5種評分系統(tǒng)對預(yù)測慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價值比較

鄭俊福,董培玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

5種評分系統(tǒng)對預(yù)測慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價值比較

鄭俊福,董培玲

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069)

目的 比較Child-Pugh(CTP)評分、終末期肝病模型(MELD)評分、MESO指數(shù)、MELD-Na評分和iMELD評分預(yù)測慢加亞急性肝功能衰竭患者預(yù)后的價值。方法 回顧性分析102例慢加亞急性肝功能衰竭患者的臨床資料，計錄患者入院時的MELD、CTP、MESO、MELD-Na和iMELD評分，隨訪3個月，繪制受試者工作特征(ROC)曲線并計算曲線下面積(AUC)，應(yīng)用正態(tài)Z檢驗對五種評分系統(tǒng)的曲線下面積進行比較。結(jié)果 102例慢加亞急性肝功能衰竭患者3個月后53例死亡。死亡組CTP、MELD、MESO、MELD-Na、iMELD評分均顯著高于生存組(P均<0.05)。上述評分系統(tǒng)的AUC值分別為0.704，0.848，0.859，0.902和0.887，MELD-Na評分AUC值優(yōu)于其他評分系統(tǒng)。結(jié)論 MELD-Na評分具有最高的AUC，有非常好的真實性，是預(yù)測乙型肝炎慢加亞急性肝功能衰竭近期預(yù)后的最優(yōu)模型。

慢加亞急性肝功能衰竭；危險性評估；預(yù)后

近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，對于重型肝炎內(nèi)科治療無效的患者試行肝移植成為有效的方法，而準確地判斷重型肝炎患者的病情及預(yù)后對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。用于肝病預(yù)后評估的模型很多，包括終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)及基于MELD評分發(fā)展而來的新評分系統(tǒng)不斷涌現(xiàn)，本研究應(yīng)用MELD評分、child-pugh評分(CTP)、MELD-Na評分、MESO指數(shù)、integrated MELD(iMELD)評分等系統(tǒng)。本研究對2010年1月—2012年12月102例慢加亞急性肝功能衰竭患者臨床資料及上述5種評分系統(tǒng)結(jié)果進行回顧性分析，比較它們在判斷患者預(yù)后方面的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期我院收治住院的慢加亞急性肝功能衰竭患者102例，均符合《肝功能衰竭診療指南》相關(guān)診斷標準[1]。男82例，女20例；年齡(54.5±11.6)歲。入選標準：①符合《肝功能衰竭診療指南》定義的慢加亞急性肝功能衰竭診斷標準；②乙型肝炎表面抗原陽性；③可隨訪3個月。排除標準：①乙肝以外其他原因引發(fā)的肝功能衰竭(如藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、或合并其他嗜肝病毒感染)；②不能隨訪者。

1.2 檢測方法 肝臟生化測定采用全自動生化分析儀(AU5400，奧林巴斯公司，日本)測定。凝血酶原時間(PT)測定采用比濁法(AcL Top,庫爾特公司，美國)，常規(guī)檢測心電圖及超聲檢查，MELD分值=3.8×ln(膽紅素×0.058) + 11．2 × ln( INR) + 9．6 ×ln(肌酐×0.011) + 6.4×(病因?qū)W: 膽汁淤積型或酒精性肝硬化為0，其他原因為1)，結(jié)果取整數(shù)[2]；MELD-Na評分= MELD+1.59×(135-Na)，血清鈉135 mmol/L為最大值，120 mmol/L為最小值[3]；MESO= (MELD/Na)×10[4]；iMELD= MELD+(0.3×年齡)-(0.7×Na)+100[5]；依據(jù)患者入院時的肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時間情況計算所有患者CTP分值。

1.3 隨訪及近期預(yù)后判斷 以治療后3個月內(nèi)的存活與死亡情況作為近期預(yù)后的評價指標，隨訪方式以電話隨訪或門診隨訪進行。

2 結(jié) 果

2.1 不同生存狀態(tài)5系統(tǒng)評分情況比較 本組患者生存49例，死亡53例，死亡組患者MELD評分、CTP評分、MELD-Na評分、MESO指數(shù)、iMELD評分明顯均高于生存組(P均<0.01)。見表1。

