對(duì)1例隱匿型紅斑狼瘡長(zhǎng)期誤診誤治引發(fā)的思考

陳潤(rùn)唯

黑龍江省齊齊哈爾市富?？h人民醫(yī)院慢性病科，黑龍江富裕161200

對(duì)1例隱匿型紅斑狼瘡長(zhǎng)期誤診誤治引發(fā)的思考

陳潤(rùn)唯

黑龍江省齊齊哈爾市富裕縣人民醫(yī)院慢性病科，黑龍江富裕161200

通過(guò)對(duì)1例隱匿型紅斑狼瘡長(zhǎng)期誤診誤治病例的分析，進(jìn)一步提出該病例確診的臨床依據(jù)，同時(shí)對(duì)提高本病的診斷思路給予建議、以便更好的為患者服務(wù)。

長(zhǎng)期；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；誤診；誤治

臨床上，有時(shí)可見患者具有一些癥狀提示系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，但不夠診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前認(rèn)為隱匿型狼瘡是系統(tǒng)性紅斑狼瘡的一種亞型[1]。臨床表現(xiàn)不典型，如果認(rèn)識(shí)不足容易導(dǎo)致誤診。系統(tǒng)性紅斑狼瘡在臨床上誤診多見，而對(duì)隱匿型狼瘡的個(gè)案誤診報(bào)道不多，筆者追蹤了5年前的一例誤診誤治隱匿型狼瘡病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者（病案號(hào)7700056743）男，46歲。因家屬恐懼其“病情危重”于2010年4月26日晚入住心內(nèi)科進(jìn)行臨終事宜準(zhǔn)備。入院后經(jīng)檢查患者體征尚可，在醫(yī)生和朋友的勸說(shuō)下患者家屬同意用藥。追問(wèn)病史，患者家屬訴：患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛、周身乏力、厭食、腹瀉、身體消瘦等癥狀，于就近醫(yī)院救治。起初考慮是普通感冒、腸炎等，經(jīng)用藥、患者癥狀緩解不明顯。后出現(xiàn)低熱、胸悶伴關(guān)節(jié)痛，考慮病情可能是結(jié)核，隨后轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院，后否定結(jié)核。出院后患者病情時(shí)好時(shí)壞，近5年時(shí)間患者先后轉(zhuǎn)入多家大中醫(yī)院進(jìn)行診治，大多以“結(jié)腸炎、肝炎、腎炎、心肌炎后遺癥、淋巴瘤、關(guān)節(jié)炎”等進(jìn)行治療。病情遷延而呈慢性漸進(jìn)性加重，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血壓增高、轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等癥狀。2個(gè)月前，患者病情加重：肢冷、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、貧血、肝大伴腹水，并有呼吸困難、嘔吐、抽搐等癥狀?；颊咴俅无D(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治，以“腎病綜合征、肝硬化伴腹水、繼發(fā)性肝性腦病”治療。入院22 d病情轉(zhuǎn)輕后出院，后在家養(yǎng)病。近日患者癥狀復(fù)現(xiàn)，因家庭經(jīng)濟(jì)狀況無(wú)能力轉(zhuǎn)院，打算放棄治療。發(fā)病當(dāng)晚患者病情加重、出現(xiàn)昏迷而就診我院。查體：T 35.7℃，R 26次/min，P 115次/min，BP 84/48 mmHg；無(wú)力體型，極度消瘦、意識(shí)模糊、面色晦暗，被動(dòng)體位，皮膚濕冷、有色素沉著、毛發(fā)稀疏；淋巴結(jié)稍大，鞏膜黃染，對(duì)光反射正常；牙齦增生、口有異味，頸靜脈充盈；雙肺彌漫性干濕性啰音，心率快、節(jié)律不齊、可捫及奇脈，心濁音界擴(kuò)大、心音遙遠(yuǎn)，蛙狀腹、肝脾腫大，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音減弱，脊柱及四肢關(guān)節(jié)壓痛（+）、杵狀指，四肢肌肉菲薄、雙下肢浮腫（+），肌力、肌張力均低，病理反射（+）。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，QRS低電壓、T波低平、aVR及V1導(dǎo)聯(lián)P-R壓低。超聲心動(dòng)圖：胸腔、腹腔積液、心包腔少量積液。X線檢查：間質(zhì)性肺炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.6×109/L，RBC 7.6×1012/L，HGB 58 g/L，PLT 54.4×109/L，LY 5.0×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白208 mg/dL，尿潛血（++），白細(xì)胞85 Leu/μL，顆粒管型14個(gè)/μL，透明管型8個(gè)/μL，比重1.018。生化指標(biāo)：ALT 168 U/L，TP 47.5 g/L，ALB 25.7 g/L，TB 28 μmol/L，DB 10.6 μmol/L，CRE 166 μmol/L，UA 485 μmol/L，BUN 9.2 mmol/L，CK 868 U/L，a-HBDH 219 U/L，TC 4.57 mmol/L，TG 3.55 mmol/L，ApoB 1．45 g/L，GLU 10．2 mmol/L，P 2．05 mmol/L，Ca 1．57 mmol/L，K 3．3 mmol/L，Na 123．5 mmol/L，CO2-CP 40．2 mmol/L。后經(jīng)全院會(huì)診，擬診：慢性心衰、肝衰、腎衰，并三腔積液，伴水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。給予對(duì)癥治療，待病情允許后放腹水。治療1個(gè)月病情無(wú)緩解，因此患者家屬極力要求出院。院里再次舉行會(huì)診：作者提示疑診為隱匿型狼瘡、建議給予甲氨蝶呤治療。2 d后患者自動(dòng)離院、具體用藥不詳。

