液體療法在不同疾病中作用分析2例報(bào)告

樸香淑 楊艷云 鮑 娟

·臨床案例·

液體療法在不同疾病中作用分析2例報(bào)告

樸香淑 楊艷云 鮑 娟

不同疾病中液體療法應(yīng)用不同。感染性休克和重癥病毒性腦炎是兒科危重癥, 也是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因之一。正確分辨疾病性質(zhì), 合理應(yīng)用液體療法, 可提高高危兒生存質(zhì)量。

液體療法；感染性休克；病毒性腦炎；兒童

感染性休克是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。是兒科重癥監(jiān)護(hù)病房常見危重癥。目前研究已證實(shí)感染性休克患兒存在絕對或相對性循環(huán)血容量不足, 從而導(dǎo)致各個(gè)組織、臟器氧供不足。因此除抗感染治療外, 液體療法足治療的關(guān)鍵。兒科感染性休克診療推薦方案［1］中指出液體復(fù)蘇的方法及量。分析2例患兒中液體復(fù)蘇的效果。

1 臨床資料

病例1：患兒女, 7個(gè)月, 體重8 kg, 2012年3月15日14:10因發(fā)熱2 d, 嘔吐2次, 精神萎靡1 d就診。伴皮疹及咳嗽。查體：體溫39℃, 精神萎靡, 前囟略飽滿, 有張力, 口唇微紺, 咽充血, 雙肺呼吸音粗, 聞及少許痰鳴音, 心音中, 心律齊, 腹軟, 肝肋下1 cm, 右下肢見3處紅色斑丘疹, 中心出血性皰疹結(jié)節(jié), 四肢冷, 軀干皮膚發(fā)花, 心電監(jiān)護(hù)心率195次/min,呼吸40次/min, 血氧飽和度80%(鼻導(dǎo)管吸氧后升至96%),血壓60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBS)5.6×109/L, 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)：0.64, 血紅蛋白血紅蛋白(Hb)：110 g/L, 血小板計(jì)數(shù)(PLT)：310×109/L, C反應(yīng)蛋白101 mg/L。胸片：兩肺紋理增粗, 右下肺見斑片狀陰影,心影不大。診斷支氣管肺炎, 敗血癥, 感染性休克。處理：用頭孢哌酮舒巴坦抗感染同時(shí)擴(kuò)容治療, 第1小時(shí)用生理鹽水50 ml/kg, 靜脈推注擴(kuò)容治療后, 加用多巴胺和多巴酚丁胺均5 μg/(kg·min), 血壓升至80/52 mm Hg, 繼續(xù)給予1/2液體, 按50 ml/h靜脈滴注治療, 治療1 d后皮膚發(fā)花逐漸消退, 體溫逐漸下降, 右下肢膿皰破潰后結(jié)痂, 未進(jìn)行性糜爛。3 d后血培養(yǎng)情況：銅綠假單胞菌, 對頭孢哌酮舒巴坦敏感。經(jīng)治療3 d后病情平穩(wěn)。

病例2：患兒男, 9個(gè)月, 體重9 kg, 2011年6月24日8:30因發(fā)熱1 d后就診, 體溫38.9℃, 伴嘔吐3次就診, 嘔物為胃內(nèi)容物, 無咳嗽、無腹瀉、無抽搐, 手足口臀部均無皮疹。體檢：神志清、口唇紅、前囟平、咽充血、雙肺呼吸音清、心音中、心律齊、腹平軟, 肌張力正常, 診斷上呼吸道感染。血常規(guī)WBC：20.4×109/L, N：0.746, Hb：125 g/ L, PLT 430×109/L, C反應(yīng)蛋白 6 mg/L。入院次日11∶10患兒因突發(fā)口唇發(fā)紺、氣促, 無抽搐。體檢：神志清, 煩躁不安,口唇發(fā)紺, 四肢冷, 肢端發(fā)紺, CRT＞5 s, 雙肺呼吸音粗, 無啰音,心音中, 腹軟, 肌張力低下。心電監(jiān)護(hù)心率180 次/min, 呼吸：35次/min, 血氧飽和度75%(鼻導(dǎo)管吸氧后升至94%), 血壓：70/40 mm Hg。診斷為敗血癥, 休克早期。處理：生理鹽水180 ml推注后, 右肺聞及少量濕性啰音, 血壓：60/44 mm Hg,加用多巴胺5 μg/(kg·min)后血壓升至82/48 mm Hg。診斷肺炎, 敗血癥, 感染性休克, 顱內(nèi)感染待排, 心肌炎待排。給予吸氧, 1 h內(nèi)1.4%碳酸氫鈉100 ml靜脈注入后, 血壓下降至45/22 mm Hg。神經(jīng)癥狀惡化進(jìn)入深昏迷, 將多巴胺和多巴酚丁胺升至10 μg/(kg·min), 因發(fā)紺氣促不能改善, 行氣管插管時(shí)涌出大量紅色泡沫樣液體, 發(fā)病后4 d放棄治療死亡。輔助檢查：胸片右肺滲出性改變, 心影不大。血肌鈣蛋白0.65 ng/ml, 血前降鈣素(PCT)＜0.5 ng/ml, 血生化：ALT 23 IU/L,血?dú)猓簆H：7.21, 二氧化碳分壓(PCO2)：23 mm Hg, 氧分壓(PO2)：60 mm Hg, BE：16.5 mmol/L, 動脈血氧飽和度(SaO2) 0.88。腦脊液常規(guī)：WBC：45×106/L, 紅細(xì)胞(RBC)：8×106/L, N：0.13, L：0.87, 糖＞2.28 mmol/L, 氯化物121 mmol/L, 蛋白1.4 g/L。腦脊液和血細(xì)菌培養(yǎng)均陰性。咽部分泌物、經(jīng)氣管插管吸取呼吸道分泌物RT-PCR特異性擴(kuò)增鑒定到腸道病毒71型。

