不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死臨床特點

代政學，張敏，李金明，嚴鵬飛，馮大躍，方連清，王建國，李俊峽

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不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死臨床特點

代政學，張敏，李金明，嚴鵬飛，馮大躍，方連清，王建國，李俊峽

目的分析不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死患者的臨床特點。方法納入發(fā)病12 h內入院的急性下壁心肌梗死患者268例，急診行冠狀動脈造影（CAG）檢查，根據不同罪犯血管將患者分為2組，右冠狀動脈（RCA）組：216例為閉RCA塞；左回旋支冠狀動脈（LCX）組：52例為LCX閉塞。對兩組臨床特征和心電圖進行比較分析。結果合并右室心肌梗死，心源性休克，RCA組心力衰竭顯著高于LCX組（P＜0.05）；RCA組左室射血分數（LVEF）顯著低于LCX組[（51±8）% vs. （58±10）%，P＜0.05]；但住院死亡率等兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；心電圖STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1、STV4R抬高≥1 mm、高度房室傳導阻滯（AVB）、室速/室顫（VT/VF）各項指標在RCA組顯著高于LCX組（P＜0.01）。結論RCA和LCX梗死引起的急性下壁心肌梗死臨床特征和心電圖表現有差異，心電圖Ⅱ、Ⅲ及V4R導聯ST段變化能預測急性下壁心肌梗死患者犯罪血管，對臨床治療和預后有指導作用。

急性下壁心肌梗死；罪犯血管

急性下壁心肌梗死（IWMI）是臨床上常見的心肌梗死類型。心臟下壁供血主要由右冠狀動脈（RCA）或左回旋支冠狀動脈（LCX）所支配，所支配的心肌比前降支支配的前壁心肌要少，所以IWMI的預后一般要優(yōu)于急性前壁心肌梗死。但IWMI如合并急性右心室心肌梗死（RVMI），并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。本文總結分析了不同罪犯血管梗塞引起的急性IWMI患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年12月至2014年11月連續(xù)住院的IWMI患者268例，男性180例，女性88例，平均年齡58±19歲。入院患者符合以下人選標準：①胸痛30 min以上，硝酸甘油舌下含服不能緩解；②心電圖Ⅱ、Ⅱ、aVF導聯至少2個以上導聯ST段弓背抬高≥1 mm。③心肌肌鈣蛋白T（cTnT）或心肌肌鈣蛋白I（cTnI）陽性。心肌酶譜：磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值升高超過正常2倍以上。

1.2 方法所有入選患者入院后經過詳細的病史采集、仔細的體格檢查和動態(tài)觀察心肌酶, 立即進行18導聯心電圖檢查。在發(fā)病12 h內所有患者均采用Judkins法行急診冠狀動脈造影并行急診冠狀動脈介入（PCI）治療。冠狀動脈100%閉塞或嚴重狹窄或血栓形成判定為罪犯血管。根據冠狀動脈造影結果將患者分2組：右冠狀動脈（RCA）216例為RCA組閉塞，左回旋支冠狀動脈（LCX）組52例為LCX閉塞。對兩組臨床特征和心電圖進行回顧性比較分析。

1.3 統(tǒng)計學處理所有計數資料以例和百分率表示，計數資料用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，采用SPSS16.12軟件進行統(tǒng)計學分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠心病主要發(fā)生危險因素對比兩組患者的性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥及冠心病家族史等冠心病危險因素兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組臨床特征對比分析心源性休克和心力衰竭、合并RVMI，RCA組顯著高于LCX組（P＜0.05），左室射血分數（LVEF）RCA組顯著低于LCX組（P＜0.05）；住院死亡率RCA組有增加趨勢，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 兩組心電圖特征性變化比較RCA組心電圖出現STⅢ↑／STⅡ↑≥1、STV4R↑≥1mm、高度房室傳導阻滯（AVB）、室性心動過速/心室顫動（VT/VF）等各項心電圖指標檢出率均較LCX組高，差異具有顯著性（P＜0.01）（表3）。

3 討論

在冠狀動脈支配的血供上心肌下壁主要由RCA和LCX支配，一般來說IWMI的預后要優(yōu)于急性前壁心肌梗死。但如果IWMI為RCA近端閉塞，常合并RVMI引起低血壓及心源性休克，其預后要比單純下壁心肌梗死要差[1,2]。不同部位的病變引起IWMI在臨床上的治療及預后的判斷是不同的[3]。

