64排冠脈CTCA和冠狀動脈造影在冠心病診斷中的對比分析

武寶華

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008)

64排冠脈CTCA和冠狀動脈造影在冠心病診斷中的對比分析

武寶華

(陜西省寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008)

目的 以金標準冠狀動脈造影(DSA)為參考，評價64排多層螺旋CT冠狀動脈造影(CTCA)在冠心病診斷中的臨床效果。方法 選擇冠心病患者60例，所有患者分別實施選擇性冠狀動脈造影(DSA)以及CTCA檢查，對比不同方式對不同冠狀動脈支分級顯示結果，以及CTCA與DSA診斷的符合率。結果 CTCA對冠狀動脈清晰顯示率隨著冠狀動脈分支級別變高逐漸降低，對1級、2級、3級顯示效果均較好，對4級冠狀動脈分支顯示效果較差；CTCA與DSA結果均顯示陽性有95例，均顯示陰性有476例。CTCA特異度為94.82%(476/502)，靈敏度86.36%(95/110)，假陰性率3.05%(15/491)，假陽性率21.49%(26/121)，CTCA診斷準確率93.30%(571/612)。CTCA與DSA雙側確切概率統(tǒng)計學對比差異無統(tǒng)計學意義(2=0.892，P=0.336)。結論 冠心病患者應用CTCA診斷無創(chuàng)快速，有較高的敏感度及特異度，特別是陰性預測值效果好，可作為冠心病高危人群一種無創(chuàng)篩查手段。

冠狀動脈造影；體層攝影術；冠心病

選擇性冠狀動脈造影(DSA)是冠心病診斷的金標準，準確性高，診斷過程中會帶來創(chuàng)傷以及并發(fā)癥，局限性較大，很多患者無法耐受[1]，因此無創(chuàng)同時準確性較高的診斷方式對于冠心病患者來說具有重要意義。但隨著CT冠狀動脈造影術應用逐漸廣泛，對冠狀動脈鈣化情況、斑塊以及狹窄狀態(tài)均有清晰顯示[2-3]。本文旨在探討冠狀動脈狹窄應用多層螺旋CT冠狀動脈造影診斷的臨床效果，為臨床診斷提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2009年1月—2014年5月在本院就診冠心病患者60例，納入標準：①患者無碘對比劑過敏史；②所有患者臨床診斷疑似冠心病，或存在明顯冠心病史[4]；③無合并嚴重肝腎功能不全；④實施心電圖輔助檢查，結果提示竇性心律；⑤心電圖結果無顯示房室傳導阻滯；⑥無心房撲動、顫動或前收縮等不規(guī)則心律；⑦所有患者或家屬對研究之情且同意，依從性較好；⑧本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準實施。男38例，女22例；年齡45～77(64.49±7.26)歲；患者心率62～104(74.46±7.33)次/min；病程(5.13±0.84)年(2個月～21年)；合并血脂異常14例，合并高血壓20例，合并2型糖尿病6例，吸煙患者有22例。

1.2 研究方法

1.2.1 CTCA 使用美國通用電氣公司(GE)Light-speed VCT-XT64排螺旋CT機，應用回顧性心電門控技術進行螺旋掃描；檢查前1 h口服倍他樂克(常規(guī)25～50 mg，總量不超過100 mg)，控制心率穩(wěn)定在<70次/min；訓練憋氣，目標為屏氣時間10～15 s;受檢者仰臥位，足先進，雙臂上舉，分別于雙側鎖骨下區(qū)及左上腹區(qū)域放置電極片，連接心電圖。首先預掃定位像，確定心臟掃描范圍(支氣管隆突下至膈肌下1 cm)，雙筒高壓注射器以4.5～5.0 mL/s流速經前臂外周靜脈先后快速注入碘普羅胺370 mgI/mL、60～90 mL,生理鹽水30～40 mL，注射同時行冠狀動脈掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流350～600 mA(采用智能毫安調制技術)，旋轉時間350 ms/周，層厚0.625 mm，層距0.625 mm;矩陣512×512，螺距1.375∶1。掃描結束后，將原始掃描數(shù)據采用心臟標準算法，按照R-R間期，從30%～80%、間隔5%重建，一般取75%時相數(shù)據，傳至AW4.4、AW4.5工作站進行圖像后處理，用曲面重建(CPR),容積重組(VR)，最大密度投影(MIP)，并可通過調制域值及一鍵剪影(CT-DSA)技術，僅顯示感興趣區(qū)血管，形成類DSA圖像。可先進行冠狀動脈鈣化積分分析，并對考慮有狹窄的血管做垂直切面重建及曲面重建，確定冠狀動脈狹窄血管部位、斑塊性質、測量狹窄血管長度及面積。

1.2.2 DSA 采用美國通用電氣公司(GE)生產的LVE+E數(shù)字減影血管造影X線機(American)。局部麻醉下采用Seldinger技術經橈動脈或股動脈插入冠狀動脈造影導管(6F)，按順序實施右、左冠狀動脈造影，常規(guī)多體位投照(常規(guī)左冠脈造影4～6個體位，右冠脈造影2個體位)，計算機輔助定量測量冠狀動脈血管，進行狹窄程度分析。

