血漿同型半胱氨酸、D-二聚體水平與缺血性結(jié)腸炎關(guān)系的臨床研究

?

血漿同型半胱氨酸、D-二聚體水平與缺血性結(jié)腸炎關(guān)系的臨床研究

許俊王萍*胡穎

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院消化內(nèi)科(202150)

背景：缺血性結(jié)腸炎(IC)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期易誤診、漏診。同型半胱氨酸(Hcy)是血栓形成的危險因素，D-二聚體(D-D)是反映凝血和纖溶活化的分子標(biāo)記物。目的：探討血漿Hcy、D-D水平與IC的關(guān)系。方法：納入2012年1月—2014年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的IC患者72例作為IC組，并納入同期健康體檢者65名作為對照組。根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡特征對IC組患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，分為輕、中、重三組。記錄患者12 h緩解率和住院天數(shù)。IC組于入院第1天檢測血漿Hcy和D-D水平，并于3個月和6個月后復(fù)測血漿Hcy水平；對照組隨機(jī)檢測1次血漿Hcy和D-D水平。結(jié)果：入院第1天，血漿Hcy水平在IC輕、中、重度組間差異顯著(P<0.05)，隨病情嚴(yán)重程度加重而升高；血漿D-D水平僅在輕度組與重度組間差異顯著(P<0.05)。IC組入院第1天和3個月后的血漿 Hcy水平顯著高于對照組(P<0.01)，但6個月后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IC組與對照組間血漿D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：血漿Hcy水平有助于IC的診斷和病情評估，而血漿D-D水平不能作為評判IC病情的有效指標(biāo)。結(jié)合IC患者的臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡特征建立的病情評分系統(tǒng)可用于評估IC疾病嚴(yán)重程度。

關(guān)鍵詞結(jié)腸炎, 缺血性；半胱氨酸；D-二聚體；內(nèi)鏡檢查；預(yù)后

缺血性結(jié)腸炎(ischemic colitis, IC)是腸壁血流灌注不足導(dǎo)致的以腸壁發(fā)生急性或慢性缺血性損害為主要表現(xiàn)的一類疾病。該病常見于50歲以上的中老年人群，臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹瀉、便血、發(fā)熱等，糞便檢測可見紅細(xì)胞或隱血陽性[1-2]。由于IC臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期易誤診、漏診。目前IC的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡檢查，尚缺乏可用于篩檢或預(yù)測該病的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)是甲硫氨酸去甲基化過程的相關(guān)產(chǎn)物，可使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)，是血栓形成的危險因素[3]。D-二聚體(D-dimer, D-D)是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維溶解酶水解后的一種特異性降解產(chǎn)物，血漿D-D水平升高提示有血栓形成和纖溶發(fā)生。本研究通過檢測IC患者的血漿Hcy和D-D水平并分析其間的關(guān)系，探討兩者對IC疾病診斷和病情評估的價值，以期為IC的臨床診治提供理論依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

納入2012年1月—2014年1月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院收治的IC患者72例，所有患者均有腹痛、便血等癥狀，且在入院48 h內(nèi)經(jīng)結(jié)腸鏡和組織病理學(xué)檢查確診為IC。排除標(biāo)準(zhǔn)：①門靜脈高壓致腸系膜靜脈血栓引起的腸缺血；②一年內(nèi)發(fā)生急性血栓性疾病以及高危人群，如急性腦梗死、肺栓塞、心肌梗死、深靜脈血栓；③3個月內(nèi)有重大手術(shù)；④妊娠期婦女，服用避孕藥物；⑤合并嚴(yán)重器官功能衰竭；⑥患有精神類疾病。納入同期健康體檢者65名作為對照組。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組者均簽署知情同意書。

二、病例分組和監(jiān)測指標(biāo)

根據(jù)臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡特征對IC組患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，分為輕、中、重三組，1~5分為輕度，6~9分為中度，10~11分為重度(表1)。內(nèi)鏡表現(xiàn)分級標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)研究[4-6]：Ⅰ級，節(jié)段性腸壁黏膜充血水腫、糜爛，病變范圍不超過右半結(jié)腸；Ⅱ級，病變處形成潰瘍，和(或)病變范圍超過右半結(jié)腸，但未達(dá)全結(jié)腸；Ⅲ級，病變處形成炎性假瘤，致腸腔狹窄，和(或)病變范圍達(dá)全結(jié)腸?；颊呷朐汉蠼邮芸鼓委?。記錄患者12 h緩解率和住院天數(shù)。

