腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥及處理

張明慶　張錫朋　天津市人民醫(yī)院肛腸外科　300000

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥及處理

張明慶張錫朋天津市人民醫(yī)院肛腸外科300000

摘要目的：腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)開展廣泛，其術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥偶有出現(xiàn)，處理棘手。本文通過分析我院近期臨床資料，探討其發(fā)生原因及處理策略。方法：統(tǒng)計我院2011年8月-2014年8月出現(xiàn)術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥患者共計25例，并對其臨床資料進行分析。結(jié)果：腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥主要有：腸管遠端閉合不全、吻合口閉合不全、吻合口出血、吻合口及其附近腸管損傷等。結(jié)論：通過回顧性分析，確定腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中常見的吻合口相關(guān)并發(fā)癥，其發(fā)生原因及注意事項。細致操作是減少并發(fā)癥的主要方法。

關(guān)鍵詞直腸癌手術(shù)并發(fā)癥吻合器

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的開展，大大提高了保肛率，提高了低位直腸癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量。吻合器的應(yīng)用是腹腔鏡手術(shù)開展的基礎(chǔ)，它降低了低位直腸吻合的手術(shù)難度，較手法吻合明顯提高了吻合質(zhì)量[1]。隨著腹腔鏡直腸癌手術(shù)的廣泛開展，由于術(shù)者經(jīng)驗、腸管條件等原因，術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口出血、閉合不全等并不罕見。由于腹腔鏡手術(shù)操作不便，使其處理較為困難。本文對我院2011年8月-2014年8月發(fā)生術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥的25例患者進行總結(jié)，分析其發(fā)生原因，探討其處理策略。現(xiàn)對相關(guān)結(jié)果總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院肛腸外科于2011年8月-2014年8月進行的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)922例。其中男 504例，女 418例。年齡30～72歲，中位年齡58歲。病史1～18個月。所有患者術(shù)前均行結(jié)腸鏡檢查并經(jīng)病理確診，經(jīng)盆腔MRI或CT、胸部CT、上腹CT等檢查除外遠處轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理所有患者遠近切緣及吻合環(huán)均為陰性。

1.2手術(shù)方法腹腔鏡下切割閉合器和圓形吻合器采用強生公司或Coviden公司生產(chǎn)的圓形吻合器和腔內(nèi)切割閉合器。簡要手術(shù)步驟如下：分離乙狀結(jié)腸系膜，清掃血管根部淋巴結(jié)，切斷腸系膜下動、靜脈。沿著直腸固有筋膜與盆壁筋膜的間隙行銳性分離，直至腫瘤遠端至少3cm。在腫瘤遠端用腔鏡下切割閉合器切斷直腸。在下腹開口，近端直腸及乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腫瘤，置入砧座。重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。吻合完成后，均分別采用棉球擦洗及注氣試驗評估吻合口情況。

2結(jié)果

本組無死亡病例，共發(fā)生術(shù)中吻合口相關(guān)并發(fā)癥25例，其中術(shù)中吻合口出血13例，遠端閉合不全7例，吻合口閉合不全5例。

25例患者對相應(yīng)并發(fā)癥處理后，均成功保肛，無中轉(zhuǎn)開腹病例，無更改為腹會陰聯(lián)合根治術(shù)病例。術(shù)中行末端回腸預(yù)防性造口術(shù)18例。未造口患者出現(xiàn)術(shù)后吻合口漏1例，吻合口狹窄2例。18例末端回腸預(yù)防性造口術(shù)患者術(shù)后3～6個月行排糞造影檢查，提示吻合口漏3例(3例患者均無明顯臨床癥狀)，吻合口狹窄1例，予以對癥治療，于術(shù)后6～8個月行造口還納術(shù)；其余患者均在術(shù)后6個月內(nèi)行造口還納。術(shù)后肛門功能恢復(fù)可。

