剖宮產瘢痕部位妊娠12例臨床分析

高寧淳　江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院　211300

剖宮產瘢痕部位妊娠12例臨床分析

高寧淳江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院211300

摘要目的：探討剖宮產瘢痕部位妊娠安全、有效的診斷和治療方法。方法：回顧分析2011年9月-2014年8月12例剖宮產瘢痕部位妊娠患者的臨床資料。結果：12例中10例由陰道B超早期診斷，根據妊娠物周圍血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時的情況選用藥物+B超引導下刮宮術、介入等治療方法，后期隨訪至血β-HCG降至正常水平。1例因誤診為正常早孕行人工流產術，術中發(fā)生陰道大出血導致失血性休克而急診行全子宮切除術，術后病理證實為瘢痕處妊娠。1例因外院行鉗刮術導致陰道大出血行介入手術得以保留生育能力。結論：剖宮產瘢痕妊娠的治療關鍵是早期診斷、根據病情采取個體化治療，以達到殺滅胚胎、排除妊娠物、保留生育能力的目的。

關鍵詞剖宮產瘢痕部位妊娠治療

剖宮瘢痕產部位妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)指有剖宮產史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠[1]。近年來，剖宮產率居高不下，剖宮產瘢痕妊娠發(fā)生率呈上升趨勢，作為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，其危險性已引起人們的重視，如臨床誤診或誤治，可能引發(fā)大出血或子宮破裂，危及患者生命。因此，準確的診斷和治療極為重要。我院于2011年9月-2014年8月共收治12例CSP，分析其臨床資料，現(xiàn)總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料2011年9月-2014年8月收住我院的12例患者，年齡26～44歲，平均年齡34.5歲，均有子宮下段剖宮產手術史，其中9例為一次子宮下段剖宮產，3例為二次剖宮產。本次妊娠距前次剖宮產時間均>2年。

1.2臨床表現(xiàn)12例患者均有停經史，停經時間38d～4個月不等，7例患者停經后有不同程度的陰道流血，3例在相關處理前僅有停經史，因要求終止妊娠經陰道B超確診，1例因誤診為宮內早期妊娠行人工流產術發(fā)生大出血，1例于外院行引產鉗刮術發(fā)生大出血轉入我院。除2例入院時大出血患者未查血β-HCG，其余10例患者血β-HCG均有不同程度升高(1 469~36 489 mIU/ml)。

1.3診斷因臨床表現(xiàn)無特異性，診斷主要依靠陰道超聲檢查和血清人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)測定，12例患者中7例因停經后陰道出血，B超提示子宮下段切口處見孕囊或混合性團塊，周邊血流豐富，血β-HCG值升高而確診，3例僅有停經史，單純B超確診，1例因人流術中大出血行急診剖腹探查術，術中見子宮下段切口處破裂出血，術后病理證實而確診，1例因鉗刮術后大出血轉入我院B超確診。

1.4治療方法根據妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時陰道出血的情況而制訂治療方案。我院主要采用全身藥物治療+B超引導下清宮方法，方法如下：入院后查肝腎功能和血常規(guī)無異常，予以甲氨蝶呤50mg 1、3、5、7天肌肉注射，總量不超過200mg，四氫亞葉酸鈣5mg 2、4、6、8天肌肉注射，同時予以米非司酮50mg 口服 Q12h，共5日，藥物治療結束后再次復查陰道B超提示妊娠物及周邊血流減弱，并復查血清β-HCG明顯下降，在做好備血、手術和介入準備下行B超引導下清宮術。治療過程中根據患者陰道出血情況，決定是否采取子宮動脈栓塞或剖腹探查手術。

2結果

12例患者中1例因人流術中大出血導致失血性休克急診行剖腹探查術，術中發(fā)現(xiàn)膀胱返折腹膜紫藍色，打開膀胱返折腹膜，見子宮下段切口處瘢痕全層破裂，活動性出血，行全子宮切除術喪失生育能力，術后病理證實為瘢痕部位妊娠。余11例采取保守治療均獲成功，保留生育能力，后期隨訪至血β-HCG正常，2～3個月后月經復潮。其中7例采用單純全身藥物治療+B超引導下清宮方法，獲得痊愈，清宮術中失血20～200ml不等。1例在藥物治療過程中發(fā)生陰道出血增多急診B超引導下行清宮術，術中術后失血達1 000ml，使用欣母沛等強效宮縮劑后出血好轉。1例在藥物治療后復查B超仍提示妊娠物血流豐富，血β-HCG下降不明顯，行子宮動脈栓塞術，24h后行B超引導下清宮術。1例因入院時持續(xù)性陰道出血行子宮動脈栓塞術，術后再予以藥物治療和B超引導下清宮。1例因外院行鉗刮術中大出血轉入我院，B超診斷瘢痕妊娠，行子宮動脈栓塞術。