表1 不同生存狀況各評分比較

2.2 5種評分系統(tǒng)對慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)測效能比較 5種評分系統(tǒng)ROC曲線見圖1。其AUC分別為CTP 0.704，95%CI(0.603，0.805)；MELD 0.848，95%CI(0.77，0.92)；MESO 0.859 95%CI(0.78,0.93);MELD-Na 0.902，95%CI(0.83,0.96);iMELD 0.887，95%CI(0.82,0.95)。其中以CRP評分AUC最低，與其他評分AUC比較均有顯著性差異(P均<0.05)。5種評分中MECD-Na評分AUC最高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

圖1 5種評分方法ROC曲線比較

表2 5種評分系統(tǒng)之間AUC比較統(tǒng)計值

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，準確地判斷慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)后，對臨床治療方法的選擇至關(guān)重要。目前臨床上常用的評分系統(tǒng)為CTP分級，但仍有明顯不足，存在使用腹水、肝性腦病等主觀性指標，并且對于病情危重患者不能細化其嚴重程度。本研究顯示CTP評分對慢加亞急性肝功能衰竭患者3個月的AUC值為0.704，提示有臨床意義，但準確性較差，與CTP評分不能很好細化危重患者的嚴重程度有關(guān)。

MELD評分是2000年Malinchoc等[6]建立的終末期肝病危險度評分模型，用于預(yù)測終末期肝病患者短期(3個月)的病死率，評分越高，病死率越高。MELD較CTP分級可較好地預(yù)測肝硬化患者的短期病死率[7]、肝硬化患者1 a食管靜脈曲張的再出血率[8]、肝硬化合并腹水患者自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生率[9]等，但MELD的ROC曲線下面積均在0.8～0.9，MELD 的預(yù)測準確性仍有待進一步提高。為進一步提高MELD的診斷效率，臨床上提出一系列MELD評分的改良方案。2006年Biggins等[3]將 MELD 和血清鈉聯(lián)合，預(yù)測終末期肝病患者的生存率，準確性高于單獨 MELD 評分。2007年Luca等[10]根據(jù) MELD 相關(guān)評分模型，得出終末期肝病血清鈉年齡模型(iMELD)對 12 個月病死率的預(yù)測較 MELD 明顯提高。Huo等[11]于2007年提出了MESO指數(shù)可以預(yù)測肝硬化患者的近期和遠期預(yù)后。有學(xué)者對256例肝硬化患者的資料進行驗證，發(fā)現(xiàn)MESO在MELD評分<17時，它的預(yù)測能力明顯優(yōu)于MELD[12]。根據(jù)2006年更新的肝功能衰竭診療指南，上述評分標準對于慢加亞急性肝功能衰竭患者的近期病死率的預(yù)測效率仍有待進一步評價。

本次研究分析五種評分系統(tǒng)對慢加亞急性肝功能衰竭患者102例3個月預(yù)后的影響， child-pugh評分、MELD評分、MELD-Na評分、MESO指數(shù)、iMELD評分的ROC曲線下面積分別為0.704，0.848， 0.902，0.859，0.887。5種評分系統(tǒng)比較，MELD評分及MELD改良評分均明顯優(yōu)于CTP評分，提示后者對慢加亞急性肝功能衰竭患者的預(yù)后評估能力并不十分理想，考慮CTP評分未能更好地細化危重患者的嚴重程度有關(guān)。MELD評分與三種改良的MELD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但從ROC曲線下面積分析，MELD-Na評分能更好地預(yù)測慢加亞急性肝功能衰竭患者3個月的病死率，與既往的研究相比較，iMELD評分可能對患者的12個月病死率預(yù)測更佳，MESO指數(shù)對于MELD評分較低時的細化更有力。但三種改良評分，較MELD評分的ROC曲線下面積均有提高，而低鈉血癥是肝硬化失代償期患者常見并發(fā)癥，研究發(fā)現(xiàn)低鈉血癥患者住院期間病死率為36%，明顯高于血鈉正常者，隨著血清Na濃度下降，死亡風(fēng)險呈線性增長，因此包含血鈉指標的3種改良評分模型較MELD的診斷效率均有所提高，但MELD-Na評分系統(tǒng)為預(yù)測慢加亞急性肝功能患者近期預(yù)后最具優(yōu)勢的評分模型。

綜上所述，MELD-Na評分具有最高的AUC，有非常好的真實性，是預(yù)測乙型肝炎慢加亞急性肝功能衰竭近期預(yù)后的最優(yōu)模型。

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董培玲，E-mail:peilingdong@sohu.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.15.016

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B

1008-8849(2015)15-1642-03

2014-03-10