等比重左旋布比卡因和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的效果比較

李 軍，魏志英，段思源，劉 晶

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200082；2.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093)

等比重左旋布比卡因和重比重布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的效果比較

李 軍1，魏志英2，段思源1，劉 晶2

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200082；2.上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院，上海 200093)

目的 評估0.5%等比重左旋布比卡因10 mg與0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產的臨床效果。方法 將60例ASAⅠ～Ⅱ級擇期剖宮產的產婦隨機分為2組，每組30例。LF組用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg進行腰硬聯(lián)合麻醉；BF組用0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉。用針刺皮膚法和改良運動阻滯(Bromage)分級法評估2組感覺和運動阻滯情況，觀察并記錄2組血流動力學變化和不良反應發(fā)生情況。結果 LF組達到最大感覺阻滯時間、感覺阻滯消退時間以及感覺阻滯消退平面達T12的時間均短于BF組，BF組運動阻滯發(fā)展得更快，持續(xù)時間更長；LF組低血壓、心動過緩、惡心的發(fā)生率低于BF組(P均<0.05)。結論 0.5%等比重左旋布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產產生的運動阻滯時間更短，低血壓、心動過緩、惡心的不良反應發(fā)生率更低，是剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉一個更好的替代方法。

左旋布比卡因；布比卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉；等比重；重比重；剖宮產

腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術是一個比較簡單有效的麻醉技術，常用局麻藥為重比重布比卡因，單純的布比卡因在人腦脊液中是低比重的[1-2]，被認為對剖宮產是必須的和有益的，但難以完全避免單邊和低位阻滯的延伸以及可能引起低血壓、心率下降、惡心等不良反應，因此并不代表總是沒有風險[3-4]。而等比重局麻藥對體位的影響不明顯，左旋布比卡因在孕婦腦脊液中被證明是等比重的[5]，因此，在剖宮產腰麻時可以產生預想的麻醉平面。目前左旋布比卡因用于下腹部及下肢手術的腰麻已有報道[6-7]，但用于剖宮產腰麻的報道較少[8]。本研究觀察了0.5%等比重左旋布比卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的麻醉效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2013年1—8月收治的剖宮產的產婦60例，孕38+周，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～35歲，體質量62～90 kg。排除有椎管內麻醉禁忌證者，病理產科或有產科并發(fā)癥者，有危及母體和胎兒生命情況。本研究經過本院倫理委員會的審批。產婦按隨機數(shù)字表分為2組：LF組30例，年齡(28.2±4.2)歲，體質量(65.5±6.4)歲，身高(156.8±3.2)cm，胎齡(38.5±0.8)周；BF組30例，年齡(28.5±4.3)歲，體質量(62.7±6.8)歲，身高(160.1±3.1)cm，胎齡(38.1±1.0)周。2組一般情況具有可比性。

1.2 麻醉方法 產婦入室均常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、EKG、Sp(O2)。開通靜脈快速輸液，在10 min內滴注羥乙基淀粉300～500 mL。2組均左側臥位經L2—3腰硬聯(lián)合穿刺，一旦看到有清晰的腦脊液流出，即以大約15 s的速度注入局麻藥混合液，LF組用0.5%等比重左旋布比卡因10 mg，BF組用0.5%重比重布比卡因10 mg，然后行硬膜外留置管以備需要時追加硬膜外局麻藥和術后自控硬膜外鎮(zhèn)痛。注藥完畢后，2組產婦立即轉為10°～20°左側平臥位，面罩吸入4 L/min的氧氣。感覺阻滯平面達T6開始手術切皮，手術結束后產婦送入麻醉恢復室。

