腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效觀察

白宗旭，毛加順，師 蔚

(1. 陜西省鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)安 711500；2. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

臨床研究

腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效觀察

白宗旭1，毛加順1，師 蔚2

(1. 陜西省鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 鎮(zhèn)安 711500；2. 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

目的評價腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)聯(lián)合通竅活血利水法治療小兒腦積水的臨床療效及安全性。方法將80例腦積水患兒隨機(jī)分為治療組與對照組各40例，2組均行腦室-腹腔分流術(shù)治療，治療組在此基礎(chǔ)上于術(shù)前1周加用自擬活血通絡(luò)方治療，手術(shù)當(dāng)日停藥，待術(shù)后可流質(zhì)飲食后繼續(xù)服用直至術(shù)后4周。比較2組臨床療效及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果治療組臨床療效明顯好于對照組(P<0.05)；2組除頭圍愈顯率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，語言發(fā)育、運(yùn)動發(fā)育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗癥狀愈顯率治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)；治療組術(shù)后發(fā)生腹腔感染1例、分流管阻塞1例，對照組發(fā)生腹腔感染2例、分流管阻塞1例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組均無低顱壓綜合征、臟器穿孔等發(fā)生。結(jié)論腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合通竅活血利水法治療小兒腦積水可明顯提高手術(shù)效果，改善臨床癥狀，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦室-腹腔分流術(shù)；通竅活血利水法；腦積水；兒童

腦積水系指腦室內(nèi)腦脊液循環(huán)障礙，過多的腦脊液積貯于顱腦內(nèi)，致使顱內(nèi)壓增高、頭圍增大和智力障礙等一系列變化，多數(shù)腦積水在小兒出生時即發(fā)現(xiàn)，少數(shù)發(fā)病于后天，癥狀表現(xiàn)為顱縫遲遲未閉合且變寬、頭顱增大等[1]。該病可因持久性顱內(nèi)壓增高引起腦實(shí)質(zhì)萎縮，患兒表現(xiàn)為癡呆、智力及軀體發(fā)育遲緩等。腦室-腹腔分流術(shù)是當(dāng)前治療腦積水的重要方法，其具有操作簡便、見效迅速等優(yōu)勢，但仍有不少患兒療效欠佳[2]。筆者近年來在腦室-腹腔分流術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用中醫(yī)通竅活血利水法治療小兒腦積水取得了理想效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取鎮(zhèn)安縣中醫(yī)醫(yī)院和西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院2008年2月—2013年10月收治的腦積水患兒80例，均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①頭圍超出國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)2個標(biāo)準(zhǔn)差以上；②囟門增大、閉合逾期；③眼球呈落日狀；④智能低下；⑤語言和/或運(yùn)動發(fā)育遲緩；⑥CT檢查證實(shí)為腦積水。符合前5項(xiàng)中的任一項(xiàng)及⑥項(xiàng)者即確診為腦積水?；純耗挲g6個月～5歲，均適合本研究治療方案，監(jiān)護(hù)人理解并簽署知情同意書。 排除年齡<6個月或>5歲者，顱內(nèi)感染尚未控制者，腹腔有炎癥或腹水者，腦脊液蛋白含量超過500 mg或存在新鮮出血者，頭頸部或胸腹部皮膚存在感染者，合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全或造血系統(tǒng)疾病者，先心病、腦血管畸形或血栓性脈管炎者，先天性糖尿病、過敏體質(zhì)者，不能按時復(fù)診或隨訪丟失、無法判定療效者。按照隨機(jī)平行分組法分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡(2.1±0.8)歲(6個月～4.5歲)；初始發(fā)病時間(5.8±0.3)個月(3 d～1年)；先天性腦積水31例，外傷性腦積水5例，腫瘤性腦積水4例；交通性腦積水23例，梗阻性腦積水17例。對照組40例，男23例，女17例；年齡(1.9±0.6)歲(6個月～5歲)；初始發(fā)病時間(5.4±0.5)個月(5 d～7個月)；先天性腦積水33例，外傷性腦積水4例，腫瘤性腦積水3例；交通性腦積水21例，梗阻性腦積水19例。2組年齡、性別、發(fā)病時間、病因及腦積水類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均行腦室-腹腔分流術(shù)：術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、出凝血及心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前預(yù)防性給予抗生素1次。采用全身麻醉，患兒取仰臥位，頭偏向左側(cè)。麻醉完成后，于頭部中線旁、發(fā)際內(nèi)2.5 cm之交點(diǎn)為中心做約2 cm長頭皮切口，顱骨鉆孔，行額角穿刺置入分流管頭端；分流管儲液囊在通條引導(dǎo)下固定于耳后皮下。腹部切口選取劍突下，縱向切開皮膚、皮下組織、腹膜后，將分流管末端用無齒鉗夾持，通過腹部切口小心送達(dá)右下腹；檢查器械、棉片、敷料數(shù)無誤后，分別縫合頭皮、腹壁切口，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)給予抗生素及止血劑，待患兒排氣后給予流質(zhì)飲食。治療組在行腦室-腹腔分流術(shù)前1周開始給予自擬活血通絡(luò)方，手術(shù)當(dāng)日停藥，待術(shù)后可流質(zhì)飲食后繼續(xù)服用直至術(shù)后4周?；钛ńj(luò)方組成：澤瀉15 g，茯苓、豬苓各12 g，白術(shù)、桂枝各9 g，丹皮、茺蔚子、牛膝、車前子、赤芍、桃仁各9 g，石菖蒲、地龍、冰片各6 g。上述藥物研細(xì)末，煉蜜為丸，每丸1.5 g。3歲以內(nèi)每次服1丸，3歲以上每次服2丸，2次/d，早晚各1次。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組術(shù)后4周臨床療效、中醫(yī)證候療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]治愈：臨床主要癥狀、體征消失或基本消失，CT檢查腦積水減少75%以上；顯效：臨床主要癥狀、體征明顯改善，CT檢查腦積水減少50%～75%；有效：臨床主要癥狀、體征減輕，CT檢查腦積水減少15%～50%；無效：臨床主要癥狀、體征基本無改善甚至加重，CT檢查腦積水減少低于15%。