3討論

直腸癌前切除術(shù)中，消化道重建是手術(shù)的關(guān)鍵步驟之一，其順利與否直接影響了患者的遠期預(yù)后是否滿意[2]。因此吻合口的處理是直腸癌手術(shù)中的關(guān)鍵一環(huán)。自上世紀(jì)80年代一次性使用吻合器問世以來，由于其吻合速度快、吻合可靠、吻合口并發(fā)癥少等優(yōu)點，很快在胃腸手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用，尤其是在直腸癌前切除術(shù)中起到了重要作用[3]。但若使用不當(dāng)，也可出現(xiàn)多種吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如閉合不全、出血、腸管損傷等。尤其是腹腔鏡手術(shù)，由于操作不便，一旦術(shù)中出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，處理較為棘手，常常被迫中轉(zhuǎn)開腹，甚至無法吻合，保肛失敗者也有出現(xiàn)。因此腹腔鏡手術(shù)中的吻合口相關(guān)并發(fā)癥務(wù)必需要重視并盡量避免[4]。

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中常見的吻合口相關(guān)并發(fā)癥，主要包括遠端腸管閉合不全、吻合口閉合不全、吻合口出血、吻合口及其附近腸管損傷等。處理不當(dāng)極易影響患者預(yù)后。輕則可能被迫行預(yù)防性造口，重則可能導(dǎo)致無法完成吻合，被迫中轉(zhuǎn)開腹或改行麥腹會陰直腸癌根治術(shù)[5]。因此術(shù)中吻合口相關(guān)操作必須謹(jǐn)慎細致。

3.1遠端腸管閉合不全遠端腸管閉合不全多見于：術(shù)前腸道準(zhǔn)備不滿意，腸腔內(nèi)清潔不夠，部分糞便殘渣進入釘合位置，影響切割閉合器成釘；閉合器釘腳高度與腸壁厚度不匹配，使得吻合釘不能實現(xiàn)B型成釘，閉合不全；局部腸壁因新輔助放療等原因水腫增厚，釘合不全；腸壁瘦身不足，殘余系膜過厚；直腸遠端離斷時，不能一次離斷，兩次或多次離斷之間遠端腸管閉合不確切[6]。以上種種原因均造成遠端腸管閉合不滿意，使得部分?jǐn)喽碎_放，腸內(nèi)容物污染腹腔，甚至遠端腸管斷端全部裂開。

如懷疑遠端腸管存在閉合不全，可以采用注氣法評估斷端閉合情況。如果明確存在閉合不全，可以繼續(xù)游離部分殘端，再次切割閉合器離斷或采用鏡下縫合處理。但對于殘端游離困難或離斷位置較低的患者，鏡下縫合打結(jié)操作比較困難，可以采用免打結(jié)縫線連續(xù)縫合的方法將斷端封閉，再完成吻合。筆者采用此種方式處理1例遠端腸管斷端完全裂開患者，完成吻合后注氣法評估滿意，術(shù)后復(fù)查恢復(fù)滿意。

3.2吻合口閉合不全結(jié)直腸行端端吻合時也可能出現(xiàn)閉合不全。如：吻合時兩端腸管周圍組織清除不足，吻合器誤夾入周圍組織；或者近端荷包殘端過長外翻，影響吻合；吻合器釘合力度不夠，成釘不滿意，使得釘合不全、松動；同樣，釘高不足或者吻合器尺寸過小也可以導(dǎo)致閉合組織相對過厚而無法實現(xiàn)完美吻合。由于腸壁厚度個體差異不同，調(diào)節(jié)適宜吻合器間距為1.5～2.0mm，即收緊抵釘座與釘座的松緊度，在示窗顯示達60%～70%為宜，并注意腸管周圍厚度應(yīng)均勻一致[7]。

