳舊性跟腱損傷，引起足踝功能障礙，此時(shí)大多需手術(shù)治療[4]。跟腱斷裂后，瘢痕組織增生填充斷端使跟腱延長(zhǎng)，患者行走時(shí)足跟推進(jìn)力減弱，導(dǎo)致患肢跑步、提踵、上下樓等日?；顒?dòng)受到影響。因此，對(duì)于陳舊性跟腱斷裂患者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)跟腱及踝關(guān)節(jié)功能。

3.1 陳舊閉合性跟腱斷裂病因分析

運(yùn)動(dòng)損傷是跟腱斷裂的常見(jiàn)病因。脛后動(dòng)脈的跟腱支及內(nèi)側(cè)支、腓腸肌內(nèi)血管的肌支、腓動(dòng)脈的跟腱支及外側(cè)支和跟腱兩旁節(jié)段性橫支互相交織構(gòu)成了跟腱血管網(wǎng)。跟腱斷裂的原因之一為血管供血不足，使跟腱缺血、缺氧和營(yíng)養(yǎng)不良，跟腱組織逐漸發(fā)生變性，再在外力的作用下，跟腱發(fā)生斷裂。該組病例中有4例有明確慢性跟腱炎癥狀，行類固醇封閉后跟腱斷裂。而慢性腱周炎是導(dǎo)致跟腱血供不足的原因之一，尤其在運(yùn)動(dòng)員中，慢性腱周炎是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)性疾患。跟腱周圍組織的慢性炎癥長(zhǎng)期存在，產(chǎn)生的炎性物質(zhì)使細(xì)小的血管分支逐漸出現(xiàn)管腔變窄，變性甚至堵塞，從而影響跟腱的血供，造成跟腱變性。該組患者中4例明確有類固醇封閉治療病史，1例患者有庫(kù)欣綜合征病史?；颊叻磸?fù)行類固醇類激素封閉治療后或有內(nèi)科疾病使跟腱局部類固醇類激素水平升高，其抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞增生，影響組織的修復(fù)和愈合，從而促進(jìn)跟腱變性，使跟腱在外力的作用下更易于斷裂[5]。慢性跟腱損傷與各種慢性代謝性疾病密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)系紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎衰及血透、痛風(fēng)和肥胖等[6]。該組病例中2例有糖尿病史，考慮可能在并發(fā)跟腱血管病變致跟腱變性基礎(chǔ)上，在運(yùn)動(dòng)等外力作用下跟腱斷裂。藥物因素亦促使跟腱變性損傷及影響術(shù)后跟腱的愈合，包括類固醇類激素及氟喹諾酮類藥物。跟腱慢性損傷的具體病因有多種。致病相關(guān)因素可能包括跟腱血管增生、小腿三頭肌功能失調(diào)、年齡、性別、體重、所處海拔、足內(nèi)翻及外翻畸形和踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[7]。運(yùn)動(dòng)時(shí)跟腱過(guò)度負(fù)荷、反復(fù)的外力作用造成的微小創(chuàng)傷而未能快速或完全愈合可能是引起跟腱退變的主要原因。跟腱變性的病理變化包括斷裂部位瘢痕組織形成、微小的損傷病灶、組織細(xì)胞壞死、鈣化、跟腱部分?jǐn)嗔鸦蚣毙詳嗔?。跟腱損傷癥狀持續(xù)6周以上常發(fā)展成為陳舊性跟腱損傷[8]?？傊?，對(duì)急性跟腱損傷后或慢性跟腱炎反復(fù)局部使用糖皮質(zhì)激素的患者，保守治療極可能會(huì)使跟腱組織出現(xiàn)不愈合，從而發(fā)展為陳舊性跟腱斷裂。因此，對(duì)急性閉合性跟腱斷裂的患者，有反復(fù)多次局部注射糖皮質(zhì)激素的患者應(yīng)該明確診斷，盡早手術(shù)治療。另外，當(dāng)診斷治療跟腱斷裂時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該考慮患者是否有其他代謝性內(nèi)科疾病。在術(shù)前評(píng)估、術(shù)后手術(shù)治療跟腱斷裂及術(shù)后康復(fù)治療的同時(shí)治療內(nèi)科代謝性疾病。在術(shù)前及術(shù)后康復(fù)中應(yīng)避免使用類固醇類激素及氟喹諾酮類藥物。

3.2 踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)陳舊閉合性跟腱斷裂的優(yōu)勢(shì)

