癥狀性足下垂的神經(jīng)肌電圖診斷和鑒別診斷

賈莉子 馮燕玲450006河南省直第三人民醫(yī)院功能檢查科

癥狀性足下垂的神經(jīng)肌電圖診斷和鑒別診斷

賈莉子 馮燕玲
450006河南省直第三人民醫(yī)院功能檢查科

目的：足下垂是臨床工作中的一種常見病，在臨床中能夠引起足下垂的疾病有很多，包括周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病變等。許多輔助檢查都能夠?qū)ψ阆麓沟脑\斷有所幫助，而其中最為重要的一種就是神經(jīng)肌電圖檢查。本文簡(jiǎn)要介紹癥狀性足下垂的神經(jīng)肌電圖診斷和鑒別診斷，為臨床提供探討。

癥狀性足下垂；神經(jīng)肌電圖；診斷和鑒別診斷

足下垂是由于足背伸肌群絕對(duì)或相對(duì)的力弱或癱瘓所引發(fā)的臨床癥候群。前者是由于單純足背伸肌群的力弱或癱瘓所致的臨床表象，后者是由于足背伸肌群和足跖屈肌群均出現(xiàn)力弱或癱瘓而因重力作用所致的臨床表象，其基本的病理基礎(chǔ)即是足背伸肌群或其支配神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙。

癥狀性足下垂的原因

臨床上能夠引發(fā)足下垂這種運(yùn)動(dòng)功能障礙的疾病有很多，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其纖維病變、脊髓前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根病變、神經(jīng)叢病變、周圍神經(jīng)病變、神經(jīng)-肌肉接頭（運(yùn)動(dòng)終板）病變、肌肉本身病變均可出現(xiàn)足下垂，甚至骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱的病變也可出現(xiàn)足下垂（本文不做贅述）。根據(jù)病因?qū)W可將其大致區(qū)分為內(nèi)科系統(tǒng)疾病和外科系統(tǒng)疾病兩大類。前者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、多發(fā)性周圍神經(jīng)疾病、神經(jīng)-肌肉接頭疾病、肌肉疾病以及中毒、電解質(zhì)紊亂為代表，足下垂的特點(diǎn)是對(duì)稱性，多為雙側(cè)對(duì)稱性出現(xiàn)，但上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其纖維病變和脊髓前角細(xì)胞病變時(shí)也可僅單側(cè)出現(xiàn)；后者以神經(jīng)根病變、神經(jīng)叢病變和周圍神經(jīng)病變?yōu)榇恚阆麓沟奶攸c(diǎn)是非對(duì)稱性，多為單側(cè)出現(xiàn)，即使雙側(cè)出現(xiàn)也常不對(duì)稱。