2 討論

病例1是銅綠假單胞菌感染所致敗血癥, 感染性休克診斷正確患兒, 即時(shí)給予敏感抗生素抗炎, 容量復(fù)蘇和應(yīng)用血管活性藥物等支持治療后病情逐漸改善好轉(zhuǎn)。而病例2腸道病毒71型感染(EV71)的危重癥患兒致死的主要原因是腦炎尤其是腦干腦炎后引起的神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭。許多研究表明, 絕大多數(shù)EV71危重病例都首先有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn), 而且大量死檢和組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn), 在危重患兒的腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應(yīng)甚至壞死, 而肺部的炎性反應(yīng)并不嚴(yán)重, 心臟也無明顯炎癥或壞死, 不能直接用肺部或心臟病變來解釋肺水腫或循環(huán)衰竭。因此目前比較一致的觀點(diǎn)考慮EV71危重病例心肺衰竭的發(fā)生是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)損害尤其是與腦干部位的損傷有密切關(guān)系［2,3］。EV71危重病的循環(huán)衰竭不能用心源性休克或感染性休克來解釋,也不符合這兩種休克的臨床特點(diǎn)。危重癥由于存在腦水腫、肺水腫, 治療需要限制入液量, 加之循環(huán)衰竭的主要原因不是低血容量, 也不能完全以感染性休克來解釋EV71危重病的循環(huán)衰竭, 故擴(kuò)容應(yīng)該慎重。但本患兒早期誤診為感染性休克, 給予擴(kuò)容, 使疾病迅速惡化, 發(fā)紺加重, 心率更快, 肺部出現(xiàn)濕啰音, 口鼻腔血性泡沫痰或氣管插管內(nèi)血性液涌出。文獻(xiàn)也證實(shí)腸道病毒71型危重患兒24 h內(nèi)液體正平衡, 將增加死亡率［4］。2例患兒均入院3～4 d后確定病原菌能指導(dǎo)臨床用藥, 到此時(shí)再給予搶救治療或調(diào)整治療方案已晚。該如何疾病早期準(zhǔn)確應(yīng)用液體療法是臨床醫(yī)生面臨的重要問題, 是正確治療方案的開頭, 決定預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。在沒有準(zhǔn)確的硬性指標(biāo)指導(dǎo)下, 需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)技術(shù)、知識, 嚴(yán)密觀察病情變化, 及時(shí)識別神經(jīng)系統(tǒng)情況, 尤其是腦干病變, 面對急診復(fù)雜的臨床征象時(shí), 不能用常規(guī)指南去“套用”則可能造成診治的偏移, 甚至產(chǎn)生醫(yī)源性問題。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會急救學(xué)組.兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案.中華兒科雜志, 2006, 44(8):689-691.

［2］ 楊衛(wèi)國, 何顏霞, 袁秀麗, 等.不同液體療法在治療小兒感染性休克中的作用.臨床兒科雜志, 2010(1):18-20.

［3］ Jing-Ming W, Jieh-Neng W, Yu-Chien T, et al.Cardiopulmonary manifestations of fulminant enterovirus 71 infection.Pediatrics, 2002, 109(2):82-85.

［4］ Jieh-Neng W, Chih-Ta Y, Cheng-Nan Y, et al.Critical management in patients with severe enterovirus 71 infection.Pediatrics International Official Journal of the Japan Pediatric Society, 2006, 48(3):250-256.

Analysis of effect by fluid therapy for different diseases by 2 case reports

PIAO Xiang-shu, YANG Yan-yun, BAO Juan.Department of Pediatrics, Tonghua City People’s Hospital, Tonghua 134000, China

Implement of fluid therapy varies in different diseases.Septic shock and severe viral encephalitis are pediatric critical illness, as well as important causes for children death.Correct distinguishing of the nature of disease and rationally applying of fluid therapy can improve quality of life in critical children.

Fluid therapy; Septic shock; Viral encephalitis; Children

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.30.151

2015-03-13］

134000 通化市人民醫(yī)院兒科(樸香淑 鮑娟)；通化縣人民醫(yī)院兒科(楊艷云)