心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

劉芝慧，田 雷，范 婷

(1. 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088；3. 清華大學玉泉醫(yī)院，北京 100049)

心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機相關性肺炎的危險因素分析

劉芝慧1，田 雷2，范 婷3

(1. 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2. 第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088；3. 清華大學玉泉醫(yī)院，北京 100049)

目的分析心臟瓣膜置換術(shù)后呼吸機相關性肺炎(VAP)的危險因素。方法回顧性分析97例心臟瓣膜置換術(shù)后機械通氣超過48 h患者的臨床資料，根據(jù)患者是否發(fā)生VAP分為VAP組和非VAP組，比較2組臨床資料，總結(jié)心臟瓣膜置換術(shù)后VAP發(fā)生的危險因素。結(jié)果46例發(fā)生VAP，VAP發(fā)病率為47%。VAP患者院內(nèi)死亡14例(30%)。單因素分析發(fā)現(xiàn)2組在重度肺動脈高壓、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、院內(nèi)死亡、雙瓣置換術(shù)、體外循環(huán)時間、圍手術(shù)期輸血量、p(O2)/FiO2、機械通氣時間、ICU住院時間等方面差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，采用Logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環(huán)時間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)。結(jié)論心臟瓣膜置換術(shù)后機械通氣治療中應盡量避免機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環(huán)時間≥2 h及再次插管，做好感染干預工作，以減少VAP的發(fā)生。

呼吸機；心臟瓣膜置換術(shù)；肺炎；危險因素

呼吸機相關性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)主要指機械通氣48 h以后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染性肺炎，是院內(nèi)獲得性肺炎的一種常見類型，也是機械通氣治療中高發(fā)的并發(fā)癥[1]。有研究指出，VAP的發(fā)病率和病死率均較高，對患者生命健康威脅較大[2]。心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜病的有效方法，對改善患者生命質(zhì)量有著重要意義。但心臟瓣膜置換術(shù)是一種有創(chuàng)手術(shù)，較長的手術(shù)時間、異物植入、體外循環(huán)以及多種侵入性操作都是造成心臟瓣膜病置換術(shù)患者術(shù)后感染的重要原因。同時，心臟瓣膜病患者通常心肺功能不佳，術(shù)后需要長時間的呼吸機輔助通氣治療，使此類患者成為VAP發(fā)生的高發(fā)人群[3]。心臟瓣膜病置換術(shù)后的長時間機械通氣對部分患者是不可避免的，因此在機械通氣治療中減少VAP的發(fā)生風險有著重要意義。筆者對解放軍總醫(yī)院收治的心臟瓣膜病行心臟瓣膜置換術(shù)患者的臨床資料進行了回顧性分析，以期總結(jié)VAP發(fā)生的危險因素，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006年4月—2014年4月解放軍總醫(yī)院收治的97例心臟瓣膜置換術(shù)后機械通氣超過48 h患者，其中46例(47%)患者發(fā)生VAP作為VAP組， 51例未發(fā)生VAP患者作為非VAP組。VAP的診斷符合以下標準[4]：①發(fā)生在機械通氣48 h以后至拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染性肺炎；②白細胞計數(shù)<4×109L-1或>12×109L-1；③體溫<36 ℃或>38 ℃；④胸片提示肺組織有浸潤性病變；⑤支氣管痰培養(yǎng)陽性；⑥呼吸道膿性分泌物分泌旺盛。

1.2研究方法 收集所有患者的基本情況以及可能導致VAP的危險因素，包括性別、年齡、體質(zhì)量、重度肺動脈高壓、手術(shù)種類、體表面積、主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、圍手術(shù)期輸血量、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、機械通氣時間、p(O2)/FiO2、ICU住院時間及院內(nèi)死亡情況等，比較2組各指標的差異性。

2 結(jié) 果

2.12組相關指標比較 2組在重度肺動脈高壓、再次插管、應用抑酸劑、氣管切開、院內(nèi)死亡、雙瓣置換術(shù)、體外循環(huán)時間、圍手術(shù)期輸血量、p(O2)/FiO2、機械通氣時間、ICU住院時間方面比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。具體結(jié)果見表1及表2。