1.4.2癥狀療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察頭圍、語言發(fā)育、運(yùn)動發(fā)育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗癥狀變化情況，參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，按照輕、中、重程度分別記為2分、4分、6分，評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。采用尼莫地平法計(jì)算癥狀積分。其中癥狀消失或基本消失，積分減少95%以上為臨床治愈；癥狀明顯改善，積分減少70%以上為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，積分減少30%以上為有效；癥狀無明顯改善，甚至加重，積分減少低于30%為無效。

表1 腦積水癥狀積分評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 治療組愈顯率明顯高于對照組(2=8.007，P=0.027)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.2癥狀療效 2組除頭圍愈顯率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他癥狀愈顯率治療組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組中醫(yī)癥狀療比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3并發(fā)癥情況 治療組術(shù)后發(fā)生腹腔感染1例，分流管阻塞1例；對照組發(fā)生腹腔感染2例，分流管阻塞1例。2組均無低顱壓綜合征、臟器穿孔等發(fā)生，給予抗感染治療及再次行分流術(shù)后均治愈，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

顱腔內(nèi)腦脊液因各種原因積蓄過多，同時伴有腦實(shí)質(zhì)相應(yīng)減少、腦室擴(kuò)大則稱為腦積水。誘發(fā)腦積水的原因較為復(fù)雜，大多數(shù)可以明確病因，但仍有一部分腦積水難以找出確切原因[5]。小兒腦積水中以先天性異常、炎癥性粘連最為常見，腦積水時由于腦脊液的分泌、循環(huán)和吸收異常，患兒可出現(xiàn)腦室周圍水腫，并可引起腦組織血液循環(huán)障礙、顱神經(jīng)功能障礙甚至軀體遠(yuǎn)端傳導(dǎo)束的損害，對患兒的神經(jīng)、肢體功能等發(fā)育造成嚴(yán)重影響。當(dāng)前臨床對于腦積水的治療仍以外科手術(shù)為主，如大腦導(dǎo)水管成形或擴(kuò)張術(shù)、側(cè)腦室脈絡(luò)膜切除術(shù)、腦脊液分流術(shù)等，由于種種原因的限制，臨床上以腦室-腹腔分流術(shù)最為常見。而且近年來隨著操作技術(shù)的日趨熟練，此類手術(shù)越來越顯示出切口小、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡便等優(yōu)勢[6-7]，是當(dāng)前治療小兒腦積水的理想方法。

