以“位置性眩暈”為首發(fā)癥狀的肺癌腦轉(zhuǎn)移1例分析及文獻復(fù)習(xí)

劉亙梁　滕偉禹

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110001

以“位置性眩暈”為首發(fā)癥狀的肺癌腦轉(zhuǎn)移1例分析及文獻復(fù)習(xí)

劉亙梁滕偉禹

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧沈陽110001

腦是各種惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤約占全部顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的18%～45%，為最常見的腦轉(zhuǎn)移瘤。肺癌早期常缺乏呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，伴腦轉(zhuǎn)移后臨床表現(xiàn)也不典型，如頭痛、嘔吐以及局部神經(jīng)定位癥狀如偏癱、失語、癲癇等，在臨床中容易誤診和漏診。位置性眩暈是神經(jīng)科較為常見的癥狀，其最常見病因為“良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）”?，F(xiàn)報道以“位置性眩暈”為首發(fā)癥狀的肺癌腦轉(zhuǎn)移1例，并結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，以提高對該病的認識。

位置性眩暈；肺癌；腦轉(zhuǎn)移

本文對以“位置性眩暈”為首發(fā)癥狀的肺癌腦轉(zhuǎn)移1例的臨床資料進行分析及文獻復(fù)習(xí)，現(xiàn)報道如下。

1　病例資料

徐某，男，47歲，因“發(fā)作性頭暈20 d”于2010年3月26日入院。頭暈多為體位改變時出現(xiàn)，發(fā)病時感到天旋地轉(zhuǎn)，自覺周圍景物左右擺動，走路有傾斜感，偶伴惡心嘔吐，無耳鳴，休息數(shù)分鐘可緩解。發(fā)病以來無聽力下降，無咳嗽胸痛癥狀，偶伴全身過電麻木感。既往體健，否認長期大量吸煙飲酒史。入院體檢：體溫36.8℃，心率80次/min，呼吸16次/min，血壓130/90 mmHg。神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)正常，四肢肌力及肌張力正常，指鼻及跟膝脛試驗均穩(wěn)準。深淺感覺未見異常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。入院檢查：頭CT：未見確切異常。ENG：左耳前庭功能明顯低下，右耳前庭功能低下。入院后查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、腫瘤標志物等未見明顯異常，初步診斷為“耳源性眩暈”。予患者改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，患者自述頭暈癥狀未見好轉(zhuǎn)。入院第15天行頭MRI增強（封三圖9）示：第四腦室內(nèi)占位性病變，轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大。后行肺CT增強發(fā)現(xiàn)：右肺上葉占位性病變，周圍性肺癌可能性大。CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理結(jié)果回報提示為：“肺癌，傾向腺癌”。最后明確診斷“右肺腺癌Ⅳ期，腦轉(zhuǎn)移癌”，給予全腦放療結(jié)合化療治療。

2　討論

顱腦是惡性腫瘤最常見的遠處轉(zhuǎn)移器官之一，其原發(fā)腫瘤中以肺癌最常見[1]。這是因為肺組織血供較豐富，癌細胞侵入臨近小靜脈或毛細血管形成瘤栓，經(jīng)血液循環(huán)到達遠處器官形成轉(zhuǎn)移，而腦的血供量約占全部體血循環(huán)的1/5。肺血管與椎靜脈叢之間存在大量吻合支，癌細胞也可不經(jīng)肺毛細血管的過濾作用由肺靜脈、頸內(nèi)動脈或椎動脈進入腦組織。同時，癌細胞也可經(jīng)淋巴管入血形成遠處轉(zhuǎn)移[2]。

目前認為肺癌細胞具有嗜神經(jīng)組織的特性，與腦血管內(nèi)皮細胞具有特別的親和力[3]。同時，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤組織及腦轉(zhuǎn)移瘤微血管內(nèi)皮細胞、VEGF-C、神經(jīng)遞質(zhì)受體與神經(jīng)元的相互作用、抑癌基因癌胚抗原和基質(zhì)金屬蛋白酶等相關(guān)蛋白的異常表達等因素均與肺癌腦轉(zhuǎn)移相關(guān)[4]。當(dāng)癌細胞侵襲血腦屏障（blood brain barrier，BBB）發(fā)生腦轉(zhuǎn)移時，腦微血管滋養(yǎng)腦腫瘤形成血-腦瘤屏障（blood-brain tumor barrier，BTB）從而促進腫瘤向腦內(nèi)轉(zhuǎn)移[5]。在鈣激活鉀通道（calciumactivated potassium channel，KCa）影響B(tài)TB通透性的大鼠肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤研究模型中，KCa通道激動劑如緩激肽等能選擇性的增強BTB的通透性，而KCa通道拮抗劑則能降低BTB的通透性，表明KCa通道的開放水平與BTB的通透性呈正相關(guān)，從而證明肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤組織及腦轉(zhuǎn)移瘤微血管內(nèi)皮細胞中KCa通道的開放程度是肺癌腦轉(zhuǎn)移的重要影響因素[6]。VEGF-C是一種針對淋巴管內(nèi)皮細胞的有絲分裂原，具有刺激血管和淋巴管生成的雙重作用[7]。有研究結(jié)果顯示VEGF-C高表達與肺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)及腦轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)，可作為肺癌腦轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子，并為肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床防治提供新的作用靶點[8]。除基因表達外，肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生還可能與患者精神狀況、炎癥等因素相關(guān)。有研究表明各種精神壓力可能增加轉(zhuǎn)移，局部炎癥有利于腫瘤的生長，免疫細胞特別是肥大細胞表面表達的受體可以接受促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的刺激，并在壓力作用下分泌、釋放介質(zhì)，如組胺、IL-8、類胰蛋白酶和血管內(nèi)皮生長因子等，擾亂血腦屏障的作用，從而促進腫瘤轉(zhuǎn)移[9]。