作者在3個(gè)月后偶遇該患者家屬，問(wèn)及患者病情，家屬示意身邊的就是患者本人：體態(tài)偏瘦，腹水消失，面部色素沉著散在、嘴唇紅潤(rùn)，發(fā)有光澤。問(wèn)及定診和治療方案?；颊叽鹪唬撼鲈汉髢H服用甲氨蝶呤5 mg/d，最初伴有惡心，加服維生素B6和護(hù)肝片后緩解，服藥至今。現(xiàn)在飲食、身體狀況正常，唯有夜尿稍多。隨建議患者來(lái)醫(yī)院復(fù)查。其結(jié)果如下：心電圖：僅有T波異常。心臟彩超：心室腔略大，左室壁張力減弱。血常規(guī)正常。尿常規(guī)：尿蛋白（+），顆粒管型2個(gè)/L。生化指標(biāo)：ALT 56 U/L，TP 60．5 g/L，ALB 38．7 g/L，TG 5．5 mmol/L，CRE 98 μmol/L，BUN 7．2 mmol/L，余（-）。補(bǔ)檢：抗核抗體譜：dsDNA抗體（-），Sm（+），抗RNP抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗組蛋白抗體均陰性。建議加用雙密達(dá)莫、潑尼松口服，囑6個(gè)月～1年復(fù)檢一次。兩年后患者實(shí)驗(yàn)室檢查除中性粒細(xì)胞偏低、尿蛋白（+）和腎功能處于高值外，余基本正常，從事輕體力活動(dòng)均可?，F(xiàn)患者已恢復(fù)正常工作。

2　討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）多與遺傳、環(huán)境因素的免疫學(xué)異常[2]有關(guān)，好發(fā)青年女性，尤以育齡女性多見。而隱匿型狼瘡達(dá)不到系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，因此易出現(xiàn)誤診，但往往預(yù)后較好[4]。就本例而言，誤診誤治的原因：①缺乏典型特征：本例患者為男性且是中年、初發(fā)癥狀輕，無(wú)明顯證據(jù)，很難考慮到狼瘡，鑒別出現(xiàn)困難，故極易誤診。②醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，思維局限:忽視男性也有發(fā)生SLE的可能[5]，多疏于篩查而漏診?；颊叨啻尉驮\于大中醫(yī)院，由于醫(yī)院分科較細(xì)，現(xiàn)在推算應(yīng)該是偏重某一并發(fā)癥的診治。因此建議出現(xiàn)診治問(wèn)題時(shí)，切勿班門弄斧，應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。③問(wèn)診查體不詳實(shí):就診于非專科醫(yī)師診治中僅注重常見病或只注意某一突出臨床表現(xiàn)，而容易遺漏病史。此患者后追查病史得知，患者的姨媽懷孕2個(gè)月患有“銀屑病”，后死于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。④激素的應(yīng)用掩蓋了病情[6]：患者在住院期間使用激素，癥狀緩解、被誤認(rèn)病情好轉(zhuǎn)，而出院后中斷，致使病情遷延。男性SLE患者的發(fā)病與女性相比，初發(fā)臨床癥狀往往不明顯[7]，這種性別差異的基礎(chǔ)是男女所具有的獨(dú)特的免疫環(huán)境[8]，而這些環(huán)境是由免疫細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子所決定。臨床證實(shí)SLE是以B淋巴細(xì)胞高度分化，產(chǎn)生多種自身抗體、形成多種免疫復(fù)合物而導(dǎo)致組織損害為特征的免疫性疾病，其中T細(xì)胞調(diào)節(jié)B細(xì)胞的功能[9]。T細(xì)胞的免疫功能的改變?cè)诤艽蟪潭壬戏从沉薙LE患者體內(nèi)細(xì)胞免疫的活化狀態(tài)[10]，在細(xì)胞因子促發(fā)效應(yīng)的基礎(chǔ)上，B細(xì)胞記憶和生存期均延長(zhǎng)，產(chǎn)生大量自身抗體而形成SLE的病損。有研究顯示男性的免疫環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定、發(fā)病較輕，且初發(fā)癥狀往往以淋巴腺炎起病[11]，本例患者也曾有過(guò)淋巴瘤的診斷。如果再進(jìn)一步分析，得出診斷不難。本例患者近5年的診治花費(fèi)巨大，給患者和家屬的精神及身體造成極大的創(chuàng)傷，而一再誤診的原因值得醫(yī)師警示。基于上述的各種證據(jù)，作者對(duì)本病的思考在于：首先以上各診斷都不能闡釋疾病的進(jìn)展過(guò)程和三腔積液的原因，其次停用激素病情再發(fā)，最后診斷性治療的有效性。因此診斷為隱匿型狼瘡。建議臨床醫(yī)師診治時(shí)應(yīng)全面仔細(xì)地綜合分析，拓寬整體診斷思路，對(duì)反復(fù)治療效果不理想的患者應(yīng)重新考慮病情，而不要糾結(jié)于患者及家屬提供的錯(cuò)誤診斷，以防誘導(dǎo)思路發(fā)生偏差，故臨床醫(yī)師對(duì)這些情況應(yīng)該警惕。