腦積水屬于中醫(yī)學(xué)“解顱”“囟填”等范疇，其病位雖然在腦，但涉及脾、腎、肺等多個臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病病因包括先天因素和后天因素兩方面。先天因素責(zé)之于先天不足，稟賦怯弱，腎氣不充；后天因素主要責(zé)之于病后失調(diào)，脾胃虛弱，外感時邪，熱毒壅滯等?；純悍A賦不足，腎氣虧損，腎虛則不能生髓養(yǎng)骨，以致囟門逾期不合，顱骨解開，頭顱增大。腎元虧虛，或大病之后，腎陰耗損，水不涵木，肝火偏亢，心火上炎，蒸灼腦髓，髓熱則顱縫開解，囟門寬大。腎虛則真陽不能溫煦脾土，或后天失調(diào)，脾胃虛弱，脾虛不能制水，水濕不化，積久成痰，水濕瘀血乘虛上泛于腦，水積腦府，囟寬縫裂，顱骨解開?；蛞蚋惺軙r邪，熱毒壅滯，煉液成痰，痰熱壅阻于腦，腦絡(luò)阻塞，氣血瘀滯不通，水飲停聚，久而積之，頭顱增大，顱縫開解[8]。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家均認(rèn)為“瘀血阻絡(luò)、水濕停積、腦竅不通”為腦積水的主要病機(jī)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦積水形成與炎性水腫、粘連、出血、占位性病變等頗為相似[9]。因此，通竅活血利水為中醫(yī)治療腦積水的重要治則，水瘀消除，腦竅得通，腦髓得養(yǎng)，則頭顱囟門漸閉，耳目漸聰，神識漸明，生長發(fā)育逐漸趨于正常。本研究采用的自擬活血通絡(luò)方即針對上述病機(jī)而設(shè)，方中以五苓散、車前子利水化濕，丹皮、牛膝、茺蔚子、赤芍、桃仁活血通絡(luò)，聯(lián)合應(yīng)用則使腦竅水濕瘀血得以下行；石菖蒲、地龍、冰片通竅活絡(luò)，具有利濕開竅、利水定驚之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，方中茯苓有明顯利尿作用，且可顯著提高實(shí)驗(yàn)動物腹腔巨噬細(xì)胞吞噬能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，豬苓可促進(jìn)鈉、氯、鉀等電解質(zhì)排出，抑制腎小管重吸收功能，抑制病原菌生長;澤瀉具有明顯利尿作用，可降低顱內(nèi)壓，抑制交感神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素，且具有良好的腹膜孔調(diào)控作用，能使腹膜孔開放數(shù)目增加，增強(qiáng)腹水吸收，達(dá)到清除腹水的目的;白術(shù)具有利尿、維持電解質(zhì)平衡、抗菌、抗血凝等作用;桂枝具有中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解熱及抗驚厥作用，且有利于減輕機(jī)體炎性反應(yīng)[10]；丹皮具有抗微生物、消炎、鎮(zhèn)靜、抗休克、抗驚厥、降壓等作用；地龍可降低血液黏稠度，改善腦組織微循環(huán)，有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、利尿、消腫止痛等作用[11]；牛膝可改善腦組織微循環(huán)及血液流變性，擴(kuò)張局部血管，增加血流量，增強(qiáng)腦組織耐缺氧缺血能力，對改善腦神經(jīng)元受損后功能恢復(fù)有作用;石菖蒲具有中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛抗驚厥作用，且對因缺氧缺血引起的腦功能減退具有改善作用[12]；赤芍、桃仁具有抗血栓、抑制血小板聚集、改變血液流變性、抗缺血再灌注損傷等作用，冰片對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要表現(xiàn)為興奮性，且具有抗菌、抗炎及鎮(zhèn)痛作用[13]。

