高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的護(hù)理探析

黃偉娣

高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的護(hù)理探析

黃偉娣

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的高危因素及護(hù)理措施。方法 15例施行剖宮產(chǎn)術(shù)并出現(xiàn)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦, 明確產(chǎn)后出血的高危因素：前置胎盤、瘢痕子宮、多胎妊娠、羊水過(guò)多、妊娠高血壓疾病、巨大兒等。根據(jù)產(chǎn)婦出血量的不同, 采取相應(yīng)的對(duì)癥處理和針對(duì)性的護(hù)理。結(jié)果 15例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)嚴(yán)密觀察, 加強(qiáng)宮縮治療、宮腔放置水囊壓迫止血、持續(xù)按摩子宮等對(duì)癥治療和護(hù)理, 術(shù)后5～7 d均治愈出院。結(jié)論 術(shù)前了解產(chǎn)婦的病情、手術(shù)指征, 對(duì)存在高危因素剖宮產(chǎn), 術(shù)后嚴(yán)密觀察子宮收縮及惡露情況, 預(yù)見性的預(yù)防宮縮乏力性出血和控制出血量, 減少產(chǎn)后大出血的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)； 高危因素；產(chǎn)后出血：護(hù)理

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml, 剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml, 是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥, 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位［1］。剖宮產(chǎn)出血量較陰道產(chǎn)出血量多, 短時(shí)間內(nèi)大量失血可以導(dǎo)致失血性休克, 嚴(yán)重危及生命。因此, 了解剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的高危因素, 并對(duì)高危因素進(jìn)行預(yù)見性的預(yù)防和控制, 做好相應(yīng)的護(hù)理工作, 對(duì)減少產(chǎn)后出血顯得極為重要?，F(xiàn)對(duì)本院2012年1月～2014年7月救治的15例剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血患者的治療和護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2014年7月在本院施行剖宮產(chǎn)術(shù)并出現(xiàn)產(chǎn)后出血產(chǎn)婦15例, 年齡20～42歲,孕周36～42周, 前置胎盤3例(20%), 瘢痕子宮5例(33%), 雙胎2例(13%), 妊高癥1例(6%), 巨大兒3例(20%), 羊水過(guò)多1例(6%), 產(chǎn)后出血原因均為術(shù)后宮縮乏力性出血。出血量500～1500 ml的10例(67%), 出血量1500～2000 ml的5例(33%),出血量2000 ml以上0例。

1.2 統(tǒng)計(jì)出血量 產(chǎn)婦術(shù)后臀下墊帶稱計(jì)血量產(chǎn)婦紙, 每次更換產(chǎn)婦紙時(shí)記錄出血量, 24 h累計(jì)總出血量(含術(shù)中出血量)。

1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的高危因素 ①瘢痕子宮, 產(chǎn)婦因子宮肌壁損傷影響子宮收縮。②多胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多,因子宮過(guò)度膨脹、子宮肌纖維過(guò)度伸展。③妊娠高血壓疾病,過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、解痙降壓藥、麻醉劑, 使子宮肌肉不同程度松弛。④前置胎盤, 胎盤附著在子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口, 子宮被動(dòng)收縮部分不易縮復(fù)。⑤胎盤早剝, 銳膜壞死出血, 子宮肌層滲血, 胎盤后血腫。

1.4 治療 加強(qiáng)宮縮治療, 按摩子宮, 縮宮素20 U加于0.9%生理鹽水500 ml中靜脈滴注, 無(wú)效時(shí)使用米索前列醇含服或直腸給藥, 宮縮乏力、陰道流血多不止時(shí)用欣母沛或?qū)m腔放置水囊壓迫止血, 經(jīng)上述治療無(wú)效, 陰道流血多, 危及產(chǎn)婦生命時(shí),在產(chǎn)婦及家屬同意的情況下行子宮次全切除術(shù)或子宮全切除術(shù), 以挽救產(chǎn)婦生命。及時(shí)補(bǔ)充血容量, 抗感染對(duì)癥治療。

