微循環(huán)監(jiān)測和容量反應(yīng)性的臨床指導(dǎo)意義

唐偉紅

天津薊縣人民醫(yī)院ICU 301900

休克作為臨床上常見的急癥之一，其本質(zhì)是微循環(huán)障礙造成的組織細胞缺氧，可分為心源性休克、過敏性休克、低血容量性休克、感染性休克和分布性休克等。可見復(fù)蘇目標是尿量增加、提高體表溫度、皮膚黏膜色澤紅潤等指標。而分布性休克的特點為：氧供可能增加，但微循環(huán)血流分布異常，隨著氧輸注增加，組織灌注不一定能得到改善，復(fù)蘇目標為改善氧供、微血管密度，降低乳酸水平等微循環(huán)指標。糾正休克，液體治療是最為重要的。臨床上，過去通常以大循環(huán)指標作為監(jiān)測指標，現(xiàn)在以微循環(huán)監(jiān)測指標指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

1 微循環(huán)監(jiān)測指標的作用

現(xiàn)在大多數(shù)專家［1，2］認為，微循環(huán)指標監(jiān)測對嚴重膿毒癥患者的液體治療具有指導(dǎo)意義，也從循證醫(yī)學(xué)得到了證實。Ospina－Tascon G等于2010年發(fā)表在Intensive Care Med上的一項研究對60例嚴重膿毒癥患者進行早期（24h內(nèi)）和晚期（48h后）液體復(fù)蘇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期液體復(fù)蘇患者的小血管灌注顯著增加，而晚期液體復(fù)蘇患者的小血管灌注無變化。Marik、Trzeciaks等于2008年發(fā)表在Intensive Care Med上的一項研究中，納入33例接受早期目標導(dǎo)向液體復(fù)蘇（EGDT）的感染性休克患者，定義24h內(nèi)序貫器官衰竭評估（SOFA）評分下降≥2分為器官功能改善。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SOFA改善者的中位微循環(huán)血流指數(shù)（MFI）增加0.23，未改善者的MFI下降0.05。這表明感染性休克患者液體復(fù)蘇早期微循環(huán)血流量增加與24h臟器衰竭下降相關(guān)。這說明［3，4］，嚴重膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇能改善微循環(huán)灌注，并且這一效應(yīng)與大循環(huán)指標和液體種類無關(guān)。也說明，微循環(huán)監(jiān)測指標來指導(dǎo)早期液體復(fù)蘇比大循環(huán)復(fù)蘇目標更有優(yōu)勢。

2 微循環(huán)監(jiān)測指標

過去通常的復(fù)蘇目標要求，中心靜脈壓（CVP）介于8～12mmHg（1mmHg＝0.133kPa）；平均動脈壓（MAP）＞65mmHg；中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%，尿量＞0.5ml／（kg·h）?，F(xiàn)在的微循環(huán)監(jiān)測指標包括一般臨床指標、實驗室指標、影像學(xué)指標和光學(xué)指標。筆者常用的實驗室監(jiān)測指標主要是乳酸水平和組織二氧化碳分壓（PCO2）。

2.1 乳酸清除率 Jansen Tc等的一項研究將在ICU 348例合并有高乳酸血癥患者隨機分為以乳酸水平指導(dǎo)治療組和標準治療組。乳酸水平指導(dǎo)治療組患者要求達到入ICU 8h內(nèi)，每2h乳酸水平下降≥20%。結(jié)果顯示，乳酸水平指導(dǎo)治療組患者的住院死亡率明顯低于標準治療組（33.9%VS 43.5%）。Jones AE等的一項研究將300例感染性休克患者隨機分為分別以ScvO2和乳酸清除率（應(yīng)降低≥10%）為目標進行液體復(fù)蘇的兩組。結(jié)果顯示，以ScvO2和乳酸清除率為目標復(fù)蘇組患者的住院死亡率分別為23%和17%。這表明，以乳酸水平為目標的液體復(fù)蘇能夠降低入ICU時高乳酸血癥患者的住院死亡率，早期監(jiān)測乳酸水平具有重要的臨床意義［5，6］。

