重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的護(hù)理

李祥麗 冷 欽 李英芹

重組組織型纖溶酶原激活劑治療急性心肌梗死的護(hù)理

李祥麗 冷 欽 李英芹

目的 重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)治療急性心肌梗死(AMI)的護(hù)理。方法 對95例AMI患者用rt-PA溶栓治療后回顧性分析總結(jié)。結(jié)果 95例AMI患者中好轉(zhuǎn)出院93例, 出血死亡1例, 低血壓休克死亡1例。結(jié)論 對AMI及早用rt-PA溶栓治療并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、護(hù)理, 能夠減少并發(fā)癥, 降低死亡率, 值得臨床推廣應(yīng)用。

重組組織型纖溶酶原激活劑；急性心肌梗死；護(hù)理

AMI是由于冠狀動脈在已有粥樣硬化斑塊造成管腔狹窄的基礎(chǔ)上, 又發(fā)生血栓栓塞引起的, 自80年代以來, 溶栓成為治療AMI最有效的手段之一。傳統(tǒng)的溶栓藥物主要是尿激酶和鏈激酶, 但再通率較低, 且出血、過敏等副作用發(fā)生率較高。近10年來本院使用rt-PA(德國Boehrin-genlege lhern公司)治療AMI患者95例, 采用靜脈內(nèi)溶栓取得了滿意的效果, 現(xiàn)將治療護(hù)理中的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年2月～2012年3月本院住院AMI患者且符合溶栓條件95例, 其中男62例, 女33例, 年齡45～78歲, 平均年齡62歲, 廣泛前壁梗死35例, 前側(cè)壁梗死40例。均具有持續(xù)性的心前區(qū)疼痛＞3 min, 含服硝酸甘油無效, 心電圖示：相鄰的兩導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV, 且無重度高血壓或不能排除夾層動脈瘤者, 近期(14 d內(nèi))無活動性出血及出血傾向等。

1.2 溶栓方法 患者入院時發(fā)病2～6 h, 緊急給予心電監(jiān)護(hù),鎮(zhèn)靜、止疼、口服阿司匹林0.3 g, 連續(xù)用藥3 d, 3 d后改為150 mg/d, 長期服用, 即時給予rt-PA 10 mg在1～2 min內(nèi)于上肢靜脈注射, 之后給予rt-PA 50、40 mg分別在60、120 min靜脈滴注, 滴注完畢后給予肝素抗凝, 先給予肝素6250 U靜脈推注,繼給予肝素5000 U腹壁皮下注射, 每12小時1次, 連用7 d。

1.3 冠脈再通的判斷指標(biāo) ①開始溶栓治療2 h內(nèi)抬高的ST段回降＞50%, ②同工酶(CK-MB)酶峰提前于14 h出現(xiàn)。③開始溶栓治療后的2 h內(nèi)胸痛迅速減輕或完全緩解。④溶栓治療后的2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。具備以上4項中2項或以上可判斷為再通, 但③、④項組合不能判斷為再通［1］。

2 結(jié)果

冠狀動脈再通93例, 占97.9%, 死亡2例, 占2.1%, 其中出血死亡1例, 低血壓休克死亡1例。

3 討論

rt-PA是一種重組組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑, 作用機(jī)理與天然形成的t-PA相同, 與血栓中的纖維素有高度的親和性。其次對纖維素結(jié)合的血纖維蛋白溶解酶原也有高度的親和性和專一性, 它可引起后者的溶栓, 變成血纖維蛋白溶酶, 從而溶解血栓。它在已沉積的纖維蛋白酶內(nèi)活性較流動血液內(nèi)的活性高1000倍。因此, 局部溶栓作用強, 而全身纖溶狀態(tài)的不良反應(yīng)少, 出血并發(fā)率僅為鏈激酶的1/2。從生化角度來看, rt-PA有幾個引人注意的特點：在血液中它類似生理性血纖維蛋白溶解酶原激活劑, 不會引起抗體反應(yīng), 比傳統(tǒng)溶栓劑有更高的親和性。故rt-PA作用快、療效好、作用強而引起廣泛系統(tǒng)的纖維蛋白原的降解少見［2］。應(yīng)用rt-PA溶栓治療的護(hù)理要點如下。