[1]Chakravarty EF，Michaud K，Katz R，et al．Increased incidence of herpes zoster among patients with systemic lupus erythematosus[J]．Lupus，2013，22（3）：238-244．

[2]Chan VS，Tsang HH，Tam RC，et al．B-cell-targeted therapies in systemic lupus erythematosus[J]．Cell Mol Immunol，2013，10（2）：133-142．

[3]柳嵐嵐，吳彼得，連學(xué)堅(jiān)．男性系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床及病理特點(diǎn)分析[J]．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27（1）：65-67．

[4]Gracia-Ramos AE，Vera-Lastra OL．Paraneoplastic rheumatic syndromes[J]．Rev Alerg Mex，2012，59（2）：72-78．

[5]Alonso-Perez E，Suarez-Gestal M，Calaza M，et al．Lack of replication of higher genetic risk load in men than in women with systemic lupus erythematosus．European Consortium of SLE DNA Collections[J]．Arthritis Res Ther，2014，16（3）：R128．

[6]Schmit BM，Yang P，F(xiàn)u C，et al.Hypertension overrides the protective effect of female hormones on the development of aortic aneurysm secondary to Alk5 deficiency via ERK Activation[J].Am J Physiol Heart Circ Physiol，2015，308（2）：H115-H125.

[7]Kaliterna DM，Perkovi D，Radi M，et al.Sex hormones，immune disorders，and inflammatory rheumatic diseases[J]. Reumatizam，2014，61（1）：17-22.

[8]Zhang Y，Zhao M，Sawalha AH，et al.Impaired DNA methylation and its mechanisms in CD4（+）T cells of systemic lupus erythematosus[J].J Autoimmun，2013，41：92-99.

[9]Ise W，Inoue T，McLachlan JB，et al.Memory B cells contribute to rapid Bcl6 expression by memory follicular helper T cells[J].Proc Natl Acad Sci USA，2014，111（32）：11792-11797.

[10]Crotty S.T follicular helper cell differentiation，function，and roles in disease[J].Immunity，2014，41（4）：529-542.

[11]Kim SK，Kang MS，Yoon BY，et al.Histiocytic necrotizing lymphadenitis in the context of systemic lupus erythematosus（SLE）：Is histiocytic necrotizing lymphadenitis in SLE associated with skin lesions?[J].Lupus，2011，20（8）：809-819.

Thoughts caused by long misdiagnosis of one case occult erythematosus

CHEN Runwei
Chronic Disease Branch,the People’s Hospital of Fuyu County of Qiqihaer City in Heilongjiang Province,Fuyu 161200,China

Long misdiagnosis of one case occult lupus erythematosus was analyzed for providing reference for clinical diagnosis of the disease and offering advice on approving the diagnostic strategy of the disease so that we can offer better service to patients.

Long;Systemic lupus erythematosus;Misdiagnosis;Mistreatment

R593.2

C

1673-9701（2015）07-0132-02

（2014-12-22）