肺癌腦轉(zhuǎn)移的臨床癥狀與轉(zhuǎn)移瘤所在部位處神經(jīng)的功能以及腫瘤的大小密切相關(guān)，其癥狀常不典型。臨床上患者多表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致的頭痛、嘔吐及局部神經(jīng)定位癥狀如偏癱、失語、癲癇等[10]，呼吸道癥狀可不明顯，單純表現(xiàn)為眩暈癥狀的并不多見，在臨床工作中易被忽視。本例患者入院時頭CT未能發(fā)現(xiàn)異常，并且患者除眩暈外不伴其他系統(tǒng)疾病，經(jīng)耳科檢查確有前庭功能低下，因此給予相應(yīng)治療。因治療半個月后無明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)頭MRI進一步檢查發(fā)現(xiàn)第四腦室內(nèi)腦腫瘤。第四腦室內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)Brun征，發(fā)病機制為因體位變化使第四腦室完全梗阻，典型的臨床表現(xiàn)為體位改變引起急驟發(fā)生的劇烈頭痛、嘔吐、眩暈和意識障礙等，常伴跌倒發(fā)作以及強迫頭位[11]。本例患者眩暈與體位有關(guān)，應(yīng)屬Brun征范疇，但臨床表現(xiàn)較輕微，易被忽視。該患者頭CT也未能發(fā)現(xiàn)病變，可能與腫瘤較小、CT的幕下分辨力低有關(guān)。本例因發(fā)作位置性眩暈、前庭功能低下，頭CT幕下未發(fā)現(xiàn)病灶而早期誤診為良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），因此對于出現(xiàn)位置性眩暈的中年患者，除了耳源性眩暈、腦血管因素外，要考慮到其他疾病的可能，常規(guī)治療無效且進行性加重時要及時深入檢查，避免誤診和漏診，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

隨著對疾病認識和診治水平的不斷提高，肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療方法也在逐年改進。目前肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療主要包括外科手術(shù)治療、化療、全腦照射治療、立體定向放射治療，分子靶向治療和中西醫(yī)結(jié)合治療等方案[12]，以上治療方案各有其特點，如全腦照射治療可以快速緩解神經(jīng)癥狀，延長患者生存期，且對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移作用較好，并且也可作為其他治療方案之后的輔助治療[13]；而立體定向治療具有定位精確、劑量集中和安全快速等特點，有研究表明[14]在其他療法無效時，立體定向治療是控制腦轉(zhuǎn)移瘤最有效的治療途徑。分子靶向藥物為肺癌腦轉(zhuǎn)移的治療提供了新的方案，目前存在EGFR受體突變的腦轉(zhuǎn)移的非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者中，應(yīng)用酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosine Kinase Inhibitor，TKI）藥物的反應(yīng)率為70%～80%，已經(jīng)成為治療腦轉(zhuǎn)移的重要手段之一[15]。最新研究認為采用多種方案綜合治療肺癌腦轉(zhuǎn)移可對患者的長期預(yù)后產(chǎn)生良好的效果，如顱內(nèi)單發(fā)轉(zhuǎn)移灶行手術(shù)治療然后加全腦照射治療，可使患者達到長期生存的療效[16]。一些抗腫瘤藥物常和放療一起使用從而提高療效，如莫特沙芬可選擇性在腫瘤細胞內(nèi)積聚，可用來聯(lián)合WBRT治療腦轉(zhuǎn)移瘤，改善患者的記憶、認知能力和神經(jīng)系統(tǒng)病情進展情況[17]。

肺癌腦轉(zhuǎn)移是常見惡性疾病，因肺癌及腦轉(zhuǎn)移的臨床癥狀不典型，容易漏診，嚴重影響患者的預(yù)后。因此，臨床中遇到中老年患者，出現(xiàn)長期的眩暈、嘔吐等神經(jīng)科癥狀，要想到腦轉(zhuǎn)移瘤的可能性，并盡快完善相關(guān)檢查以期早期診治。

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“Positional Vertigo”as the first sign of brain metastases in patients with lung cancer and literature review

LIU GenliangTENG Weiyu
Department of Neurology，the First Hospital Affiliated to Chinese Medical University，Shenyang110001，China

Brain metastases from lung cancer is the most common type and account for about 18%to 45%in all intracranial metastase tumors.Patients with lung cancer often lack respiratory system performance in early period of the disease.Clinical manifestations of brain metastasis are not typical，such as headache，vomiting and local nerve symptoms like hemiplegia，aphasia，epilepsy，etc，and it is easy to cause misdiagnosis and therapeutic error.Vertigo is a common neurological manifestation，the common cause is BPPV.We report a case of Positional Vertigo as the first sign of brain metastases from lung cancer.A systematic review of the literature on the pathogenesis and treatment of lung cancer with brain metastasis is included.

Positional vertigo;Lung cancer;Brain metastasis

R734.2

C

1673-9701（2015）07-0129-03

（2014-05-27）