三、血漿Hcy和D-D水平檢測

IC組于入院第1天空腹抽取靜脈血檢測血漿Hcy和D-D 水平，并于3個月和6個月后隨訪、復(fù)測血漿Hcy水平。對照組隨機(jī)檢測1次血漿Hcy和D-D水平。Hcy水平的檢測采用全自動化學(xué)發(fā)光分析儀(日立7600型)；D-D水平的檢測采用 ELISA雙抗體夾心法，ELISA試劑盒購自上海奧普生物醫(yī)藥有限公司。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表1　IC病情嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)果

一、一般情況

IC組72例患者中男51例，女21例，年齡40~80歲，平均(72.3±0.7)歲。對照組65名健康體檢者中男41名，女24名，年齡40~80歲，平均(76.3±0.5)歲。IC組與對照組間性別構(gòu)成、年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、冠心病)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。72例IC患者中輕度組31例，中度組26例，重度組15例。

二、IC輕、中、重度組血漿Hcy、D-D水平和預(yù)后

入院第1天，血漿Hcy水平在IC輕、中、重度組間差異顯著(P<0.05)，隨病情嚴(yán)重程度加重而升高；血漿D-D水平僅在輕度組與重度組間差異顯著(P<0.05)。IC重度組12 h緩解率、住院天數(shù)以及6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率與輕、中度組相比差異顯著(P<0.05)，輕度組與中度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、IC組與對照組血漿Hcy、D-D水平比較

IC組入院第1天和3個月后的血漿 Hcy水平顯著高于對照組(P<0.01)，但6個月后兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。IC組與對照組間血漿D-D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

討論

IC臨床表現(xiàn)輕重不一，治療方案和預(yù)后亦有所不同。輕癥IC多為一過性， 通常在1~3個月內(nèi)恢復(fù)。 重癥患者經(jīng)積極處理，約半數(shù)可在24~48 h內(nèi)緩解，1~2周后病變愈合，嚴(yán)重者3~7個月后愈合，少數(shù)患者發(fā)生不可逆損害，需手術(shù)治療[2，7]。目前對IC疾病嚴(yán)重程度的判斷尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過臨床表現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)鏡特征，以評分的方式對72例IC患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，將患者分為輕、中、重三組，發(fā)現(xiàn)重度組的12 h緩解率、住院天數(shù)、6個月內(nèi)復(fù)發(fā)率與輕、中度組相比差異顯著，但輕度組與中度組間無明顯差異，提示該評分系統(tǒng)對重度IC患者具有較好的鑒別效應(yīng)，對輕、中度患者的鑒別效應(yīng)較弱，可能與輕、中度患者在治療上無明顯差異且能自行緩解有關(guān)。

表2　IC患者入院第1天血漿Hcy、D-D水平和預(yù)后±s)

Hcy與血栓性疾病有關(guān)，可參與動脈粥樣硬化的發(fā)生，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響血小板功能和凝固狀態(tài)，促進(jìn)低密度脂蛋白氧化并刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖，目前已成為臨床判斷心血管疾病預(yù)后的指標(biāo)之一[8]，但鮮有研究探討其與IC間的關(guān)系。Munjal等[9]通過建立小鼠模型研究高Hcy血癥與腸系膜血管重建的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高Hcy血癥可激活基質(zhì)金屬蛋白酶-9，降低二甲基精氨酸二甲胺水解酶和內(nèi)皮一氧化氮合酶水平，從而增加腸系膜血管壓力，減少腸系膜血流。本研究結(jié)果顯示，血漿Hcy水平在輕、中、重度IC患者間差異顯著，且隨疾病嚴(yán)重程度加重而升高，提示血漿Hcy水平有助于判斷IC患者的疾病嚴(yán)重程度。進(jìn)一步的分析顯示，IC患者血漿Hcy水平在入院時高于正常人群，3個月后較入院時有所下降，但仍高于正常人群，6個月后與正常人群相比無明顯差異，提示血漿Hcy水平升高是IC的敏感性指標(biāo)，經(jīng)抗凝治療后水平下降，病情穩(wěn)定后可降至正常。