神經(jīng)肌電圖檢查診斷癥狀性足下垂的意義

神經(jīng)肌電圖檢查是臨床診斷足下垂的重要手段，對(duì)于癥狀性足下垂的定性、定位、定量診斷均具有重要的臨床意義：①肌肉病變：肌病以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，多表現(xiàn)為對(duì)稱性肌肉無力，如多發(fā)性肌炎。神經(jīng)傳導(dǎo)多正常，肌電圖可出現(xiàn)肌源性損害改變：纖顫電位和正相電位、復(fù)合重復(fù)放電或肌強(qiáng)直電位、短時(shí)限低波幅的多相MUP并伴有大力收縮時(shí)的病例干擾相。②肌膜興奮異常疾?。喝缰芷谛园c瘓，尤其是低鉀性的，表現(xiàn)為發(fā)作性的肢體對(duì)稱性無力。電生理感覺、運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)完全正常，急性期肌電圖檢測(cè)可出現(xiàn)纖顫電位、正相電位，隨意收縮時(shí)MUP數(shù)量減少，也可有肌強(qiáng)直樣電位出現(xiàn)，間歇期均恢復(fù)正常。如肌強(qiáng)直疾病，主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直和肌無力，神經(jīng)傳導(dǎo)通常無異常，肌電圖可出現(xiàn)患側(cè)持續(xù)的肌強(qiáng)直電位。③神經(jīng)-肌肉接頭病變：如重癥肌無力。重癥肌無力臨床特征為部分或全身骨骼肌呈波動(dòng)性肌無力，具有活動(dòng)后加重、休息后減輕和晨輕暮重的特點(diǎn)，電生理檢查可表現(xiàn)為低頻或高頻重復(fù)電刺激可出現(xiàn)波幅明顯遞增遞減現(xiàn)象。④腓總神經(jīng)病變：當(dāng)以脫髓鞘損害為主時(shí)，腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)在腓骨小頭下、上可見傳導(dǎo)阻滯，腓深神經(jīng)感覺神經(jīng)電位異常，肌電圖可正常；以軸索損害為主時(shí)，腓總神經(jīng)動(dòng)作電位波幅在腓骨小頭下、上均降低，運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、末端潛伏期正常，腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)感覺電位降低，肌電圖顯示腓總神經(jīng)支配的脛骨前肌、拇長伸肌、腓骨長肌可出現(xiàn)異常，但股二頭肌短短頭、脛骨后肌、臀中肌、腰椎旁肌均正常。此時(shí)要左右對(duì)比。⑤坐骨神經(jīng)病變：腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)同時(shí)受累，神經(jīng)電圖腓腸神經(jīng)、腓淺神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺電位、運(yùn)動(dòng)電位波幅均降低，腓總神經(jīng)更明顯，腓總神經(jīng)在膝段無明顯傳導(dǎo)阻滯。肌電圖檢查在坐骨神經(jīng)支配的肌肉上包括大腿后肌群以及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉上可以出現(xiàn)失神經(jīng)電位，而大腿后肌群多可見神經(jīng)再生電位，臀神經(jīng)支配的臀肌和腰骶椎旁肌正常，體感誘發(fā)可異常。⑥腰骶叢神經(jīng)叢病變：臨床表現(xiàn)很像坐骨神經(jīng)病變，但臀肌也會(huì)受影響，需兩側(cè)對(duì)比。電生理檢查感覺神經(jīng)電位和肌電圖檢查同樣重要。神經(jīng)電圖排除腓總神經(jīng)在膝段有局部傳導(dǎo)阻滯，腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的感覺電位、動(dòng)作電位波幅均降低，F(xiàn)波可正?；蜓娱L、消失。肌電圖檢查一般情況下要檢查包括腿部遠(yuǎn)近端不同神經(jīng)支配的肌肉，若臀中肌、腿內(nèi)收肌異常，則說明損害靠近叢；而椎旁肌異常，對(duì)確定是否有根性損害重要；所以可根據(jù)椎旁肌正常結(jié)合異常的感覺傳導(dǎo)來確定是否有腰骶神經(jīng)叢病。⑦神經(jīng)根性病變：腰5神經(jīng)根病變，根性損害時(shí)，損害了節(jié)前纖維，感覺神經(jīng)電位正常，當(dāng)存在軸索變性可見運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)異常。腰5神經(jīng)根發(fā)出支配肌肉包括脛骨前肌、拇長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌、拇長屈肌和脛骨后肌。腰5神經(jīng)根病變，上述肌肉均可出現(xiàn)異常，臀中肌異常并不是必須的，但它出現(xiàn)異常更提示腰5神經(jīng)根性病變。多發(fā)性神經(jīng)根病變，如格林-巴利綜合征。格林-巴利綜合征，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離為特征的綜合征。電生理典型改變?yōu)槎嘣钚詡鲗?dǎo)阻滯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，以MCV顯著，伴運(yùn)動(dòng)末端潛伏期和F波潛伏期的明顯延長，肢體肌肉不同程度的失神經(jīng)改變。⑧多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：如感染性、代謝性、遺傳性周圍神經(jīng)病及中毒等。電生理異常因病損累及部位和病理改變的不同而各有不同：軸索變性為主者，肌電圖檢測(cè)可出現(xiàn)纖顫電位、正相電位；髓鞘變性為主者，神經(jīng)電圖檢測(cè)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢、電位波幅降低，肌電圖多正常；神經(jīng)元損害為主者，肌電圖檢測(cè)MUP數(shù)量減少，并可出現(xiàn)巨大電位和同步電位，但多數(shù)情況下常表現(xiàn)為上述神經(jīng)電圖和肌電圖檢測(cè)多種異常同時(shí)存在的混合性改變。腓骨肌萎縮癥電生理神經(jīng)電圖檢測(cè)出現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，腓神經(jīng)F波、H反射減弱或消失，瞬目反射也可出現(xiàn)潛伏期延長，甚至部分病例的VEP、SEP出現(xiàn)異常，肌電圖檢測(cè)可出現(xiàn)纖顫電位、正相電位，MUP多相電位增多、時(shí)限正常，萎縮肌肉可出現(xiàn)低波幅電位，重收縮時(shí)常呈單純相或混合相。⑨脊髓前角病變：如脊髓灰質(zhì)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。脊髓灰質(zhì)炎肌電圖檢查隨病程變化而各異，急性期MUP消失或可見束顫電位，三周后出現(xiàn)大量纖顫電位、正相電位、插入電位延長，大力收縮MUP明顯減少，恢復(fù)期由低波幅短棘波多相電位變?yōu)楦卟ǚ鵐UP、大力收縮呈現(xiàn)高波幅單純相，后遺癥期MUP波幅明顯增高、時(shí)限明顯增寬，可出現(xiàn)巨大電位和同步電位，大力收縮呈單純相或混合相。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中肌萎縮側(cè)索硬化、進(jìn)行性脊肌萎縮、單肢肌萎縮均可引發(fā)足下垂，神經(jīng)電圖一般均無異常，肌電檢查應(yīng)是全面而廣泛的，每個(gè)肢體的遠(yuǎn)近端肌肉，同時(shí)要檢查椎旁肌和延髓肌[1]，會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)現(xiàn)象和慢性神經(jīng)再生現(xiàn)象，長時(shí)程多相電位的束顫電位、高波幅和