2.2VAP發(fā)生的Logistic回歸分析 對11個可能的危險因素進行賦值，采用Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環(huán)時間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，機械通氣在臨床上的使用越發(fā)廣泛，而VAP的發(fā)病率也隨之上升，因此增加了患者的病死率或住院時間，對患者的生命造成威脅的同時增加了患者的經(jīng)濟負擔，因此預防VAP的發(fā)生也是臨床工作中的重點。心臟瓣膜置換術(shù)作為一種有創(chuàng)術(shù)式，較長的手術(shù)時間、切口疼痛、多種侵入性操作及胸口穩(wěn)定性的下降都可能對患者的肺功能造成影響，而心臟瓣膜病患者大多合并肺動脈高壓、心肺功能不全等基礎疾病，導致部分肺功能狀況低下的患者甚至可進展為呼吸衰竭。因此心臟瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后通常給予機械通氣，以改善患者的呼吸功能，為疾病的治療和康復創(chuàng)造有利條件。但有研究指出，在不同的疾病中，應用機械通氣后VAP的發(fā)病率在20%～70%，對疾病的康復影響較大[5]。

表1 2組計數(shù)資料相關指標比較 例

表2 2組計量資料相關指標比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 VAP發(fā)生的Logistic回歸分析

本研究結(jié)果顯示，97例患者術(shù)后接受48 h以上機械通氣，VAP發(fā)生率為47%，與方小君等[6]關于心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的發(fā)生率相近。同時，本研究中VAP患者院內(nèi)死亡14例，病死率為30%。費曉云等[7]研究指出，較高的VAP發(fā)病率是導致患者術(shù)后死亡的獨立危險因素。因此，如何有效預防心臟瓣膜置換術(shù)后VAP的發(fā)生對提高治療效果有著重要意義。本研究Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，機械通氣時間≥4 d、應用抑酸劑、體外循環(huán)時間≥2 h及再次插管是VAP發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)。分析原因為：①機械通氣時間過長對呼吸道的屏障功能影響較大，易被細菌入侵引起感染，進而發(fā)展為肺炎。同時，機械通氣的刺激常引起胃內(nèi)容物的反流，誤吸后VAP發(fā)生風險大大增高。有研究指出，機械通氣第4天時VAP發(fā)病率高達79%，而VAP發(fā)病率仍隨通氣時間的增加而增加[8]。葉素娟等[9]研究證實，機械通氣4 d后VAP發(fā)病率以每天1%～3%的速度增長。②體外循環(huán)被認為是引起肺組織感染的重要原因[10]。體外循環(huán)可導致肺組織因缺血再灌注而發(fā)生損傷，還有研究認為體外循環(huán)是引起系統(tǒng)性炎癥反應的重要因素[11]。龔倩等[12]研究證實，體外循環(huán)時間≥72 h是發(fā)生呼吸衰竭的獨立危險因素，且肺組織的損傷程度隨體外循環(huán)時間的增加而增大，肺組織損傷后通氣功能和換氣功能隨之下降，機械通氣時間延長，進而導致VAP發(fā)生風險增高。③抑酸藥是心臟瓣膜置換術(shù)后預防應激性潰瘍常用的藥物，通過降低胃酸酸度發(fā)揮作用。但胃酸酸度降低后胃內(nèi)細菌失去控制，在胃內(nèi)大量繁殖。而在胃食管反流過程中大量的細菌隨反流液進入肺內(nèi)引起肺組織感染，進而發(fā)生VAP。因此在術(shù)后應用抑酸藥時應盡量使患者保持半臥位，胃食管反流物的減少可避免誤吸的發(fā)生，VAP發(fā)生率也隨之降低。還有研究認為，預防術(shù)后應激性潰瘍時選用硫糖鋁可在保持預防效果的同時降低VAP的發(fā)病率，在術(shù)后治療中可應用硫糖鋁作為替代[13]。④再次插管多因拔管后病情惡化、套管脫出等原因?qū)е?，不僅延長了機械通氣時間，再次操作也加大了感染的風險，因此可導致VAP發(fā)生風險的增高，同時侵入性操作導致患者機體再次受到損傷，產(chǎn)生應急反應而導致患者免疫力下降，增加感染風險。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后機械通氣治療中為預防VAP的發(fā)生，應盡量縮短機械通氣時間，給予早期營養(yǎng)支持，以提高機體免疫功能；術(shù)后可通過采用膜肺技術(shù)減少肺損傷、縮短體外循環(huán)時間等手段避免長時間的體外循環(huán)對肺組織造成的損傷，同時減少抑酸藥物的使用或采用替代藥物，嚴格人工氣道的管理，給予合適的溫度及濕度，盡可能減少侵入性操作。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.28.025

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2015-05-05