3討論

近年來剖宮產率的居高不下，使得CSP發(fā)生率呈增長趨勢，CSP病因目前尚不明確，考慮與剖宮產術后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔，當受精卵運行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時未具種植能力，當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層著床有關[1]。其特殊的部位和病理使得處理相對棘手，一旦處理不當可引發(fā)致命性大出血，導致生育能力的喪失，甚至危及到患者生命，因此CSP的早期診斷和治療顯得尤為重要。

CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對其診斷主要依靠病史和經陰道B型超聲檢查，經陰道B超能明確妊娠部位，精確地區(qū)分子宮峽部肌層與膀胱壁，測量瘢痕處肌壁厚度，另外，彩色多普勒超聲可顯示妊娠物周圍血流情況，對治療方式的選擇也有一定指導意義，當剖宮產瘢痕處子宮肌層無明顯連續(xù)性中斷且彩色多普勒超聲血流顯像示妊娠物周圍無血流信號或血流信號明顯減弱時即可在超聲引導下行清宮術[2]。一旦有剖宮產史的婦女再次妊娠，尤其是伴有陰道出血時需引起B(yǎng)超醫(yī)生和臨床醫(yī)生的高度重視，B超懷疑瘢痕部位妊娠時需請經驗豐富的醫(yī)生進行確診，一旦診斷為瘢痕妊娠，必須立即住院治療。

CSP治療方法有多種，主要有保守治療和手術治療，保守治療包括：(1)藥物治療+B超引導下清宮術：使用甲氨蝶呤和米非司酮抑制滋養(yǎng)細胞的分裂增殖，破壞胚胎活力，后在B超引導下行清宮術。切忌在陰道出血量多時行刮宮術，會導致失血量的增多，我院1例患者在藥物治療過程中陰道出血量多急診刮宮導致術中大出血，經使用欣母沛等強效宮縮劑后出血好轉，保留子宮；(2)子宮動脈造影及栓塞術：對反復陰道出血，陰道出血量多，要求保留子宮的患者，可選擇髂內動脈栓塞或子宮動脈栓塞止血。雙側子宮動脈栓塞可有效地控制瘢痕妊娠清宮術中的出血量，安全性好，并發(fā)癥少，為保守治療提供必要條件[3]；(3)宮腔鏡電切術：有文獻報道，宮腔鏡可以明確地看到妊娠組織所在的部位，定位準確，避免了盲目刮宮引起的大出血，同時可以在切除妊娠組織后嚴密電凝止血[4]。手術治療包括：子宮病損切除或全子宮切除術。當保守治療效果不好，或患者發(fā)生難以控制的大出血危及生命時選用的治療方法應首先考慮清除病灶子宮修補術，盡量保留生育能力。當出現(xiàn)難以控制的大出血危及患者生命或無法行子宮修補時，行子宮切除術。因CSP目前沒有統(tǒng)一的治療方案，臨床醫(yī)生應根據瘢痕處妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時陰道出血的情況來制訂個體化的治療方案。

綜上所述，CSP作為剖宮產遠期嚴重并發(fā)癥之一，應從源頭減少其發(fā)生率，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，提高剖宮產手術質量和子宮切口縫合技巧[5]。對于有剖宮產史，無生育要求的婦女做好宣教工作，指導其選擇合適、有效的避孕方法。其次，要加強對CSP的認識，做到早期診斷，及時治療。其治療方法的選擇，應根據瘢痕處妊娠物及周邊血流情況、血β-HCG值水平、患者入院時陰道出血的情況選擇個體化方案，以達到殺滅胚胎、排除妊娠物、保留生育能力、保障婦女身心健康的目的[6]。

參考文獻

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(編輯雅文)

收稿日期2014-09-24

中圖分類號：R714.2

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)08-1076-02