對(duì)于慢性陳舊性跟腱斷裂行斷裂肌腱加強(qiáng)術(shù)能恢復(fù)斷裂跟腱的功能及防止跟腱進(jìn)一步退變。跟腱周圍組織血供及完整性影響跟腱的愈合。踇長(zhǎng)屈肌腱解剖部位與跟腱相近，用其轉(zhuǎn)位修復(fù)加強(qiáng)斷裂的跟腱是一種合理的選擇。踇長(zhǎng)屈肌腱為脛骨后方的第二大跖屈肌腱，其軸向牽拉作用類似于跟腱。踇長(zhǎng)屈肌腱與小腿三頭肌復(fù)合體共同維持踝關(guān)節(jié)肌肉肌力之間的平衡[9]。術(shù)中踇長(zhǎng)屈肌腱的獲取有兩種技術(shù)，包括單切口技術(shù)和雙切口技術(shù)。WILCOX等[10]報(bào)道20例病人使用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位修復(fù)或增強(qiáng)技術(shù)手術(shù)治療慢性跟腱斷裂患者，隨訪結(jié)果沒(méi)有跟腱再次斷裂、慢性跟腱炎等并發(fā)癥發(fā)生，其認(rèn)為是一種合理的手術(shù)方式。MARTIN等[11]用踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位治療慢性跟腱斷裂，術(shù)中先將損傷的跟腱及瘢痕組織部分完全切除，再取踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位，結(jié)果95.5%的患者疼痛癥狀緩解，86.4%的患者對(duì)手術(shù)效果滿意；雖然與對(duì)側(cè)相比踝關(guān)節(jié)跖屈力量減少了30.0%，但并沒(méi)有影響到患肢踝關(guān)節(jié)的功能且能明顯緩解疼痛癥狀。DEN HARTOG等[12]報(bào)道踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合帶線錨釘固定技術(shù)修復(fù)重建斷裂的跟腱遠(yuǎn)端獲取肌腱，術(shù)后隨訪35個(gè)月，效果滿意，肌腱轉(zhuǎn)位后沒(méi)有明顯的功能缺陷和畸形，大踇趾的功能并沒(méi)影響。WILCOX等[13]報(bào)道踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位后與對(duì)側(cè)相比踝關(guān)節(jié)跖屈力量丟失7.0%。HANSEN等[14]報(bào)道用跟腱后內(nèi)側(cè)入路技術(shù)轉(zhuǎn)位踇長(zhǎng)屈肌腱重建跟腱，保留了大踇趾的趾屈力量。踇長(zhǎng)屈肌腱位于跟腱前方，用其轉(zhuǎn)位修復(fù)加強(qiáng)斷裂的跟腱其與修復(fù)的跟腱一起軸向牽拉恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的屈曲功能。因此，踇長(zhǎng)屈肌腱的生物力學(xué)特性與跟腱相似，轉(zhuǎn)位后的踇長(zhǎng)屈肌腱與跟腱的力線角度相同，且對(duì)踝關(guān)節(jié)肌力平衡的影響較?。慌c異體材料修復(fù)斷裂的跟腱相比，無(wú)免疫排異反應(yīng)。踇長(zhǎng)屈肌腱肌力僅次于跟腱，轉(zhuǎn)位的踇長(zhǎng)屈肌腱能為斷裂、退變的肌腱提供良好的血運(yùn)，且其術(shù)中在和趾長(zhǎng)屈肌腱吻合前離斷，因此屈踇趾仍有力，對(duì)踇趾功能影響小。不像其他修復(fù)技術(shù)可能在跟腱后方修復(fù)部位術(shù)后遺留膨大的增粗的跟腱，對(duì)術(shù)后穿鞋等日常生活可能會(huì)有一定影響。術(shù)中依轉(zhuǎn)位肌腱直徑的大小選擇界面螺釘?shù)闹睆剑x的界面螺釘直徑與轉(zhuǎn)位肌腱或跟骨隧道大小相近，能使轉(zhuǎn)位肌腱固定更牢固，早期肌腱骨愈合。而且界面螺釘選擇的長(zhǎng)度盡可能長(zhǎng)，固定的力量就越強(qiáng)大[15]。

綜上所述，踇長(zhǎng)屈肌腱轉(zhuǎn)位聯(lián)合界面螺釘固定修復(fù)陳舊性跟腱斷裂，是一種很合理的手術(shù)治療方式，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，與其他修復(fù)技術(shù)相比能縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后能明顯緩解患者疼痛，恢復(fù)跟腱功能。但本組病例樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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