吻合口較小的漏口術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，一般推薦采用注氣試驗或經(jīng)肛注射美蘭等方式驗證吻合口的可靠性[7]。也有日本學(xué)者建議采用術(shù)中腸鏡檢查的方法來檢驗吻合是否可靠。但是目前并沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的臨床試驗來驗證這些方法的可靠性。一旦發(fā)現(xiàn)吻合口閉合不全，低位吻合患者可以通過經(jīng)肛縫合加固。也可以采用鏡下縫合的方式，但對于直腸后壁的腔鏡下縫合操作非常困難。如吻合口漏口不大，并且無法實現(xiàn)加固，建議采用近端預(yù)防性造瘺，并將引流管放置于后壁。

3.3吻合口出血吻合口的出血較為常見。少量的出血無需特殊處理，可以證實吻合口的良好血運。而較大量的出血必須予以積極處理。吻合口出血一般見于：兩吻合端腸脂垂血管處理不當(dāng)，未能確切止血；吻合釘釘入小動脈；或壓榨時間不夠，成釘不完全等情況[7]?？梢酝ㄟ^經(jīng)肛棉球擦拭觀察吻合口出血情況。低位吻合患者同樣可以經(jīng)肛縫合止血。高位吻合可以采用腸鏡下鈦夾夾閉止血。盡量避免燒灼，以免造成遲發(fā)性損傷，出現(xiàn)腸漏。

3.4吻合口及附近腸管損傷此類并發(fā)癥在操作熟練的術(shù)者中較為少見。一般常見于：選用吻合器直徑過大，造成腸壁部分撕裂；吻合口張力過大，造成腸管被過度拉伸，釘合部位撕裂；吻合后需要止血或放置引流時過分牽拉吻合口造成撕裂等。這些因素術(shù)中必須注意避免。也可見于完成吻合后，由于切割不完全等造成吻合器難以退出，退出動作如果過于暴力，容易出現(xiàn)腸管撕裂損傷。一旦出現(xiàn)吻合器退出困難，切忌暴力強行退出，可先用絲線間斷縫合漿肌層，加固吻合口，再調(diào)節(jié)旋鈕，嘗試退出吻合器，再輕輕取出砧頭；如仍不成功，可經(jīng)肛切除吻合環(huán)后取出砧頭，如存在閉合不全再予以修補。離斷前對腫瘤遠端腸管進行瘦身操作時，如存在出血，反復(fù)燒灼直腸腸壁，容易造成腸壁損傷；或者對于腸壁層次分辨不清，也易于損傷腸壁。在手術(shù)部位上，分離直腸下段至尾骨處時，由于解剖上存在著直腸會陰曲，以及在鏡下對直腸壁及其周圍組織有時很難區(qū)分，尤其是存在出血及經(jīng)驗不足，很容易導(dǎo)致直腸壁損傷破裂。

腸管的撕裂等損傷一般鏡下修補較為困難，需要中轉(zhuǎn)開腹處理，或者不得不改變手術(shù)方案，放棄吻合。因此初學(xué)者一定盡量避免過于暴力的操作，以免造成難以挽回的損失。

隨著技術(shù)進步，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的開展必將更加廣泛。由上可見，術(shù)中一旦發(fā)生吻合口相關(guān)并發(fā)癥，處理較為棘手[8]。因此術(shù)者，尤其是熟練掌握該手術(shù)之前，務(wù)必要小心注意術(shù)中細節(jié)，減少該類并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中要保證吻合段腸管清潔；選用合適尺寸及釘高的吻合器和閉合器；精細解剖吻合口周圍腸壁，腸管瘦身時，既不能殘余太多組織，影響吻合，又要避免燒灼或損傷腸壁；動作輕柔，避免暴力牽拉或撕扯腸管及吻合口；壓榨力度適宜，避免吻合口張力過高；盡量直視下操作，避免誤傷。術(shù)中一旦對于閉合殘端或吻合口的閉合程度存在質(zhì)疑，可以采用注氣法或腸鏡檢查來評估吻合口的情況，盡量術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，以免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，造成更大的損害。

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(編輯雅文)

收稿日期2015-01-19

中圖分類號：R735.3+7

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)07-0899-03