1.5 護(hù)理 包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理。

1.5.1 術(shù)前 孕婦入院時(shí)做好入院宣教, 交代主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士, 住院規(guī)則, 了解孕婦的孕周、產(chǎn)次、分娩史, 產(chǎn)前檢查各項(xiàng)檢查化驗(yàn)結(jié)果, 對(duì)存在高危因素的孕婦, 術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察, 做好術(shù)后搶救的準(zhǔn)備, 備齊搶救藥物、物品在床旁以備急用。做好術(shù)前心理護(hù)理, 告知麻醉方法、手術(shù)方式和大概時(shí)間、腹部傷口縫合技術(shù), 術(shù)后的注意事項(xiàng), 減少產(chǎn)婦的顧慮, 減輕焦慮、恐懼心理, 以平常的心態(tài)配合手術(shù),減少術(shù)中麻醉劑的使用, 避免出現(xiàn)宮縮乏力性出血。

1.5.2 術(shù)中 協(xié)助擺好體位, 對(duì)有血壓下降或胎兒宮內(nèi)窘迫者, 稍傾斜手術(shù)臺(tái)或取側(cè)臥位。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、血氧飽和度、出血量、尿量, 根據(jù)情況按醫(yī)囑輸液、輸血,配合醫(yī)生完成手術(shù)。

1.5.3 術(shù)后護(hù)理

1.5.3.1 一般護(hù)理 產(chǎn)婦安返病房后給予去枕平臥6 h, 注意保暖, 常規(guī)綁腹帶和腹部壓沙袋。監(jiān)測(cè)生命體征, 予心電監(jiān)護(hù), 每30分鐘測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓各1次, 注意宮縮和惡露情況, 15～30 min按壓宮底1次, 排出宮腔內(nèi)積血, 促進(jìn)子宮收縮, 預(yù)防宮縮乏力性出血。注意子宮收縮情況, 子宮收縮硬, 輪廓清楚, 一般平臍或臍下一橫指, 按壓宮底時(shí)陰道出血少, 為子宮收縮良好。若按摩子宮時(shí), 子宮輪廓不清, 觸不到宮底, 按摩后子宮收縮變硬, 停止按摩又變軟, 按摩子宮時(shí)陰道大量出血, 為子宮收縮乏力性出血。發(fā)現(xiàn)宮縮乏力應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 持續(xù)按摩子宮, 按摩時(shí)用一手置于產(chǎn)婦腹部, 觸摸子宮底部, 拇指在子宮前壁, 其余四指在子宮后壁, 均勻而有節(jié)律地按摩子宮, 促使子宮收縮。按醫(yī)囑使用宮縮劑, 縮宮素20 U加0.9%生理鹽水500 ml靜脈滴注, 促進(jìn)子宮收縮, 促使子宮壁血竇閉合。靜脈滴注縮宮素時(shí)依據(jù)子宮收縮情況, 不斷調(diào)節(jié)滴數(shù), 維持子宮收縮的最佳狀態(tài), 以達(dá)到預(yù)防出血和止血的目的［2］。并注意血壓的變化, 縮宮素有引起血壓升高的作用, 妊娠高血壓綜合征者要注意?？s宮素起效快, 維持時(shí)間短, 靜脈滴注時(shí)間以4 h為宜［3］。對(duì)有高危因素剖宮產(chǎn), 靜脈滴注縮宮素同時(shí)給予米索前列醇口服或直腸給藥, 米索前列醇起效慢, 維持時(shí)間長(zhǎng), 兩藥合用加強(qiáng)子宮收縮, 對(duì)預(yù)防宮縮乏力性出血有很好效果。米索前列醇口服常引起寒戰(zhàn)、高熱、副作用大, 直腸給藥安全、副作用小,減少患者痛苦。術(shù)后保持導(dǎo)尿管引流通暢, 防止膀胱充盈影響子宮收縮。母嬰同室, 鼓勵(lì)早接觸、早吸吮, 刺激子宮收縮。

1.5.3.2 術(shù)后大出血的搶救護(hù)理 產(chǎn)婦經(jīng)積極治療護(hù)理,子宮收縮欠佳, 陰道持續(xù)出血, 應(yīng)警惕產(chǎn)后大出血發(fā)生。立即報(bào)告醫(yī)生, 沉著、冷靜配合搶救治療, 加強(qiáng)保暖, 持續(xù)按摩子宮, 按醫(yī)囑使用宮縮劑, 給氧, 迅速建立雙管補(bǔ)液, 輸液、輸血, 補(bǔ)充血容量。嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、臉色的變化, 準(zhǔn)確記錄陰道出血量。關(guān)心、安慰產(chǎn)婦和家屬,消除恐懼心理, 給以心理支持, 增強(qiáng)信心。出血停止, 休克糾正后鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)半流飲食, 并注意子宮收縮及陰道出血情況。若陰道出血不止, 血壓下降, 出現(xiàn)休克或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC), 在產(chǎn)婦和家屬同意的情況下行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)或全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

