兒童糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理對(duì)策

婁愛青

兒童糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理對(duì)策

婁愛青①

目的：總結(jié)兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的急救護(hù)理對(duì)策。方法：選取DKA患兒40例，通過醫(yī)護(hù)人員配合，實(shí)施有效的護(hù)理。結(jié)果：（1）經(jīng)積極的治療和精心的護(hù)理，患兒血糖控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率為100%。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40）；（2）與治療前比較，治療后和隨訪3個(gè)月時(shí)血糖、HbA1c水平、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和AG均降低，恢復(fù)至正常范圍（P<0.05），但電解質(zhì)含量無明顯變化（P>0.05）。結(jié)論：治療聯(lián)合護(hù)理可顯著改善患者血糖水平，降低DKA發(fā)生率，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，值得推廣和借鑒。

兒童； 糖尿病酮癥酸中毒； 護(hù)理

全球每年有65 000兒童確診為1型糖尿?。═1DM），是兒童最常見的內(nèi)分泌疾病之一，其中多達(dá)80%的兒童表現(xiàn)為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）[1]。DKA是由于相對(duì)或絕對(duì)缺乏胰島素所引起的，以高血糖、高酮血癥、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒為主要改變的臨床綜合征，是小兒糖尿病最嚴(yán)重的合并癥，其病死率為1%～15%[23]。本科通過對(duì)DKA患兒經(jīng)精心的治療和護(hù)理，酮癥酸中毒均得以糾正，出院時(shí)血糖控制良好，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年6月于本科就診的T1DM DKA患兒40例，其中男18例，女22例，年齡1～12歲，平均（8.35±2.56）歲，病程4～14個(gè)月，平均（7.21±3.00）個(gè)月。第1次發(fā)作33例，第2次發(fā)作7例?；颊弑O(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 原因和表現(xiàn) 所有受試者均因自我約束力缺乏和對(duì)糖尿病知識(shí)了解不全所致。應(yīng)激狀態(tài)（感染）12例，胰島素認(rèn)識(shí)不足10例，胰島素使用不當(dāng)8例，飲食或運(yùn)動(dòng)不當(dāng)10例。多飲、多尿、多食和體重下降表現(xiàn)者28例，有精神萎靡、惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡甚至昏迷等酮癥酸中毒癥狀表現(xiàn)12例。急查血糖（PG）34.21～45.32 mmol/L，尿糖3+～4+，尿酮++～4+，糖尿病相關(guān)抗體均陽性。

1.3 護(hù)理對(duì)策

1.3.1 急診護(hù)理

1.3.1.1 明確診斷，評(píng)估意識(shí) 注意傾聽患兒和家屬主訴，避免誤診或漏診。出現(xiàn)煩躁、嗜睡、意識(shí)不清時(shí)，應(yīng)做好四肢約束，拉好床欄，避免墜床。頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔內(nèi)分泌物，防止嘔吐物誤吸，引起窒息。

1.3.1.2 生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量1～2 L/min，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切注意體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察神志、意識(shí)、面色瞳孔等中樞神經(jīng)功能改變。檢測(cè)PG、電解質(zhì)和血?dú)夥治鲋笜?biāo)，并做好記錄。密切觀察有無惡心、嘔吐、乏力、腹脹、呼吸困難等低血鉀表現(xiàn)，關(guān)注心電圖變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量。

1.3.1.3 輸液治療 迅速建立雙靜脈通道，一條使用小劑量胰島素按0.1 U/（kg·h）由微量輸液泵勻速泵入以降低PG[4-5]。

1.3.1.4 控制感染 如有感染，應(yīng)尋找感染源，遵醫(yī)囑給予有效抗生素控制感染。

1.3.2 患兒護(hù)理

1.3.2.1 心理護(hù)理 DKA起病急、病情嚴(yán)重，家屬一時(shí)難以接受，容易出現(xiàn)悲傷、憤怒、絕望的情緒。護(hù)理人員應(yīng)與之建立良好的關(guān)系，介紹相關(guān)知識(shí)，了解DKA的原因、發(fā)病機(jī)制、發(fā)展方向和預(yù)后情況。因需終身使用胰島素和限制飲食，故家屬和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多給予患兒關(guān)懷和照顧，緩解焦慮、抑郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[4-6]。