2.2 PtCO2PtCO2反映微循環(huán)灌注。Vallee F等的一項研究設(shè)計一皮膚感受器連接到患者耳垂上，并調(diào)節(jié)至37℃，能測量皮膚PcCO2。該研究對患者進行液體復(fù)蘇治療36h。觀察Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平變化及其與微循環(huán)皮膚血流之間的相關(guān)性?；€時，感染性休克患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平顯著高于對照組患者（P＜0.0001）。36h后，與死亡者相比，感染性休克存活患者的Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平顯著下降，SOFA評分和乳酸水平也顯著下降。感染性休克存活患者和死亡患者的微循環(huán)指標 MAP、CVP、ScvO2、心輸出量無顯著差異。24h 時，Pc－aCO2＞16mmHg和 Pc－etCO2＞26mmHg與轉(zhuǎn)歸較差相關(guān)。

Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平變化與皮膚微循環(huán)呈負相關(guān)，重要的是，皮膚微循環(huán)增加與心輸出量、ScvO2或乳酸水平變化無相關(guān)性。Vallee F設(shè)計的將皮膚感受器連接到患者耳垂上，并調(diào)節(jié)到37℃，能夠測量皮膚Pc－aCO2水平和Pc－etCO2水平這一無創(chuàng)技術(shù)提供了關(guān)于感染性休克患者微循環(huán)的信息，具有重要的臨床意義。

3 容量反應(yīng)性預(yù)測

在臨床上，診治休克患者，首先區(qū)分各種休克的病理特點，是組織氧供減少還是存在組織氧利用障礙。改善微循環(huán)氧供的方法包括給氧和維持氣道通暢，進行連續(xù)氣道正壓通氣或機械通氣，優(yōu)化氧供，給予血管擴張藥和小劑量正性肌力藥等，最終達到糾正組織缺氧狀態(tài)。與此同時，輸液也會帶來各種后果，術(shù)中輸液過多或過少是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和住院期間死亡的危險因素?，F(xiàn)在可通過判斷容量反應(yīng)性來優(yōu)化輸液質(zhì)量。判斷容量反應(yīng)性的指標如下：

3.1 血流相關(guān)指標 血流相關(guān)指標檢測方法通常為經(jīng)食道多普勒檢測。Yang等一項研究納入了44例在俯臥位下行腰椎手術(shù)患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Tc和脈壓變異（PPV）均能很好地預(yù)測容量反應(yīng)性，其中PPV的預(yù)測效果更好。Lee等的研究納入20例接受神經(jīng)外科手術(shù)患者，F(xiàn)Tc和PPV ROC曲線下面積分別為0.944、0.909，結(jié)果表明，F(xiàn)Tc、PPV 能夠較好預(yù)測容量反應(yīng)性。從上述研究［7～9］可以看出，基于食道多普勒檢測的血流指標FTc和PPV均可準確預(yù)測容量反應(yīng)性。

3.2 心肺相互作用指標 心肺相互作用指標是說明機械通氣對血流動力學(xué)的周期性影響。機械通氣吸氣時胸內(nèi)壓增加，肺泡膨大把血液擠出肺泡表面血管，可短暫提高左心室前負荷，增加了左心室射血量，另一方面胸內(nèi)壓增加減少了右心房回心血量，導(dǎo)致右心室射血量減少，這樣經(jīng)過2～3個循環(huán)之后，由于右心室射出血液到達左心室血量減少，導(dǎo)致左心室射血量減少。隨著機械通氣的周期運動，左心室射血呈周期性變化，該變化可以被檢測出來，并可用來預(yù)測容量反應(yīng)性。但心肺相互作用指標很局限，只在下述情況下有效：（1）控制通氣，且無自主呼吸；（2）潮氣量8ml／kg；（3）竇性心律；（4）無肺源性心臟??；（5）心率與呼吸頻率比值（HR／RR）＞3.6，檢測期間自主神經(jīng)張力無變化［10，11］。

3.2.1 主動脈血流：對于竇性心律患者，血流速度周期性變化能夠預(yù)測容量反應(yīng)性。Feissel等一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，對于感染性休克患者，機械通氣時主動脈血流速度變化可準確預(yù)測容量反應(yīng)性。

