丙泊酚在特殊人群行胃腸鏡檢查和治療時的應(yīng)用研究

王必信+王玲+張莉+穆秋林+唐滇蜀+魏祖永+劉豪+劉信才+譚福碧+張韶禹+羅祥碧+高驥

摘要：目的 評價丙泊酚在特殊人群行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療時應(yīng)用的效果及安全性。方法 在1706例特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年患者）行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療時使用丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜。結(jié)果 1706例患者均在丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜下安全有效地完成了胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療。結(jié)論 丙泊酚鎮(zhèn)靜在特殊人群行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療時應(yīng)用安全、有效；極大地提高了患者的依從性，值得推廣使用。

關(guān)鍵詞：丙泊酚；特殊人群；胃腸鏡

自纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡問世以來，由于其直觀、成像逼真的特點，使胃腸道疾病的診斷取得了舉世矚目的進步，但因為普通胃腸鏡檢查會給患者帶來一定的不適，使其在臨床上的應(yīng)用受到了一定的限制。之后藥物靜脈麻醉及鎮(zhèn)靜在胃腸鏡檢查中推廣使用，在一定程度上消除了患者對胃腸鏡檢查過程的恐懼心理，使其依從性得到了較大的提高。但在世界范圍內(nèi)各級醫(yī)院的消化內(nèi)鏡中心、麻醉科醫(yī)師均對15歲以下的嬰幼兒、兒童及60歲以上的老年人視為藥物靜脈麻醉鎮(zhèn)靜的相對或絕對禁忌癥，使得這一部患者在行胃腸鏡檢查和治療時均要經(jīng)歷一定的不適或痛苦，甚至于因應(yīng)激反應(yīng)引起心率失常、心力衰竭、呼吸心跳驟停等嚴重并發(fā)癥而引發(fā)醫(yī)患糾紛。為解決這一公認的難題，我院消化內(nèi)科聯(lián)合麻醉科在醫(yī)院管理委員會倫理學會許可且已知情告知的情況下，開展了在特殊人群中行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療（息肉電切、套扎治療、注射治療、支架置放術(shù)等）時行丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜的安全性研究，自2008年1月～2014年3月已安全無痛地施行了1706例次特殊人群的胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 自2008年 月～2014年3月間我院消化內(nèi)科、麻醉科共行丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜下胃腸鏡檢查和治療12600例次，其中嬰幼兒、兒童、老年人1706例，其年齡分布情況見表1。

1.2方法 術(shù)前與患者及其家屬溝通并簽定麻醉、檢查及手術(shù)知情同意書，術(shù)前10～12h禁食禁水，對60歲以上的中老年人無論其是否合并有心肺疾病，只要能以平常速度步行至2～3樓無障礙，安靜狀態(tài)下心率小于100次/min，均為丙泊酚麻醉鎮(zhèn)靜的適應(yīng)癥。12600例次丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜下行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療的患者中，單劑使用丙泊酚，未聯(lián)合使用芬太尼、米唑安定等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，丙泊酚首劑為（成人1～2mg/kg，兒童嬰幼兒為3～5mg/kg），重復給藥為首劑的1/2，除經(jīng)內(nèi)鏡下治療外，通常在首劑后均可順利完成胃腸鏡檢查，與傳統(tǒng)的聯(lián)合用藥對比，費用降低，并發(fā)癥減少，復蘇時間也明顯地縮短（3～5min）。

2結(jié)果

血壓下降多在60歲以上老年人群中發(fā)生， 1706例中無1例中重度下降發(fā)生。血氧飽和度下降以60歲以上中老年人多見，心動過速和心動過緩多發(fā)生在有心臟器質(zhì)性疾病的中老年人群， 1706例中SpO2輕度下降53例，發(fā)生率為3.1%，中度下降38例，發(fā)生率為2.2%，重度下降5例，發(fā)生率為0.3%。嗆咳、嘔惡均發(fā)生在胃鏡操作過程中，發(fā)生率分別為18.1%、2.5%，躁動、抽搐、頭昏為丙泊酚的不良反應(yīng)，但因程度輕故不會影響手術(shù)的完成。咽部不適發(fā)生率較低，為0.9%左右，注射部位疼痛即往發(fā)生率較高。在我們完成的1706例病例中，未發(fā)生反流誤吸及心跳呼吸聚停等嚴重并發(fā)癥，見表2。

