乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢65例的臨床分析

鄧群峰 莊永敬 吳桂榮 盧良聲 李禾 陳意

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢65例的臨床分析

鄧群峰 莊永敬 吳桂榮 盧良聲 李禾 陳意

目的 探討乳腺癌手術(shù)前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 65例外科手術(shù)治療乳腺癌患者, 在乳暈周圍或病灶周圍取4個(gè)點(diǎn)行皮下注射亞甲藍(lán), 定位前哨淋巴結(jié), 然后行前哨淋巴結(jié)活檢, 術(shù)后全部淋巴結(jié)送病理檢查。結(jié)果 65例患者中, 共61例成功檢測(cè)出前哨淋巴結(jié), 病理證實(shí)：前哨淋巴結(jié)45例陽(yáng)性, 16例陰性者, 腋窩淋巴結(jié)47例陽(yáng)性, 假陰性2例, 檢出率93.8%；準(zhǔn)確率96.7%；敏感度95.7%, 假陰性率4.3%。結(jié)論 乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢可以準(zhǔn)確反映早期乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài), 為患者手術(shù)方式、分期、放化療方案的制定、預(yù)后的判斷提供證據(jù)。

乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤, 手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療手段, 乳腺癌擴(kuò)大根治及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)(ALND)曾認(rèn)為是經(jīng)典的術(shù)式, 但ALND對(duì)于那些沒(méi)有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期患者明顯是一種損傷性過(guò)度治療。研究表明腋窩淋巴結(jié)陰性患者, 前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)與ALND比較, 5年生存率無(wú)區(qū)別, 并且可避免損傷治療, 減少并發(fā)癥。作者采用1%亞甲藍(lán)對(duì)乳腺癌行SLNB, 目的是探討亞甲藍(lán)在SLNB中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2008~2013年住院手術(shù)的乳腺癌患者65例。選擇患者均為腋窩體檢未觸及腫大淋巴結(jié), 單側(cè)乳腺發(fā)病, 手術(shù)前未接受過(guò)治療, 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。行活檢針穿刺或手術(shù)活檢, 病理確診為乳腺癌。患者年齡32~65歲, 平均年齡43歲, Ⅰ期49例, Ⅱ期16例。基本狀況良好, 無(wú)合并其他重癥急慢性疾病。

1.2 方法 麻醉成功后, 手術(shù)之前10~15 min, 在腫物四周或乳暈下4個(gè)不同方向, 皮下注射美蘭即亞甲藍(lán)共6~8 ml,乳房皮膚和腺體的淋巴行走方向是先聚集在乳暈下方, 之后經(jīng)皮下向腋窩淋巴結(jié)行走聚集, 所以在注射后輕輕按摩乳房,使亞甲藍(lán)擴(kuò)散后, 行乳腺手術(shù), 切除乳房腺體之后分離腋窩,沿藍(lán)染淋巴管找到藍(lán)染前哨淋巴結(jié), 摘除后即送病理檢查。與核素示蹤劑相比, 亞甲藍(lán)染色查找前哨淋巴結(jié)價(jià)格實(shí)惠、無(wú)放射性、準(zhǔn)確性高。

2 結(jié)果

全組65例均未見(jiàn)注射亞甲藍(lán)不良反應(yīng), 其中有4例未探測(cè)到SLN, 其余61例檢出SLN, 共檢出SLN 126枚, 每例患者平均檢出1.9枚, 其中1枚16例, 2枚36例, 3枚10例, 4枚3例。全組65例均行ALND, 每例切除淋巴結(jié)為12~23枚, 平均16枚。經(jīng)病理證實(shí)前哨淋巴結(jié)45例陽(yáng)性, 16例陰性者, 腋窩淋巴結(jié)47例陽(yáng)性, 假陰性2例, 4例未探測(cè)到SLN, 所以綜合得出結(jié)論, 檢出率=SLN檢出例數(shù)/SLN檢測(cè)的例數(shù)×100%=61/65×100%=93.8%;準(zhǔn)確率=(SLN真陽(yáng)性例數(shù)+SLN真陰性的例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)×100%=(45+16-2)/61×100%=96.7%；敏感度=SLN陽(yáng)性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性例數(shù)×100%=45/47×100%=95.7%, 假陰性率=2/47×100%=4.3%, 假陽(yáng)性率為0。