3.2.2 脈壓、每搏量、收縮壓變化：機械通氣時，脈壓、SV、收縮壓都有所變化，其變化可預(yù)測容量反應(yīng)性。Marik等研究發(fā)現(xiàn)［12］，對于接受機械通氣的危重患者，動脈波形衍生參數(shù)可準確預(yù)測容量反應(yīng)性。

3.2.3 脈搏氧容積描記圖：脈搏氧容積描記圖法相比前兩種方法，無創(chuàng)性更小。Sandroni等薈萃分析顯示，對于竇性心律患者，機械通氣時脈搏氧容積描記波形幅度變異（POP）和容積描記波形變異指數(shù)（PVI）均能有效預(yù)測容量反應(yīng)性，其在大容量液體沖擊治療時預(yù)測性更準確。

3.3 被動抬腿試驗 被動抬腿試驗（PLR）能夠模擬液體沖擊治療，預(yù)測容量反應(yīng)性。Cavallaro等薈萃分析顯示，PLR引起的CO變化可準確預(yù)測容量反應(yīng)性，且不受呼吸模式及心率影響，PLR引起的PP變化對容量反應(yīng)性的預(yù)測性差［13，14］。

綜上所述，采用微循環(huán)監(jiān)測指標能更好地指導(dǎo)液體復(fù)蘇，同時通過液體治療中觀測容量反應(yīng)，優(yōu)化容量治療，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時間。

［1］Marik PE，Monnet X，Teboul JL.Hemodynamic parameters to guide fluid therapy〔J〕.Ann Intensive Care，2011，（1）：1－9.

［2］Puskarich MA，Trzeciak S，Shapiro NI，et al.Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or central venous oxygen saturation goals during early sepsis resuscitation〔J〕.Academic Emergency Medicine，2012，19（3）：252－258.

［3］Arnold RC，Shapiro NI，Jones AE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival in patients with presumed sepsis〔J〕.Shock，2009，（1）：35－39.

［4］Martin GS，Mannino DM，Eaton S，et al.The epidemiology of sepsis in the United States from 1979through 2000〔J〕.New England Journal of Medicine，2003，348（20）：1546－1554.

［5］Trzeciak S，McCoy JV，Dellinger PR，et al.Early increases in microcirculatory perfusion during protocol－directed resuscitation are associated with reduced multi－organ failure at 24hin patients with sepsis〔J〕.Intensive Care Medicine，2008，34（12）：2210－2217.

［6］Rhodes A，Cecconi M，Hamilton M，et al.Goal－directed therapy in high－risk surgical patients：a 15－year follow－up study〔J〕.Intensive Care Medicine，2010，36（8）：1327－1332.

［7］劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010，217.

［8］Marik PE，Baram M，Vahid B.Does central venous pressure predict fluid responsiveness？A systematic review of the literature and the tale of seven mares〔J〕.Chest，2008，134（1）：172－178.

［9］王小亭，劉大為，柴文昭，等.中心靜脈壓評估感染性休克患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2008，47（11）：926－930.

［10］Sabatier C，Monge I，Maynar J，et al.Assessment of cardiovascular preload and response to volume expansion〔J〕.Med Intensiva，2012，（1）：45－55.

［11］李敏，劉建波，秦英智.胸內(nèi)血流量指數(shù)和中心靜脈壓反映容量狀態(tài)的評價〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3664－3666.

［12］黃磊，張衛(wèi)星，蔡文訓(xùn)，等.每搏量變異度預(yù)測嚴重感染和感染性休克患者容量反應(yīng)性的價值〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（9）：916－920.

［13］Préau S，Saulnier F，Dewavrin F，et al.Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis〔J〕.Critical Care Medicine，2010，38（3）：819－825.

［14］Biais M，Vidil L，Sarrabay P，et al.Changes in stroke volume induced by passive leg raising in spontaneously breathing patients：comparison between echocardiography and Vigileo／FloTrac device〔J〕.Critical Care，2009，13（6）：R195.