3討論

丙泊酚為烷基酚類短效鎮(zhèn)靜麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身。臨床研究認為，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的丙泊酚一方面與其GABA受體上的靶點結(jié)合使受體激活，氯離子通道開放，大量氯離子內(nèi)流產(chǎn)生抑制性突觸后電位，從而抑制興奮性動作電位的傳導，另一方面可以易化受體的開放，并增加通道路開放時氯離子內(nèi)流的速度和數(shù)量，以增強GABA的大腦抑制作用，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜麻醉作用[1]。丙泊酚靜注后進入麻醉迅速、平穩(wěn)，t1/2β為34～60min，Vd為2.83L/kg，血漿蛋白結(jié)合率為97～98%，對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，麻醉恢復迅速，約8min[2]。無痛苦胃腸鏡在臨床上廣泛開展以來，為增加其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，常與芬太尼、咪唑安定等聯(lián)合使用，但常規(guī)的胃腸鏡檢查和一般的內(nèi)鏡下治療，因其操作時間短暫（2～5min），單劑用量較小（成人1～2mg/kg，兒童嬰幼兒3～5mg/kg），對呼吸、循環(huán)中樞的影響較小，聯(lián)合應(yīng)用芬太尼、咪唑安定等實無必要，帶來的結(jié)果是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用加強了，但并發(fā)癥發(fā)生率增高了，術(shù)后復蘇時間延長。加之常規(guī)胃腸鏡檢查和一般內(nèi)鏡下治療，僅需要中等強度的鎮(zhèn)靜效果及較短的時間（2～5min）即可完成，因此我科自2008年月～2014年3月所完成的12600例次無痛苦胃腸鏡檢查和治療，均使用單一的、小劑量的丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜，無1例麻醉并發(fā)癥發(fā)生且順利完成了手術(shù)操作。

在臨床工作中，由于丙泊酚單劑量、小劑量使用僅有中等強度鎮(zhèn)靜作用，對呼吸循環(huán)的影響較小，加之其鎮(zhèn)靜作用在一定程度上降低了患者對檢查和治療時患者的應(yīng)急反應(yīng)，單劑使用時對老年人應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，優(yōu)于丙泊酚與芬太尼聯(lián)用[3]。普通胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡下治療患者對其應(yīng)激反應(yīng)通常較為劇烈，如心率增快、血壓升高等，從而引起心律失常、心力衰竭、腦血管意外等并發(fā)展癥，臨床工作中的實際情況是增加了檢查和治療的風險，引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。基于上述實際情況，我院消化內(nèi)科和麻醉科自2008年1月～2014年3月在1489例60歲以上的老年人群中同樣推廣使用丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉，無1例嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

在15歲以下的兒童和嬰幼兒中開展胃腸鏡檢查和治療，由于其解剖生理特點與成人不同，如食管胃壁肌層發(fā)育不全故食管及胃壁薄弱，腸壁薄、腸粘膜脆弱、腸道較長、腸系膜固定未完善而使胃腸鏡操作難度增加，加上不能主動配合以及其對檢查和治療的恐懼心理等，故在這一部份人群中開展普通胃腸鏡檢查和治療難度更大。為解決這一難題，以提高兒童和嬰幼兒消化道疾病的檢查和內(nèi)鏡治療率，我們在2008年1月～2014年3月在217例0～15歲兒童嬰幼兒行胃腸鏡檢查治療時開展了丙泊酚靜脈麻醉，至今無心跳呼吸驟停、胃腸穿孔等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。我們的體會是，丙泊酚的用量明顯高于成人方能取得較好的鎮(zhèn)靜麻醉效果，通常用量為3-5mg/kg。

2008年1月～2014年3月我院消化內(nèi)科、麻醉科所完成的丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜下胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療的1706例特殊人群中，無痛苦胃腸鏡的痛苦指標如躁動、嗆咳、嘔惡等以及呼吸循環(huán)監(jiān)測指標如血壓輕度及重度下降、血氧飽和度輕度、中度及重度下降、心動過速及過緩等，因丙泊酚用量?。ǔ扇?～2mg/kg，兒童嬰幼兒3～5mg/kg），胃腸鏡操作醫(yī)師技術(shù)嫻熟而手術(shù)操作時間短（2～5min），故發(fā)生率低，分別為9.3%、18.1%、2.5%、10.3%、0、3.1%、2.2%、0.3%、0.8%、1.1%，明顯低于上級醫(yī)院所報導的水平[4]。

綜上所述，丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜下施行胃腸鏡檢查和內(nèi)鏡治療在特殊人群中的應(yīng)用安全、有效，極大地地提高了患者的依從性，可以在臨床上推廣使用。

參考文獻：

[1]汪燕，林春水，古妙寧，等.腦攝取動態(tài)平衡時不同麻醉深度丙泊酚對犬腦不同區(qū)域γ-氨基丁酸的影響[J].南方醫(yī)科大學學報，2012，32（3）：427-429，431.

[2]陳新謙 金有豫.新編藥物學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，331.

[3]江先明.丙泊酚復合舒芬太尼用于老年患者胃鏡檢查的效果[J].海南醫(yī)學，2010，21（17）：42-43.

[4]岳偉，張麗，郭強，等.無痛苦胃腸鏡技術(shù)應(yīng)用十年分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2013，30（2）：97-99.

編輯/孫杰