1.3.2.2 飲食護(hù)理 飲食護(hù)理是DKA整體治療的基礎(chǔ)，其控制的好壞直接影響血糖的高低。飲食原則是控制而不是限制，其目的是滿足生長(zhǎng)發(fā)育和日?；顒?dòng)的需要[7]。告知家屬控制飲食的方法、各種食物中的含糖量及糖尿病飲食種類等。根據(jù)身高、體重、年齡及活動(dòng)量計(jì)算每日所需能量，簡(jiǎn)易公式為1000+（年齡×80～100）。輔助營養(yǎng)師制定飲食方案，飲食分配為碳水化合物50%～55%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%，全日熱量分為早餐1/5，中晚餐各為2/5。每日進(jìn)食應(yīng)定時(shí)定量，誤隨意加餐。

1.3.2.3 健康教育 介紹糖尿病和DKA的相關(guān)知識(shí)，包括PG監(jiān)測(cè)、胰島素的使用、低血糖的預(yù)防及運(yùn)動(dòng)。（1）PG監(jiān)測(cè)：在家中自測(cè)PG多為指尖血，建議選擇神經(jīng)末梢較少的手指外側(cè)采血，可減少疼痛感，但避免太靠近指甲。采血時(shí)，進(jìn)針深度一般為2～3 cm，使血液自然流出，切勿用力擠壓。根據(jù)指南規(guī)定，使用胰島素的兒童監(jiān)測(cè)血糖≥4次/d，HbA1c檢測(cè)1次/3個(gè)月，為調(diào)整胰島素用量提供依據(jù)[8]。（2）胰島素使用：因DKA患者多為兒童，注射胰島素需監(jiān)護(hù)人完成，故相應(yīng)家屬須了解患兒所使用胰島素的特性。本文中28例采用短效胰島素，12例采用速效胰島素治療。短效胰島素一般皮下注射后15～60 min起效，2～4 h達(dá)高峰，持續(xù)5～8 h。速效胰島素10～15 min起效，1.0～1.5 h達(dá)高峰，持續(xù)4～5 h，注射后切記不能立即運(yùn)動(dòng)。注射部位一般選擇吸收速度最快的腹部，其次為上臂內(nèi)側(cè)，大腿內(nèi)側(cè)和臀部。選擇腹部多采用多部位輪流注射法，以減少注射部位皮下脂肪組織萎縮或肥厚等情況發(fā)生。注射時(shí)垂直進(jìn)針，進(jìn)針后確定胰島素注射于皮下，停留5 s，垂直拔針。胰島素保存在4～6 ℃為宜，開啟的胰島素使用周期不可超過2周。胰島素使用過程中，偶見首次使用胰島素的兒童出現(xiàn)局部或全身過敏反應(yīng)，一般隨使用過程會(huì)逐漸消失，如仍未變化，需咨詢醫(yī)生。（3）低血糖的預(yù)防：隨身攜帶糖塊或巧克力等甜食，自備聯(lián)系卡，記錄家屬的電話等信息。注意注射胰島素后是否有心慌、出汗、手抖等低血糖癥狀，如出現(xiàn)需咨詢醫(yī)生，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素用量。（4）運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)也是控制PG的重要措施，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉對(duì)糖的利用，改善脂質(zhì)代謝[9]。運(yùn)動(dòng)方式一般選擇簡(jiǎn)單的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑或步行[10]。

1.3.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 養(yǎng)成個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗、勤換、勤按摩，勤剪指甲。注意口腔、注射和采血部位衛(wèi)生。保持室內(nèi)空氣流通，根據(jù)溫度增減衣物，避免感冒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)治療和護(hù)理，本組患兒均好轉(zhuǎn)出院，PG控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率100%，住院6.3～9.5 d，平均（7.4±1.8）d。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40）。出院后隨訪3個(gè)月，未再發(fā)生DKA。