D-D不存在于正常人血液中。當(dāng)體內(nèi)有血栓形成時，機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活，發(fā)生繼發(fā)性纖溶，隨即產(chǎn)生D-D，其為反映凝血和纖溶活化的分子標(biāo)記物。本研究結(jié)果顯示，IC患者的血漿D-D水平僅在輕、重度組間差異顯著，在IC患者與正常人群間無明顯差異，提示血漿D-D水平不能作為評判IC病情的有效指標(biāo)，可能與血漿D-D水平僅與凝血和纖溶有關(guān)，而IC發(fā)病并非由單一因素所致有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，血漿Hcy水平有助于IC的診斷和病情評估，而血漿D-D水平不能作為評判IC病情的有效指標(biāo)。結(jié)合IC患者的臨床表現(xiàn)和內(nèi)鏡特征建立的病情評分系統(tǒng)可用于評估IC疾病嚴(yán)重程度，尤其對重度IC具有較好的鑒別效應(yīng)。本研究的不足之處在于樣本量較小以及大部分為輕、中度患者。后期研究需擴(kuò)大樣本量，納入更多的重度患者，進(jìn)一步證實(shí)血漿Hcy對IC的診斷價值，并擬將血漿Hcy和其他有診斷價值的生化指標(biāo)納入IC病情評分系統(tǒng)，完善IC病情評估體系。

參考文獻(xiàn)

1 王俊萍，鄒兵，杜意平，等. 缺血性結(jié)腸炎的臨床特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2010, 16 (2): 229-232.

2 Berland T, Oldenburg WA. Acute mesenteric ischemia[J]. Curr Gastroenterol Rep, 2008, 10 (3): 341-346.

3 Loscalzo J. Homocysteine-mediated thrombosis and angiostasis in vascular pathobiology[J]. J Clin Invest, 2009, 119 (11): 3203-3205.

4 周鋆. 缺血性結(jié)腸炎[M]//徐富星. 下消化道內(nèi)鏡學(xué). 上海： 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2011: 209-214.

5 孫達(dá)龍，陳鳳媛，潘勤聰，等. 缺血性結(jié)腸炎診治現(xiàn)狀[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志, 2014, 9 (23): 987-989.

6 溫育鵬，曾濤. 缺血性結(jié)腸炎的臨床及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9 (22): 1699, 1701.

7 缺血性腸病診治中國專家建議(2011)寫作組，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編輯委員會. 老年人缺血性腸病診治中國專家建議[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 30 (1): 1-6.

8 黃靜，蘇平. 血漿同型半胱氨酸與缺血性腦卒中病因分型及預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2011, 17 (17): 71-73.

9 Munjal C, Givvimani S, Qipshidze N, et al. Mesenteric vascular remodeling in hyperhomocysteinemia[J]. Mol Cell Biochem, 2011, 348 (1-2): 99-108.

(2015-05-04收稿；2015-06-02修回)

Clinical Study on Relationship between Plasma Levels of Homocysteine, D-Dimer and Ischemic ColitisXUJun,WANGPing,HUYing.DepartmentofGastroenterology,ChongmingBranchofXinHuaHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai(202150)

Correspondence to: WANG Ping, Email: jane-wp@yeah.net

Background: Misdiagnosis and missed diagnosis of ischemic colitis (IC) in its early stage are frequent because of lacking specific clinical manifestations. Homocysteine (Hcy) is a risk factor for thrombosis and D-dimer (D-D) is a molecular marker of coagulation and activation of fibrinolysis. Aims: To investigate the relationship between plasma levels of Hcy, D-D and IC. Methods: A total of 72 IC patients from January 2012 to January 2014 at Chongming Branch of Xin Hua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were enrolled in this study. Sixty-five healthy subjects were served as controls. Disease severity of IC was evaluated by a scoring system based on clinical manifestations and endoscopic features, and the patients were assigned into mild, moderate and severe groups. 12 h remission rate and hospitalized days were recorded. Plasma levels of Hcy and D-D in IC group were detected on admission, and plasma levels of Hcy were reexamined at the third month and sixth month after admission. Plasma levels of Hcy and D-D in control group were randomly detected. Results: Plasma level of Hcy on admission was significantly different among mild, moderate and severe IC groups (P<0.05), and showed an increasing trend along with the disease severity; however, significant difference in plasma level of D-D was found only between mild and severe groups (P<0.05). Plasma levels of Hcy in IC group on admission and at the third month after admission were significantly higher than those in control group (P<0.01), but no significant difference was found between the two groups at the sixth month after admission (P>0.05). No significant difference in plasma level of D-D was found between IC group and control group (P>0.05). Conclusions: Plasma level of Hcy is helpful for the diagnosis and severity evaluation of IC, however, plasma level of D-D could not be served as an effective index to evaluate IC. The scoring system based on clinical manifestations and endoscopic features could be used to evaluate the disease severity of IC.

Key wordsColitis, Ischemic;Cysteine;D-Dimer;Endoscopy;Prognosis

通信作者*本文，Email: jane-wp@yeah.net

DOI:10.3969/j.issn.1008-7125.2015.12.009