近因原則在保險法中的應(yīng)用實(shí)例分析

張佳偉

北京大成(長春)律師事務(wù)所，吉林 長春130000

近因原則指是判斷風(fēng)險事故與保險標(biāo)的的損失直接的因果關(guān)系，從而確定保險賠償責(zé)任的一項(xiàng)基本原則，是保險當(dāng)事人處理保險案件或司法實(shí)踐審理有關(guān)保險合同案件，在調(diào)查事件發(fā)生的起因和確定事件責(zé)任的歸屬時所遵循的原則。按照近因原則［1］，當(dāng)造成保險事故的直接原因?qū)儆诒ｋU合同所約定的保險責(zé)任范疇的，保險人應(yīng)負(fù)賠償(給付)責(zé)任。近因原則是保險法的基本原則之一，其核心是確定保險責(zé)任原因的重要理論原則。

一、我國保險法對于近因原則的相關(guān)規(guī)定是否清楚

《中華人民共和國保險法》第二十四條規(guī)定:“保險人依照本法第二十三條的規(guī)定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或者受益人發(fā)出拒絕賠償或者拒絕給付保險金通知書，并說明理由?！庇纱丝芍诶碣r前要對保險責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，但并未規(guī)定認(rèn)定原則。

而在第二十三條中規(guī)定:“保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或者受益人;對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險金義務(wù)。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險金義務(wù)。

保險人未及時履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。

二、實(shí)際案例

(一)案例介紹

2007年8月，張某向某保險公司投保人身意外傷害保險，被保險人為其本人。次年6月，張某右腳被意外砸傷，導(dǎo)致對應(yīng)下肢大面積腫脹，經(jīng)診斷為右足外傷及急性壞疽，同時伴有糖尿病II期并于當(dāng)天行右下肢部分截止手術(shù)。事后張某向保險公司提出5萬元理賠申請，但醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果認(rèn)為“截肢的原因?yàn)閺埬乘继悄虿〉闹車懿∽兯l(fā)的急性壞疽，與外傷無直接關(guān)聯(lián)”。

(二)雙發(fā)爭執(zhí)

投保人張某堅(jiān)持認(rèn)為截肢是因意外傷害直接造成，應(yīng)由保險公司進(jìn)行賠償，而保險公司則認(rèn)為，根據(jù)醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果，張某截肢是因?yàn)槠渥陨砘加械奶悄虿?dǎo)致與外傷無關(guān)，故拒絕賠償。

(三)法院判決

一審法院認(rèn)為原告張某“截止的直接原因?yàn)槠渥陨硭嫉奶悄虿∫l(fā)的周圍血管病變，而意外外傷僅起到誘導(dǎo)作用，無直接相關(guān)”，判決被告保險公司無賠償義務(wù)，可對原告進(jìn)行自愿補(bǔ)貼。原告不服一審判決提出上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。

此案例中可見，在保險賠付的過程中往往會用到近因原則，而《保險法》未對其作出相應(yīng)解釋和規(guī)定，使得在實(shí)際操作過程中被保險人與保險公司無法對理賠結(jié)果達(dá)成一致而引發(fā)沖突。

三、近因原則在本案中的分析

近因指在風(fēng)險和損失之間，導(dǎo)致?lián)p失的最直接、最有效、起決定作用的原因，而不是表面上的與時間或空間最接近的原因［3］。在本案中，看似張某是因左腳意外外傷而直接導(dǎo)致的右下肢截肢，這也是“表面上的與時間和空間最接近的原因”，但是經(jīng)過法醫(yī)學(xué)的鑒定，導(dǎo)致張某截肢的“最直接、最有效、起決定作用的原因”是其自身患有的II型糖尿病引發(fā)的周圍血管病變。所以根據(jù)近因原則，法院判決被告保險公司無賠償義務(wù)。

四、立法未規(guī)定近因原則所引起的問題

在近因原則適用的案件中，由于法律中無明確規(guī)定，所以法官在判定責(zé)任歸屬問題時往往需要依靠主觀判斷而無清晰地法律條文支撐，因此對于具體的賠償責(zé)任界定以及賠償金額的大小無法確定，使保險人與被保險人的權(quán)益不能收到根本保證。

保險事故的產(chǎn)生往往由多個原因造成，而投保人與保險公司各自認(rèn)為對己方利益有好處的原因?yàn)橹饕?，這些原因可能在時間，因果等方面關(guān)系復(fù)雜，如果保險法不對近因原則明確規(guī)定，則在實(shí)際案件中會造成很多問題，如被保險人提出保險條款規(guī)定范圍以外的賠償要求，或者保險公司拒絕對投保人的合理賠償要求，因此引發(fā)不必要的糾紛。

五、討論

近年來我國保險市場發(fā)展迅猛，但是仍然存在很多問題。不少保險公司在推銷其產(chǎn)品時夸大產(chǎn)品的收益及保險范圍，沒有向投保人解釋近因原則的重要性。導(dǎo)致被保險人認(rèn)為自己的所有意外造成的損失均可有保險公司賠付，最后再事故發(fā)生時雙方產(chǎn)生矛盾。本文結(jié)合實(shí)際案例，論證了近因原則在實(shí)際應(yīng)用中的重要性。因此應(yīng)該將近因原則盡快立法，不但可以完善我國的保險法律體系，還可以使得理賠有法可依，維護(hù)雙發(fā)的利益。