表1 癥狀性足下垂的鑒別

長時(shí)程的巨大電位、同步電位、衛(wèi)星電位，大力收縮時(shí)募集明顯減少，特別要檢查舌肌、胸鎖乳突肌和腹直肌。⑩上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元及其纖維病變：錐體束、皮層下灰質(zhì)核團(tuán)、大腦皮層（運(yùn)動(dòng)中樞）受損?；\統(tǒng)地說，其神經(jīng)電圖和肌電圖多無明顯異常，而誘發(fā)電位多有一種或幾種異常。多發(fā)性硬化，腦脊液細(xì)胞數(shù)、lgG指數(shù)和lgG寡克隆帶、誘發(fā)電位、磁共振成像對(duì)其診斷具有意義，VEP、BAEP、SEP可有一項(xiàng)或多項(xiàng)異常[2]。視神經(jīng)脊髓炎是視神經(jīng)和脊髓同時(shí)或相繼受累的病變，視神經(jīng)炎或急性橫貫性脊髓炎同時(shí)或相繼表現(xiàn)[3]，VEP或SEP同時(shí)或相繼異常。帕金森病，臨床以靜止震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主要表現(xiàn)。神經(jīng)電圖多無異常，肌電圖可出現(xiàn)4～6次/s的震顫波形，多可結(jié)合臨床表現(xiàn)及左旋多巴治療有效做出診斷。腦出血、腦梗死、腦炎、老年癡呆、腦膜炎等引發(fā)的癥狀性足下垂[4]，神經(jīng)電圖和肌電圖多無異常，體感誘發(fā)電位可能存在異常。

癥狀性足下垂的鑒別診斷，見表1。

[1] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：341-342.

[2] 盧祖能.實(shí)用肌電圖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：885-886.

[3] 王心剛,張淼.簡(jiǎn)明神經(jīng)電生理診斷技術(shù)手冊(cè)[M].北京：中醫(yī)古籍出版社,2007：137-138.

[4] 黨靜霞.肌電圖診斷與臨床應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：245-266.

The diagnosis and differential diagnosis of the sym ptom atic foot drop with the nerve electrom yography

Jia Lizi,Feng Yanling
Functional Inspection Section,the Third People'sHospitalofHenan Province Zhi450006

The foot drop is a common disease in clinical work.In clinical practice,many diseases can cause foot drop,including peripheralneuropathy,nerve plexus lesions and so on.A number ofauxiliary tests can help the diagnosisof footdrop,and one of the most important is nerve electromyography examination.In this paper,the author briefly describes the diagnosis and differential diagnosisof the symptomatic footdrop with thenerve electromyography,to provide discuss for clinical.

Symptomatic footdrop；Nerve electromyography；Diagnosisand differentialdiagnosis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.28.72