1.2.3 圖像分析及評價標準 兩種檢查方法間隔時間不超過2周。圖像數(shù)據有兩名富有經驗的主治醫(yī)生(或以上)共同分析，參考文獻[5]方法，依據AHA美國13節(jié)段冠狀動脈劃分標準評價。1級：LM、RCA1；2級：LAD1、RCA2、LCX1；3級：RCA3、LAD2、LCX2、OM1、D1，其余分支為4級。冠狀動脈狹窄程度以血管腔減少程度分為4級。Ⅰ級：<25%以下；Ⅱ級：25%～50%；Ⅲ級>50%～75%；Ⅳ級>75%以上。以國際通用的目測直徑法為參照，血管狹窄程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑-狹窄處直徑)/狹窄近心端血管直徑×100%。閱片內容包括冠狀動脈有無粥樣硬化及管腔狹窄程度兩方面內容，以狹窄程度超過50%為標準，可指導臨床診斷冠心病。

1.3 統(tǒng)計學方法 本文研究結果使用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0分析，診斷一致性采取四格表卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1冠狀動脈CTCA顯示效果 CTCA對冠狀動脈清晰顯示率隨著冠狀動脈分支級別變高逐漸降低，1級顯示清晰率100%(60/60)，2級顯示清晰率98.33%(59/60)，3級顯示清晰率86.67%(52/60)，4級顯示清晰率53.33%(32/60)。

2.2 CTCA與SCA診斷的符合率 60例患者共612節(jié)段(管徑>2 mm)冠狀動脈經過診斷，DSA診斷結果作為標準結果，CTCA特異度為94.82%(476/502)，靈敏度86.36%(95/110)，假陰性率3.05%(15/491)，假陽性率21.49%(26/121)，CTCA診斷準確率93.30%(571/612)。CTCA與DSA雙側確切概率統(tǒng)計學對比差異無統(tǒng)計學意義(2=0.892，P=0.336)，見表1。

表1 CTCA與DSA診斷的符合率 節(jié)段

3 討 論

冠心病是常見的心臟類疾病，主要原因是由于冠狀動脈狹窄、供血不足導致心肌功能障礙甚至器質性病變，其中冠狀動脈粥樣硬化占冠心病的95%～99%。冠狀動脈狹窄程度最大可達到50%以上，因此患者心臟血液供應少于正常情況下的一般，造成生命威脅。血管內壁粥樣斑塊是引起狹窄的主要元兇，一旦發(fā)生破裂脫落會導致冠狀動脈閉塞，繼發(fā)性造成心肌大面積壞死。對冠心病早期實施準確診斷有利于及時實施干預治療，是最直接的降低冠心病風險的方法。

CT、MRI等無創(chuàng)影像學診斷方式臨床應用越來越廣泛，同時伴隨著相關醫(yī)學技術的不斷提升更新，儀器趨于微型化[6]，在減小對患者創(chuàng)傷的同時，對臨床診斷和早期干預十分有利。冠狀動脈隨著CT技術的發(fā)展逐漸應用起影像學診斷方式。冠狀動脈粥樣硬化(AS)斑塊分穩(wěn)定型(鈣化型)及不穩(wěn)定型(軟斑塊、脂質斑塊及纖維斑塊)，不穩(wěn)定型斑塊容易在附壁形成血栓發(fā)生脫落或者內出血誘發(fā)急性冠脈綜合征，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛和心源性猝死。CTCA在心臟影像學檢查中有明顯優(yōu)勢，其具有極高的空間分辨率，可直觀、準確、快速的顯示冠狀動脈及主要分支血管的情況，對冠狀動脈先天變異、冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質(軟斑塊、鈣化斑塊、混合型斑塊)、血管狹窄長度、狹窄程度、支架植入后再狹窄隨訪等情況均能進行準確評價，并且行1次冠狀動脈CTCA檢查，可獲得血管造影、左心功能、排除心肌橋等多項指標，從而降低心血管疾病的發(fā)生率，有效干預惡性事件的發(fā)生[7]；DSA作為傳統(tǒng)診斷冠心病的方式，能夠清楚顯示冠狀動脈硬化引起的管腔狹窄，且能進行經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)及支架置入術，仍然是目前的金標準[8]，其顯示典型的“充盈缺損”或血管纖細，對管腔顯示佳，但不能準確顯示狹窄斑塊長度及狹窄程度，只能以鄰近管腔為標準測量，且因其有創(chuàng)性、費用高、有并發(fā)癥等因素使之不能作為冠心病主要篩查手段，也不具備CTCA的上述優(yōu)勢[9]。

本文研究結果提示，CTCA對冠狀動脈清晰顯示率對1級、2級、3級顯示效果均較好，對4級冠狀動脈分支顯示效果較差，提示CTCA不適用于診斷遠端分支，與文獻[10]結果一致。CTCA特異度為94.82%，靈敏度為86.36%(95/110)，診斷準確率達到93.30%，提示CTCA與DSA具有很高的一致性。但本文結果顯示CTCA仍存在假陰性以及假陽性情況，提示了其診斷的局限性。筆者認為以下情形CTCA診斷準確率較差：①不規(guī)則冠狀動脈管壁，導致管腔低密度化，造成CTCA與DSA診斷狹窄不一致；②鈣化范圍大，造成容積效應，狹窄嚴重；③右冠狀動脈與左回旋支房室交叉區(qū)域由于心房以及心室的搏動反向，造成偽影；④心臟內金屬異物影響；⑤掃描技術、造影劑濃度及劑量、重建時相選擇、視覺評估差異等影響診斷[10]。總之，冠心病患者應用CTCA診斷效果較好，但筆者認為目前技術水平尚不能將CTCA作為冠心病檢查的金標準，可作為常規(guī)篩查手段推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.21.034

R445.2

B

1008-8849(2015)21-2370-02

2014-12-15