2.2 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 因2例失訪，最終完成38例。復(fù)測(cè)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)果見表1。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，胰島素在脂肪、蛋白質(zhì)和糖類代謝中至關(guān)重要[11]。兒童糖尿病多為T1DM，其病理學(xué)原因是胰腺SS細(xì)胞的漸進(jìn)性破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏，而胰島素分泌能力下降又是導(dǎo)致DKA的主要原因[12-13]。DKA搶救中的護(hù)理和患兒護(hù)理可提高治療效果，來自護(hù)士的教育和幫助，可使患兒和家屬對(duì)DKA有初步的認(rèn)識(shí)，以便更好地控制血糖，降低DKA發(fā)生率[14-15]。

表1 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

表1 治療前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

*與治療前比較，P<0.05

時(shí)間 隨機(jī)PG（mmol/L） HbA1c（%） pH PaCO2（mm Hg） PaO2（mm Hg）治療前 38.33±9.52 8.21±1.37 7.21±0.10 28.65±9.08 69.73±8.62治療后 7.05±1.23* - 7.41±0.04* 36.34±0.78* 80.43±4.79*隨訪 3 個(gè)月 6.49±0.33* 6.92±0.48* 7.41±0.02* 37.63±1.89* 81.28±5.80*續(xù)表1時(shí)間 HCO3-（mmol/L） 血K+（mmol/L） 血Na+（mmol/L） Cl-（mmol/L） AG（mmol/L）治療前 14.67±5.04 4.01±0.59 138.01±3.55 102.22±3.47 21.10±4.12治療后 21.00±1.52* 3.99±0.04 137.62±3.46 104.60±4.79 11.80±2.61*隨訪 3 個(gè)月 23.10±1.79* 4.00±0.18 139.80±1.14 105.11±4.73 11.50±1.96*

本組患兒入院后經(jīng)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，微量輸液泵勻速泵入胰島素等綜合治療，配合相應(yīng)護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院，PG控制良好，酮體消失，酸中毒得到糾正，有效率100%。家屬非常滿意度87.5%（35/40），滿意度12.5%（5/40），提示醫(yī)療聯(lián)合護(hù)理可改善患者PG，糾正酸中毒，預(yù)防脫水，提高治療效果?；颊叱鲈汉箅S訪3個(gè)月，未再發(fā)生DKA。復(fù)測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，與治療前比較，治療后和隨訪3個(gè)月時(shí)PG、HbA1c水平、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和AG均降低，恢復(fù)至正常范圍（P<0.05），但電解質(zhì)含量無明顯變化（P>0.05）。結(jié)果說明，對(duì)心理、飲食、糖尿病和DKA相關(guān)知識(shí)及基礎(chǔ)護(hù)理可提高患兒和家屬對(duì)糖尿病的了解，提高技能掌握能力、有效的控制PG、減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

總之，治療聯(lián)合護(hù)理可顯著改善患者PG水平，降低DKA發(fā)生率，促進(jìn)患兒早日康復(fù)，值得推廣和借鑒。

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The Children’s Hospital of Fudan University，Shanghai 201100，China

First-aid Nursing Countermeasures of Children with Diabetic Ketoacidosis

LOU Ai-qing.

Objective：To summarize the first-aid nursing countermeasures of children with diabetic ketoacidosis.Method：40 children with DKA were carried out effective care with doctors and nurses.Result：（1）Through aggressive treatment and careful nursing care， the blood glucose was good control，the ketone body was disappeard and the acidosis was got correct. The therapy effective rate was 100%， and the great satisfaction and satisfaction rate of family member was 87.5%（35/40） and 12.5%（5/40）.（2）The level of blood glucose，HbA1c，arterial blood gas index and AG after treatment and follow-up three month was lower than before treatment（P<0.05），but the change of electrolyte contained was Unapparent（P>0.05）.Conclusion：Treatment with nursing can significantly improve blood sugar levels，reduce the incidence of DKA.

Children； Diabetic ketoacidosis； Nursing

婁愛青

Medical Innovation of China，2015，12（02）：079-081

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.02.027

①復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 上海 201100

2014-09-03） （本文編輯：陳丹云）