經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用

韓振琦 魯學(xué)慧 董敬蓉 丁文斌

·經(jīng)驗(yàn)交流·

經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的臨床應(yīng)用

韓振琦 魯學(xué)慧 董敬蓉 丁文斌

目的 探討經(jīng)胃鏡放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法及其效果。方法 16例患者經(jīng)胃鏡直接放置或經(jīng)鼻胃鏡放置空腸營(yíng)養(yǎng)管至空腸, 建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng), 觀察置管效果。結(jié)果 16例患者全部置管成功。結(jié)論 經(jīng)胃鏡放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的一種安全、有效的方法, 值得推廣。

胃鏡；空腸營(yíng)養(yǎng)管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

營(yíng)養(yǎng)支持治療是現(xiàn)代外科學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新興技術(shù), 包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。由于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療會(huì)導(dǎo)致腸黏膜萎縮、腸道菌群失調(diào)等并發(fā)癥, 而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療比腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療有更好的優(yōu)勢(shì)。在臨床上日益受到重視, 因其具有符合生理要求、經(jīng)濟(jì)方便、安全可靠等優(yōu)點(diǎn), 逐漸成為提高危重患者救治成功率的關(guān)鍵措施, 而放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管是早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效途徑。本院近年來(lái)開(kāi)展的內(nèi)鏡直視下放置空腸營(yíng)養(yǎng)管,建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療, 取得了良好的營(yíng)養(yǎng)效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者16例, 男10例, 女6例, 年齡40～78歲, 其中食管癌5例, 胃癌伴幽門梗阻3例, 十二指腸癌3例,食管氣管瘺1例, 胃癌術(shù)后吻合口狹窄3例, 十二指腸術(shù)后瘺1例。

1.2 儀器與材料 OlympusGIF-H260型電子胃鏡, Olympus GIF-XP260N鼻胃鏡, 導(dǎo)引導(dǎo)絲, 空腸營(yíng)養(yǎng)管, 甘油。

1.3 操作方法 內(nèi)鏡下置管方法很多, 作者主要采用以下兩種方法。

1.3.1 胃鏡下直接放置空腸營(yíng)養(yǎng)管 患者取仰臥位, 咽部麻醉, 將鼻營(yíng)養(yǎng)管的引導(dǎo)鋼絲完全插入管道, 用甘油潤(rùn)滑管前端, 經(jīng)一側(cè)鼻腔插至胃體部?；颊咦髠?cè)臥位, 經(jīng)口腔將胃鏡插入至胃體部, 助手經(jīng)胃鏡活檢孔道插入圈套器并且伸出鏡頭端, 套住鼻營(yíng)養(yǎng)管前段, 使胃鏡連同鼻營(yíng)養(yǎng)管、圈套器通過(guò)幽門至十二指腸降段, 并盡量深插, 拉直鏡身, 接著松開(kāi)并緩慢撤出圈套器。保持鼻營(yíng)養(yǎng)管頭端位置不變, 后退胃鏡至胃腔, 插入異物鉗至胃腔, 用異物鉗鉗夾胃腔內(nèi)鼻營(yíng)養(yǎng)管管身, 再次用異物鉗推送鼻營(yíng)養(yǎng)管至十二指腸降部、空腸, 如此反復(fù)操作, 通常3～4次就可將其送至Trize韌帶以下20～40 cm, 此時(shí)助手固定鼻營(yíng)養(yǎng)管, 邊吸氣邊退出胃鏡, 最后緩慢勻速抽出鼻營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲, 連接注射器, 注入生理鹽水檢查是否暢通。

1.3.2 經(jīng)鼻胃鏡放置空腸營(yíng)養(yǎng)管 患者取左側(cè)臥位, 鼻、咽部麻醉, 將鼻胃鏡插入十二指腸降部以下, 助手經(jīng)鼻胃鏡活檢孔道插入導(dǎo)引鋼絲, 緩慢推送至十二指腸降部以近空腸15～20 cm, 緩慢回撤鼻胃鏡, 并以相同速度輕柔推進(jìn)活檢孔道內(nèi)的導(dǎo)引鋼絲, 直至鼻胃鏡撤出鼻腔。用手固定導(dǎo)引鋼絲,剪去鼻營(yíng)養(yǎng)管尖端保留其側(cè)孔, 注入少許甘油, 沿導(dǎo)引鋼絲緩慢插入直至足夠深度, 并固定空腸營(yíng)養(yǎng)管, 緩慢退出引導(dǎo)鋼絲。調(diào)整鼻營(yíng)養(yǎng)管合適的位置并固定, 連接注射器, 注入生理鹽水檢查是否暢通。

2 結(jié)果

置管后行腹透確定營(yíng)養(yǎng)管在Trize韌帶以下, 16例患者置管均獲得成功, 置管成功率達(dá)100%, 未發(fā)生任何并發(fā)癥。