本研究結(jié)果表明，治療后治療組臨床療效、癥狀療效均明顯優(yōu)于對照組，主要表現(xiàn)為語言發(fā)育、運(yùn)動發(fā)育、驚厥、惡心、精神萎靡、面色晦暗等方面，而2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腦室-腹腔分流術(shù)聯(lián)合通竅活血利水法治療小兒腦積水療效好，可明顯改善患兒臨床癥狀、體征，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。

[1] Shievink WI，Wharen RE，Reimer R，et al. Laparoscopic placement of ventriculoperitoneal shunts：preliminary report[J]. Mayo Clin Proc，1993，68(1)：1064-1066

[2] 李國京，王占君，楊志明，等. 特發(fā)性正常壓力腦積水術(shù)前評估及手術(shù)策略[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(10)：1061-1062

[3] 段國升. 神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2004：154-158

[4] 國家中醫(yī)藥管理局. 中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:129

[5] 陳芝圃,陳全義. 小兒化膿性腦膜炎后腦積水病例討論[J]. 浙江中醫(yī)雜志,2005，8(4):16-17

[6] 蔡正華，王學(xué)建. 23例腦出血致急性梗阻性腦積水行腦室外引流治療的效果分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015，19(9):25-26

[7] 湯旭東，李小虎，潘臘梅. 分析腦室-腹腔分流術(shù)在腦積水治療中的應(yīng)用[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué),2015，23(8):68-70

[8] 張玲，宋虎杰. 中醫(yī)綜合方案對水瘀互結(jié)型腦積水患兒智力和運(yùn)動的影響[J]. 陜西中醫(yī)，2014，15(11)：1465-1467

[9] 曾祥碧，葉光宏，趙雙娣，等. 中醫(yī)通腑泄熱法預(yù)防出血后腦積水的療效觀察[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，7(12)：1218-1220

[10] 劉天，魏愛生，何東盈，等. 茵陳五苓散治療痰濕型葡萄糖耐量低減(IGT)的有效性研究[J]. 實(shí)用糖尿病雜志，2014，10(4)：60-62

[11] 李儀奎. 中藥藥理學(xué)[M]. 北京:中國中醫(yī)藥出版社,2005:170-178

[12] 杜雅靜，包紅，初德波，等. 地龍、烏梢蛇對系膜增生性腎炎模型大鼠腎組織TLR4、TGF-β1表達(dá)的影響[J]. 中國中醫(yī)急癥,2014，23(5):808-810

[13] 姚麗萍，金桂蘭. 淺談赤芍、桃仁治療干燥綜合征[J]. 江西中醫(yī)藥,2009，13(12):14-15

Observation of the effect of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method on pediatric hydrocephalus

BAI Zongxu1, MAO Jiashun1, SHI Wei2

Objective It is to evaluate the clinical effect and safety of ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method for pediatric hydrocephalus.Methods 80 children with hydrocephalus were randomly divided into treatment group and control group with 40 cases in each group. Both the groups were treated with ventriculo peritoneal shunt, and the treatment group was added with self-made Huoxue Tongluo decoction at one week before operation, the decoction was stopped on the operative day, and continued when the patients could have liquid diet, and the treatment lasted for four weeks after operation. The clinical curative effect and correlated complications between the two groups were compared. Results The curative effect of treatment group was much better than that in the control group (P<0.05), all the healing rates of symptoms and signs, such as development of language and movement, convulsions, nausea, low spirits and blakish complexion except head width were higher in treatment group than those in control group (allP<0.05); there were one case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in treatment group, two case with peritoneal cavity infection, on case with shunt tube obstruction in control group, the differences between the two groups were not significant; no one with hypotension syndrome or viscera perforation was found in both groups. Conclusion Ventriculo peritoneal shunt combined with Tongqiao Huoxue Lishui method can significantly improve the effect of operation and clinical symptoms with less complications in the treatment for pediatric hydrocephalus.

ventriculo peritoneal shunt; Tongqiao Huoxue Lishui method; hydrocephalus; child

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.29.009

R742.7

B

1008-8849(2015)29-3219-03

2015-01-30

(1. Zhenan County Hospital of TCM, Zhenan 711500, Shaanxi, China; 2.The Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710004, Shaanxi, China)