IWMI的梗死相關血管既可以是RCA，也可是LCX，而合并RVMI者預后較差。罪犯血管為RCA閉塞的患者合并RVMI較多，本研究中RCA閉塞中合并RVMI50例（23%），LCX閉塞無一例RVMI，RCA組梗死面積比較大，患者LVEF RCA組顯著低于LCX組[（51±8）% vs. （58± 10）%，P＜0.05]。RCA閉塞患者易并發(fā)低血壓和心源性休克、心力衰竭。死亡率也有增加趨勢，但兩組比較無顯著性差異，可能與本組入選病例全部及時行急診PCI開通罪犯血管顯著改善了臨床預后有關。

近年來認為測定Ⅱ、Ⅲ導聯ST抬高的幅度和比值可以確定病變血管的位置[4]。Bayram等分析認為急性IWMI STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1提示梗死相關血管為RCA的特異性94%，敏感性86%。急性IWMI STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1對判斷RCA閉塞有較大意義[5]。研究提示，急性IWMI ST段抬高梗死相關血管為RCA時STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1為94%，而LCX閉塞STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1為15%，與文獻報道一致。原因可能是RCA閉塞時，ST向量指向右下，因此ST段抬高時STⅢ抬高／STⅡ抬≥1。V4R導聯STV4R抬高≥1 mm RCA提示右室心梗。本研究中RCA閉塞中合并RVMI 50例（23%），LCX閉塞無一例RVMI。所以急性IWMI 時STⅢ抬高/STⅡ抬高≥1及合并RVMI是梗死相關血管為RCA的重要預測因子[6]。

RCA比LCX供應心肌范圍大，一般來說RCA組梗死面積比LCX組梗死面積大，易導致室性心律失常，本研究也提示RCA組心電圖出現室性心動過速/心室顫動（VT/VF）檢出率較LCX組高。房室結90%的血供來自右冠狀動脈，因此右冠狀動脈阻塞極易導致房室傳導障礙，本研究發(fā)現罪犯血管為RCA閉塞的患者高度房室阻滯發(fā)生率明顯增高。

總之，不同罪犯血管引起的急性下壁心肌梗死臨床特征和心電圖表現有差異，心電圖Ⅱ、Ⅲ及V4R導聯ST段變化能預測急性下壁心肌梗死患者罪犯血管，及早識別急性下肌梗死的罪犯血管并盡早進行臨床干預對改善預后具有重要意義。

表1 兩組冠心病主要發(fā)生危險因素比較（n，%）

表2 兩組臨床特征情況比較（n，%）

表3 兩組心電圖指標檢出對比分析（n，%）

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Clinical characteristics of inferior acute myocardial infarction induced by different culprit vessels

DAI Zheng-xue*, ZHANG Min, LI Jin-ming, YAN Peng-fei, FENG Da-yue, FANG Lian-qing, WANG Jian-guo, LI Jun-xia.*Division of Health Care, Chinese PLA General Staff Department, Beijing 100034, China.

LI Jun-xia, E-mail: 18600090805@163.com

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of inferior acute myocardial infarction (AMI) induced by different culprit vessels.MethodsThe patients (n=268) with inferior AMI attacked within 12 h were chosen and given emergency coronary angiography (CAG), and divided, according to different culprit vessels, into RCA group (with RCA occlusion, n=216) and LCX group (with LCX occlusion, n=52). The clinical characteristics and electrocardiogram (ECG) indexes were compared between 2 groups.ResultsThe patients with right ventricular myocardial infarction, cardiac shock and heart failure were significantly more in RCA group than those in LCX group (P＜0.05). LVEF was significantly lower in RCA group than that in LCX group (51±8% vs. 58±10%, P＜0.05). The difference in in-hospital mortality had no statistical significance between 2 groups (P＞0.05). The indexes of STⅢ elevation/STⅡ elevation≥1, STV4R elevation≥1 mm, AVB and VT/VF were all significantly higher in RCA group than those in LCX group (P＜0.01).ConclusionInferior AMI induced by RCA occlusion or LCX occlusion has different clinical characteristics and ECG expressions. The ST-segment changes of ECG Ⅱ lead, Ⅲ lead and V4R lead can predict culprit vessels in patients with inferior AMI, which has guide effect on clinical treatment and prognosis.

Inferior acute myocardial infarction; Culprit vessels

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0307-02

2015-02-08）

（責任編輯：張靈）

總參軍事醫(yī)學和老年病科研基金項目(課題編號: ZCWS14B01)

100034 北京,總參保健處(代政學,張敏,李金明,嚴鵬飛,馮大躍,方連清,王建國);北京軍區(qū)總醫(yī)院心內科(李俊峽)

李俊峽,E-mail:18600090805@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.05