3.1 心理護(hù)理 患者及家屬由于缺乏對疾病的認(rèn)識, 可能產(chǎn)生焦慮、不安、恐懼心理, 因此患者入院后安置重癥加強護(hù)理病房(CCU病房), 及時耐心地做好安慰解釋工作, 同時給予止痛、鎮(zhèn)靜, 向患者說明該藥物治療的效果和優(yōu)點及每次采血及心電圖的結(jié)果, 以增強其戰(zhàn)勝疾病的信心, 鼓勵患者及家屬積極地配合治療。

3.2 生活護(hù)理 患者應(yīng)絕對臥床休息, 給予高流量吸氧, 持續(xù)心電監(jiān)護(hù), 在溶栓過程中, 禁止翻身, 溶栓后協(xié)助患者翻身, 給予低脂清淡易消化飲食, 宜少食多餐, 并防止大便用力, 必要時給與輕瀉劑或溫肥皂水灌腸, 以免增加心臟負(fù)擔(dān)加重病情。

3.3 再通標(biāo)準(zhǔn)的觀察

3.3.1 胸痛胸悶的觀察 詳細(xì)觀察記錄心前區(qū)疼痛的變化,特別是在應(yīng)用rt-PA后, 胸痛一般應(yīng)在2～4 h完全緩解或緩解70%以上, 胸痛完全緩解后, 再度發(fā)生胸痛, 持續(xù)30 min以上, 含服硝酸甘油不能緩解時, 應(yīng)進(jìn)一步檢查是否發(fā)生血管再閉塞［3］。

3.3.2 心電圖的觀察 開始溶栓后, 復(fù)查心電圖1次/30 min,連續(xù)觀察2 h, 以2 h內(nèi)抬高的ST段回落≥50%為宜, 以后定期復(fù)查心電圖。

3.3.3 血心肌酶的檢查 及時抽血查心肌酶的變化, 判斷肌酸磷酸激酶(CPK)酶峰是否于14 h前出現(xiàn), 以協(xié)助診斷溶栓是否成功。

3.3.4 觀察再灌性心律失常發(fā)生情況及受損的心肌及時恢復(fù)收縮力。

3.4 觀察血壓的變化 有的患者心肌梗死的面積較大, 影響心肌收縮力, 易出現(xiàn)心力衰竭、低血壓甚至心源性休克,也可因再灌注出現(xiàn)低血壓［3］, 所以需密切觀察血壓的變化,必要時應(yīng)用升壓藥物使患者的血壓維持在90～110/60～75 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 不可過高或過低。

3.5 密切觀察心電監(jiān)護(hù)的變化 75%的患者易出現(xiàn)再灌注性心律失常, 下壁梗死以竇性心動過緩, 前壁梗死以快速性室性自主心律較多見［2］。這些心律失常多是一過性或自限性,而且用藥物或直流電復(fù)律可以迅速糾正, 需及時通知醫(yī)生,以便處理。

3.6 并發(fā)癥及潛在危險的觀察 rt-PA雖有選擇性, 且溶解速度快, 再通率高, 無抗原反應(yīng), 但仍需注意其并發(fā)癥, 尤以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重, 發(fā)生率在0.4～1.2%, 經(jīng)常出現(xiàn)在給纖溶劑后3～36 h［2］, 其他出血部位和穿刺局部出血, 齒齦出血、嘔血、咯血、血尿、縱隔內(nèi)或腹膜后出血, 所以應(yīng)每天查出凝血時間, 連續(xù)觀察3 d。過敏反應(yīng), 血栓栓塞等并發(fā)癥, 亦需用藥后嚴(yán)密觀察, 以便及時處理。

3.7 發(fā)熱反應(yīng) 溶栓劑發(fā)生的發(fā)熱機(jī)制為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng),本組收治的95例中有12例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng), 體溫最高38.3°未予特殊處理, 也可能是與心肌壞死組織的吸收有關(guān)。

綜上所述, 對AMI及早用rt-PA溶栓治療并進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、護(hù)理, 能夠減少并發(fā)癥, 降低死亡率, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 陳律, 陸軍.重組組織型纖溶酶原激活劑治療下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理.中華護(hù)理雜志, 1997, 32(8):448-449.

［2］ 陳在嘉, 徐義樞.臨床冠心病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社, 1994: 400-423.

［3］ 毛煥元, 楊心田.心臟病學(xué).北京：人民出版社, 2013:1069-1077.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.154

2015-06-08］

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