本組15例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦經(jīng)過(guò)嚴(yán)密觀察, 按摩子宮, 加強(qiáng)宮縮治療, 宮腔放置水囊壓迫止血等對(duì)癥治療和護(hù)理, 所有產(chǎn)婦均治愈出院, 未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見嚴(yán)重的并發(fā)癥, 引起產(chǎn)后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最常見的原因, 占產(chǎn)后出血總數(shù)的90%, 因此, 避免宮縮乏力的出現(xiàn)是減少產(chǎn)后出血的重要措施, 產(chǎn)后出血防治關(guān)鍵時(shí)間是產(chǎn)后2 h, 因產(chǎn)后出血70%～80%發(fā)生在產(chǎn)后2 h［4］。巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎等使子宮過(guò)度膨脹, 子宮肌纖維過(guò)度伸展, 易導(dǎo)致宮縮乏力引起產(chǎn)后出血,術(shù)后2 h必須嚴(yán)密觀察宮縮及惡露情況, 15～30 min按壓宮底1次, 預(yù)防宮縮乏力性出血, 按醫(yī)囑加強(qiáng)子宮收縮治療, 減少產(chǎn)后2 h出血量。

降低剖宮產(chǎn)率是預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力性出血的根本標(biāo)志措施［5］。產(chǎn)科工作者必須嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 降低剖宮產(chǎn)率, 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征, 導(dǎo)致二次剖宮產(chǎn)率居高不下, 增加了產(chǎn)后出血的幾率。本組15例大出血產(chǎn)婦中有5例是瘢痕子宮, 所以降低剖宮產(chǎn)率才是減少產(chǎn)后出血的根本出路。加強(qiáng)按壓宮底, 準(zhǔn)確記錄出血量和生命體征是發(fā)現(xiàn)宮縮乏力性出血的重點(diǎn), 術(shù)后每30分鐘記錄血壓、脈搏、呼吸、陰道流血量各1次, 15～30 min按壓宮底1次, 每次按壓宮底要把宮腔內(nèi)積血排出。特別是高危因素剖宮產(chǎn), 時(shí)刻警惕產(chǎn)后出血的發(fā)生, 按壓宮底時(shí)注意宮底高度, 子宮收縮情況, 陰道流血量, 若按壓時(shí)子宮變硬,停止按壓時(shí)子宮變軟, 陰道出血量多, 肯定是子宮收縮乏力出血。尤其瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn), 陰道流血常常表現(xiàn)為少量持續(xù)出血, 對(duì)此更要注意觀察, 加強(qiáng)按摩子宮, 按醫(yī)囑使用宮縮劑。催產(chǎn)素的使用存在個(gè)體差異, 靜脈滴注時(shí)依據(jù)子宮收縮情況隨時(shí)調(diào)整滴數(shù), 最好是術(shù)后返回病房開始靜脈滴注,以減少產(chǎn)后2 h出血量。

綜上所述, 產(chǎn)后出血防大于治, 重視高危因素剖宮產(chǎn)術(shù)后出血是減少產(chǎn)后出血的關(guān)鍵, 護(hù)士術(shù)前必須了解產(chǎn)婦的病情、手術(shù)指征、術(shù)中出血情況, 術(shù)后嚴(yán)密觀察及早識(shí)別出血, 控制出血, 促進(jìn)子宮收縮, 減少產(chǎn)后出血量, 降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013:211.

［2］ 趙秀麗, 許靜.護(hù)理干預(yù)對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的影響.齊魯護(hù)理雜志, 2012, 18(32):109.

［3］ 董盛霞, 樊平.剖宮產(chǎn)術(shù)后催產(chǎn)素靜滴時(shí)間對(duì)產(chǎn)后出血量的影響.解放軍護(hù)理雜志, 2006, 23(1):60-61.

［4］ 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:956.

［5］ 賴珍霞.剖宮產(chǎn)術(shù)后防治宮縮乏力性出血的護(hù)理體會(huì).實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2006, 23(3):343.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.168

2015-02-12］

512100 廣東省韶關(guān)市曲江區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科