1.3 觀察項目 ①記錄入室后產婦血壓、心率的基礎值和麻醉后每隔5 min的血壓、心率值直到手術結束以及胎兒娩出后1 min、5 min的Apgar評分。收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降值大于基礎值的 25%定義為低血壓，用麻黃堿或去氧腎上腺素來糾正和快速增加乳酸林格氏液或羥乙基淀粉溶液的輸入來治療。母體的心率<60次/min定義為心動過緩，用阿托品0.5 mg靜注治療。②記錄感覺阻滯起效時間(即指給藥后至患者出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時間)、達最高感覺阻滯平面時間(指給藥后到達完全無痛的平面上界時間)、感覺阻滯消退時間(從感覺阻滯最大平面消退2個節(jié)段平面的時間)、感覺阻滯維持時間(從最大感覺阻滯平面消退到T12的時間)。運動阻滯情況用改良Bromage法評估(0級為無麻痹，能屈踝關節(jié)、膝關節(jié)，能抬起下肢；1級能屈踝關節(jié)、膝關節(jié)，不能抬起下肢；2級為能屈踝關節(jié)、不能屈膝關節(jié)；3級為完全阻滯，不能移動下肢)，記錄運動阻滯起效時間(達改良Bromage 1級的時間)、達最大運動阻滯時間(達改良Bromage 3級的時間)和運動阻滯完全消退時間。③記錄手術切皮和腹膜牽拉時鎮(zhèn)痛效果，用視覺模擬評分法(VAS)評定：0～2分為滿意，3分為良好，4～5 分為較差，≥6分為差；記錄患者開始感覺疼痛的時間(完全鎮(zhèn)痛)。④由手術醫(yī)師在手術結束時評估產婦腹肌松弛的質量，分為優(yōu)良(沒有令人煩擾的肌緊張)、滿意(令人煩擾但可接受的肌緊張)、不滿意(不可接受的肌緊張)。⑤記錄每個產婦圍術期不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組產婦手術情況 所有產婦均獲得了滿足手術要求的麻醉平面，術中鎮(zhèn)痛良好，肌松滿足手術要求。2組產婦在切皮時VAS評分均為0分；LF組和BF組腹膜牽拉反應VAS評分分別為(1.1±0.8)分、(1.0±0.9)分,手術時間分別為(45.6±6.7)min和(43.5±5.1)min。2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05 )。

2.2 2組感覺阻滯起效時間比較 2組感覺阻滯起效時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；LF組達最高阻滯平面時間、感覺阻滯消退時間和感覺阻滯維持時間均短于BF組(P均<0.05)，達胸段最高阻滯平面高于BF組，見表1。

表1 2組產婦感覺阻滯情況

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.3 2組產婦運動阻滯情況 所有產婦均獲得完全運動阻滯(達改良Bromage 3級)，LF組運動阻滯起效時間、達最大運動阻滯時間均長于BF組(P均<0.05)，運動阻滯完全消退時間短于BF組(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦運動阻滯情況

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.4 2組不良反應發(fā)生情況 LF組低血壓、心動過緩、惡心嘔吐發(fā)生率均低于BF組(P均<0.05)。2組背痛均局限在穿刺點，并不放射到其他部位。見表3。

2.5 2組術中腹肌松弛質量及開始感覺疼痛的時間比較 2組術中腹肌松弛質量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均無患者主訴切皮時不適。術后LF組開始感覺疼痛的時間早于BF組(P<0.05)。見表4。

表3 2組產婦不良反應發(fā)生情況 例(%)

注：①與BF組比較，P<0.05。

2.6 2組新生兒Apgar評分比較 2組新生兒1 min、5 min的Apgar評分均≥9分。

3 討 論

布比卡因是臨床常用的長效酰胺類局麻藥，其結構為消旋體型，即左旋(s-)與右旋(R+)2種鏡像體的等量混合型。左旋布比卡因是從消旋混合物中單獨提取制成的左旋鏡像體的新型局麻藥，其單一鏡像體結構降低了藥物毒性。研究顯示，左旋布比卡因毒性低，而藥效學特性與布比卡因相仿，說明左旋布比卡因并未因藥物毒性降低而削弱療效，因而左旋布比卡因用于產科麻醉比布比卡因更加安全[9-10]。但在剖宮產腰麻中到底用多少劑量的局麻藥沒有統(tǒng)一標準，本研究根據(jù)以往文獻的報道和臨床經驗來決定局麻藥劑量。

表4 2組產婦術中腹肌松弛質量及開始感覺疼痛時間比較

注：①與BF組比較，P<0.05。

在許多腰麻研究中，左旋布比卡因和布比卡因的劑量相同，感覺和運動阻滯特征相似。Fattonini等[11]報道3.0 mL 0.5%等比重布比卡因和左旋布比卡因、Lee等[7]報道2.5 mL 0.5%等比重左旋布比卡因和2.5 mL 0.5%重比重布比卡因腰麻的感覺阻滯起效時間和維持時間以及運動阻滯特征均相似。本研究結果顯示，最大感覺阻滯范圍在布比卡因組中更高，運動阻滯發(fā)展更快，持續(xù)時間也更長，與上述研究結果似乎不同。但Gautier等[8]報道相同劑量的左旋布比卡因和布比卡因(均為8 mg)，左旋布比卡因組運動阻滯持續(xù)時間和鎮(zhèn)痛時間更短，這與本研究結果相似；同時在布比卡因組中，97%的患者獲得了足夠的麻醉阻滯范圍和效果，而在左旋布比卡因組中只有80%獲得相同效果，這與本研究結果不一致，可能和劑量有關。本研究中0.5%等比重左旋布比卡因運動阻滯起效時間比布比卡因長，最高阻滯平面比布比卡因低，對產婦的呼吸循環(huán)影響小，臨床安全性較高。