3 討論

大多數(shù)食管、胃術(shù)后患者需要長(zhǎng)期禁食, 臨床通常采用靜脈輸液的方法, 也就是腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。但是長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)可出現(xiàn)醫(yī)源性饑餓綜合征［1］。目前研究認(rèn)為, 機(jī)體禁食1周以上會(huì)出現(xiàn)腸黏膜萎縮和屏障功能破壞, 如腸蠕動(dòng)減慢, 腸黏膜細(xì)胞減少, 黏膜萎縮, 絨毛變短, 蛋白質(zhì)及DNA合成減少等［2］。只要消化道功能不紊亂, 提倡早期經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)支持。另外, 非手術(shù)后發(fā)生的胃排空障礙長(zhǎng)期禁食, 胃腸減壓, 導(dǎo)致消化液丟失, 需要適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合生理過(guò)程, 可維持腸道黏膜功能和完整性, 在糾正機(jī)體負(fù)氮平衡的同時(shí), 其可以減少體內(nèi)炎性細(xì)胞的分泌, 還可減輕全身炎癥反應(yīng), 因此, 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)支持的首選方法［3］。常規(guī)的胃管鼻飼有時(shí)會(huì)加重胃潴留, 也有可能導(dǎo)致吸入性肺炎等并發(fā)癥, 而空腸置管則可以避免這些并發(fā)癥。

放置空腸營(yíng)養(yǎng)管是保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑, 放置鼻腸管的方法很多, 主要有手術(shù)和非手術(shù)兩大類。手術(shù)放置是在手術(shù)過(guò)程中為患者直接放置；非手術(shù)放置有盲視法、X線透視法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法。盲視置管法：優(yōu)點(diǎn)是侵襲性小, 但費(fèi)時(shí)、費(fèi)力, 成功率低；X線透視法：成功率有所提高, 但應(yīng)用有局限性, 還有X線損害；內(nèi)鏡下引導(dǎo)法：成功率高, 操作簡(jiǎn)單,定位準(zhǔn)確安全。

作者在操作過(guò)程中, 為提高置管成功率要注意以下幾點(diǎn)：①退鏡時(shí), 術(shù)者與助手的退進(jìn)一定要同步, 以防止?fàn)I養(yǎng)管與鏡身摩擦而退入胃內(nèi), 造成置管失敗。②畢Ⅱ式術(shù)后的患者一定要找到輸出攀, 一般輸出攀較清潔, 輸入攀有較多膽汁存留。③推進(jìn)的導(dǎo)引鋼絲撤出胃鏡時(shí)盡量不讓導(dǎo)絲在胃腔內(nèi)盤繞或?qū)?dǎo)絲遠(yuǎn)端退出十二指腸降部, 而影響置管。④異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管時(shí)胃鏡與營(yíng)養(yǎng)管垂直, 便于異物鉗鉗夾營(yíng)養(yǎng)管。⑤抽出營(yíng)養(yǎng)管導(dǎo)絲前將營(yíng)養(yǎng)管充分拉直, 防止?fàn)I養(yǎng)管結(jié)襻, 導(dǎo)致導(dǎo)絲不易抽出。⑥置管成功后要外固定好鼻腸營(yíng)養(yǎng)管, 防止脫落。

放置好鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管后, 注入生理鹽水檢查是否通暢。注入營(yíng)養(yǎng)液也要循序漸進(jìn)［4］, 第1天可以先滴注生理鹽水讓腸道適應(yīng), 促進(jìn)腸道功能恢復(fù)；第2天滴注營(yíng)養(yǎng)液, 滴注速率及滴注總量要逐漸增加, 可以先從濃度低的開(kāi)始, 不足的熱量由靜脈補(bǔ)充；第3天以后達(dá)到維持量即可。另外, 空腸營(yíng)養(yǎng)管管徑較細(xì), 易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)液堵塞, 自配的膳食纖維的混懸液更易堵管, 在營(yíng)養(yǎng)液輸注的前后一定要沖管, 每隔4 h也要用20 ml溫水沖管。

內(nèi)鏡輔助置管法是一種成功率最高的方法, 本組患者16例置管成功100%, 患者易耐受, 術(shù)后無(wú)嗆咳、惡心、嘔吐、胃潴留、吸入性肺炎、穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述, 經(jīng)內(nèi)鏡置營(yíng)養(yǎng)管操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、有效,在很多醫(yī)院均可開(kāi)展, 值得臨床推廣。

［1］ 王思平, 吳本儼.急性胰腺炎的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) .人民軍醫(yī), 2004, 47(12):728-729.

［2］ 姚運(yùn)河, 張春蓮, 劉士會(huì), 等.胃鏡下放置鼻胃管和空腸營(yíng)養(yǎng)管建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的方法.安徽醫(yī)藥, 2007, 11(10):924-925.

［3］ 黎介壽.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑.中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2003, 23(2):67.

［4］ 檀心廣.胃鏡下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及營(yíng)養(yǎng)效果觀察.吉林醫(yī)學(xué), 2009, 30(4):313-314.

Clinical application of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope

HAN Zhen-qi, LU Xue-hui, DONG Jing-rong, et al.Affiliated Hospital of Changchun University of Chinese Medicine, Changchun 130021, China

Objective To investigate method and effect of nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support.Methods There were 16 patients receiving jejunum nutrient canal or nasal jejunum nutrient canal placement through gastroscope for enteral nutrition support.Their cathetering effects were observed.Results All the 16 patients received successful catheterization.Conclusion Jejunum nutrient canal placement through gastroscope is a safe and effective method for enteral nutrition support, and it is worth promoting.

Gastroscope; Jejunum nutrient canal; Enteral nutrition

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.201

2015-06-04］

130021 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院