3 討論

3.1 乳腺癌SLNB的發(fā)要性 前哨淋巴結(jié)是指惡性腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié), 乳腺癌前哨淋巴結(jié)分內(nèi)乳與外乳前哨淋巴結(jié), 前者位于患側(cè)胸骨旁淋巴結(jié), 后者位于第三肋骨與患側(cè)腋前線交界處, 絕大部分乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移是外乳淋巴轉(zhuǎn)移, 本文所講前哨淋巴結(jié)也是指外乳淋巴結(jié)。曾經(jīng)的經(jīng)典乳腺癌手術(shù)包含徹底的腋窩淋巴結(jié)清掃, 但早期乳腺癌大多未發(fā)生腋窩淋巴轉(zhuǎn)移, 這種過(guò)度損傷的操作造成患肢淋巴水腫、感覺(jué)缺失、部分患者腋窩感染, 面對(duì)這種窘境與患者迫切追求生活質(zhì)量的矛盾, 1993年世界開(kāi)展乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢, 之后證實(shí)乳腺癌SLNB方法預(yù)測(cè)乳腺癌轉(zhuǎn)移準(zhǔn)確率達(dá)95%~98%［1］, 我國(guó)也于1999年開(kāi)展SLNB。目前廣泛的臨床數(shù)據(jù)表明, SLND是穩(wěn)定和準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的操作技術(shù), 可以避免無(wú)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者的ALND造成的上肢并發(fā)癥發(fā)生。另外, SLND結(jié)果不但可為保乳治療提供可靠的病理依據(jù), 同時(shí)對(duì)乳腺癌手術(shù)方式、分期、放化療、預(yù)后的判斷提供臨床病理依據(jù), 本組SLNB的準(zhǔn)確率與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

3.2 乳腺癌SLNB的適應(yīng)證 開(kāi)展SLNB之初, 認(rèn)為SLNB的適應(yīng)癥簡(jiǎn)單概括為腫瘤<1.0 cm、未觸及腋窩淋巴結(jié)腫大的乳腺癌患者, 之后經(jīng)過(guò)臨床探討和臨床實(shí)踐, 認(rèn)為適應(yīng)證包括：①腋窩未觸及腫塊的T1、T2患者；②已活檢病理確診乳腺癌但腋窩可疑觸及到腫大淋巴結(jié), 有學(xué)者認(rèn)為T(mén)3、T4期患者仍適合做SLNB, 有學(xué)者提出即使經(jīng)過(guò)新輔助化療的患者也適合行SLNB。禁忌證有：①體檢可明顯觸及到腫大變硬的腋窩淋巴結(jié)患者；②炎性乳腺癌；③懷孕患者, 擔(dān)心試劑過(guò)敏和放射性；④腋窩曾行過(guò)手術(shù)的患者。

3.3 乳腺癌SLNB有關(guān)假陰性的問(wèn)題 雖然SLNB是乳腺癌外科治療史革命性進(jìn)步的, 是目前歐美國(guó)家以及我國(guó)大醫(yī)院乳腺癌外科的一種常規(guī)性手術(shù)模式, 但是不可忽略的是SLNB假陰性的存在, 它是SLNB廣泛普及的影響因素, 2005年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(ASCO)總結(jié)69個(gè)臨床研究中心包括805例SLNB, 準(zhǔn)確性為91.0%~100.0%, 假陰性為6.4%, 目前臨床假陰性率在5.0%左右, 本組65例, 有2例假陰性, 假陰性率為4.3%, 低于5.0%。假陰性產(chǎn)生的原因是多方面的, 外科醫(yī)生的技術(shù)操作的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)是主要因素, 當(dāng)中有學(xué)習(xí)曲線過(guò)程, 經(jīng)過(guò)10例左右SLNB, 準(zhǔn)確性會(huì)達(dá)到高水平, 此外影響假陰性的還有：①示蹤劑最好在手術(shù)前10~15 min注射, 時(shí)間短示蹤劑未到達(dá)前哨淋巴結(jié), 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)容易將第二、第三站淋巴結(jié)當(dāng)作前哨淋巴結(jié)；②假陰性率與腫瘤大小呈正相關(guān),有學(xué)者總結(jié)提出腫瘤大小與假陰性率結(jié)果：T1a 0.7%、T1b 1.5%、T1c 3.0%、T2 7.0%、T3 18.0%, 所以>5 cm的腫瘤, 不建議做SLNB; ③病理檢查方式與診斷水平, 冰凍切片容易漏診, 連續(xù)切片、HE染色以及免疫組化檢查可減少假陰性的發(fā)生；④還有個(gè)別患者腫瘤遵循普遍轉(zhuǎn)移規(guī)律, 呈跳躍式避開(kāi)前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 這可能涉及到基因原因, 現(xiàn)在不明。

綜上所述, SLNB是乳腺癌外科治療的技術(shù)革命, SLNB可替代ALND, 并根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài), 可以為患者的手術(shù)方式、分期、術(shù)后放化療、預(yù)后提供準(zhǔn)確依據(jù), 腋窩淋巴結(jié)陰性患者可避免清掃腋窩造成的并發(fā)癥, 提高了腫瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量。當(dāng)然如何減少假陰性的發(fā)生, 是目前面對(duì)的挑戰(zhàn), 相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展, 會(huì)有明顯進(jìn)步的。

［1］ Veronesi U, Paganelli G, Viale G, et al.A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer.N Engl J Med, 2003, 349(6):546-533.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.039

2015-03-16］

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