麻醉平面過高是蛛網膜下腔麻醉用于剖宮產手術的主要顧慮 ，一方面高平面對循環(huán)和呼吸影響大 ，另一方面還可能影響產后子宮收縮。本研究發(fā)現(xiàn)2組麻醉平面都能滿足手術要求，但左旋布比卡因組麻醉平面要低于布比卡因組，顯示更安全。

低血壓是腰麻中普遍存在的一個并發(fā)癥，特別是在剖宮產腰麻中更易發(fā)生，只要在積極擴容的基礎上配合使用小劑量麻黃素或苯腎上腺素即可明顯改善。Gunusen等[12]報道10 mg左旋布比卡因+10 μg芬太尼用于剖宮產腰麻可以提供100%滿意的麻醉效果，但低血壓的發(fā)生率為38.5%。在本研究中，布比卡因組低血壓發(fā)生率為33%，左旋布比卡因組低血壓發(fā)生率為13%，這種結果可能與在麻醉前的膠體液快速預充和低血壓的界定不同有關，他們界定收縮壓低于基礎值的20%為低血壓，而本研究認為低于25%為低血壓。

在腰麻剖宮產中，惡心嘔吐的發(fā)生與許多因素有關。最主要的原因是發(fā)生低血壓時大腦血流降低刺激了嘔吐中樞，其他的原因還包括高平面阻滯和術者使用強烈子宮收縮劑較少。本研究中左旋布比卡因組的惡心發(fā)生率降低可能與使用這個劑量導致的低血壓有關。

綜上所述，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg和0.5%重比重布比卡因10 mg腰硬聯(lián)合麻醉都可以提供剖宮產快速有效的麻醉效果，因為左旋布比卡因組的運動阻滯時間短，最高阻滯平面更低，低血壓、心動過緩、惡心嘔吐的不良反應更少，所以，0.5%等比重左旋布比卡因10 mg是剖宮產腰硬聯(lián)合麻醉的一種更好的麻醉方法。

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A comparison of combined spinal-epidural anesthesia with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections

LI Jun1,WEI Zhiying2,DUAN Siyuan1,LIU Jing2

(1.Shanghai TCM-Integrated Hospital,Shanghai University of TCM,Shanghai 200082,China; 2.Shanghai Kongjiang Hospital,Shanghai 200093,China)

Objective It is to investigation the efficacy and safety of combined spinal-epidural anesthesia(CSEA) with isobaric levobupivacaine and hyperbaric bupivacaine for cesarean sections.Methods Sixty primiparaes (ASAⅠ Ⅱ) schedualed for elective caesarean section were divided into two groups with 30 cases each.Isobaric levobupivacaine group(LFgroup) received 0.5%isobaric levobupivacaine 10mg；Hyperbaric bupivacaine group(BFgroup) received 0.5% hyperbaric bupivacaine10mg.Sensory and motor block characteristics of the groups were assessed with pinprick and Bromage scale; Hemodynamic changes and side effects were observed and recorded in both groups.Results The time to reach maximum dermatome for the sensory block,time to regression and time to regress to T12 dermatome was found to be significantly long in Group BF.It was observed that in Group BF,the evolution of the motor block was faster and lasted longer.Whereas hypotension,bradycardia and nausea were less in Group LF(P<0.05).Conclusion Since motor block time is shorter,and side effects like hypotension,bradycardia and nausea are less,levobupivacaine for combined spinal-epidural anesthesia can be a good alternative in cesarean sections.

levobupivacaine; bupivacaine; combined spinal-epidural anesthesia; isobaric; hyperbaric; caesarean section

李軍，男，副主任醫(yī)師，研究方向為臨床麻醉疼痛治療。

上海市虹口區(qū)衛(wèi)計委資助課題(虹衛(wèi)1403-01)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.13.005

R0971.2

A

1008-8849(2015)13-1381-03

2014-12-30