免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)57例臨床分析

魏二營(yíng)

免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)57例臨床分析

魏二營(yíng)

目的 探討免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)在臨床治療急性闌尾炎中的作用。方法 總結(jié)分析57例腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者臨床資料, 觀察其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口感染情況及抗生素應(yīng)用等情況。結(jié)果 本組57例均順利完成免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù), 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。平均手術(shù)時(shí)間45 min, 術(shù)后平均應(yīng)用抗生素3 d, 平均住院時(shí)間5 d, 2例臍部穿刺孔感染。結(jié)論 免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)在技術(shù)上是成熟的, 相比傳統(tǒng)手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)且手術(shù)費(fèi)用低, 值得在基層醫(yī)院推廣。

免夾腹腔鏡闌尾切除術(shù)；急性闌尾炎

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步推廣, 基層醫(yī)院已熟練開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)。由于闌尾根部處理方法不同, 如使用鈦夾術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥, 生物夾費(fèi)用昂貴限制在基層使用。本院2008年6月～2013年10月共行腹腔鏡闌尾切除術(shù)57例, 術(shù)中用雙極電凝及腔內(nèi)結(jié)扎處理闌尾系膜及根部, 代替了鈦夾、生物夾, 減少了患者的住院費(fèi)用、降低了并發(fā)癥發(fā)生率, 臨床效果滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年6月～2013年10月共行腹腔鏡闌尾切除術(shù)57例, 其中男18例, 女39例；年齡14～55歲,平均年齡29.5歲；其中急性單純性闌尾炎13例, 急性化膿性闌尾炎25例, 壞疽及穿孔性闌尾炎7例, 慢性闌尾炎12例,均經(jīng)病理證實(shí)。發(fā)病時(shí)間6～72 h, 平均18 h。

1.2 手術(shù)方法 均采用全身麻醉, 頭低足高左傾位。于臍上緣穿刺10 mm Trocar建立人工氣腹, 壓力12～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 在腹腔鏡直視下于臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)偏左側(cè)2.0 cm處穿刺置10 mm Trocar為主操作孔, 于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處穿刺置5 mm Trocar為副操作孔。探查全腹腔后尋找闌尾,牽引闌尾及系膜, 使系膜像“帆”一樣張開(kāi), 采用階梯電凝法, 用雙極電凝系膜3～5 s至系膜蒼白, 電凝不滿意時(shí)可以用7號(hào)絲線腔內(nèi)結(jié)扎闌尾系膜, 再自闌尾頭端緊貼闌尾壁操作,以電凝鉤逐步分離切斷系膜至闌尾根部。用分離鉗輕壓闌尾根部, 取7號(hào)絲線15 cm體外完成外科結(jié)第一結(jié)后送入腹腔,套至闌尾根部收緊線結(jié)后再做第二結(jié), 同法雙重結(jié)扎闌尾根部, 再在結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎一道, 于二、三結(jié)之間切斷闌尾,用自制標(biāo)本袋將闌尾從臍孔取出。如果闌尾根部壞疽穿孔,根部結(jié)扎不滿意時(shí)則采用腔內(nèi)縫合結(jié)扎。最后用單極電凝燒灼闌尾殘端黏膜, 視術(shù)中情況必要時(shí)放置盆腔或髂窩引流管引流。

2 結(jié)果

本組57例均順利完成腹腔鏡闌尾切除術(shù), 無(wú)術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生。手術(shù)時(shí)間30～80 min, 平均手術(shù)時(shí)間45 min。術(shù)后應(yīng)用抗生素1～5 d, 平均應(yīng)用3 d。住院時(shí)間3～7 d, 平均住院時(shí)間5 d。2例臍部穿刺孔感染, 分別住院5 d與7 d, 門診換藥,分別15 d與20 d痊愈。

3 討論

自1983年由德國(guó)Semn教授首次成功實(shí)施腹腔鏡闌尾切除術(shù)后, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)逐漸成為治療闌尾疾患新的術(shù)式,隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腔鏡技術(shù)水平的提高, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、住院時(shí)間短、切口感染及腸瘺等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛開(kāi)展［1］。另外,腹腔鏡闌尾切除術(shù)好處也包括：可對(duì)腹腔進(jìn)行全面探查, 提高診斷正確率。

3.1 闌尾根部處理 腹腔鏡闌尾切除術(shù)中闌尾殘端的有效并安全處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2］。闌尾根部及闌尾系膜的處理方法有: 套圈器套扎, 鈦夾夾閉, 生物夾加閉, Hem-o-lok夾閉, 用超聲刀切斷系膜、生物夾處理闌尾殘端, 腔內(nèi)打結(jié)絲線結(jié)扎闌尾系膜及闌尾殘端等。鈦夾夾閉法用時(shí)少, 止血效果確切可靠, 但鈦夾長(zhǎng)期留置動(dòng)物體內(nèi), 也有報(bào)道提示可能出現(xiàn)銹蝕現(xiàn)象, 對(duì)周圍組織會(huì)產(chǎn)生有害刺激［3,4］。若鈦夾緊鄰腸管壁有導(dǎo)致消化道穿孔的可能［5］, 長(zhǎng)期存留體內(nèi)是否會(huì)損傷腸管尚無(wú)相關(guān)報(bào)道, 但在臨床CT、MR檢查時(shí)造成影響有確切證據(jù)［6］。當(dāng)闌尾系膜及根部炎癥重、組織脆時(shí), 使用鈦夾易夾碎切割組織, 闌尾動(dòng)脈易回縮造成出血, 出現(xiàn)割裂闌尾, 鈦夾松動(dòng)、脫落甚至發(fā)生腸漏等現(xiàn)象［7］。Hem-o-lok可造成永久性腔內(nèi)異物存留, 因其結(jié)扎夾為不可吸收的多聚合物塑料夾, 當(dāng)組織炎癥水腫明顯時(shí)易切割造成腸瘺。圈套器套扎闌尾根部法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì), 但手術(shù)中不易掌握力度, 如闌尾炎癥較重時(shí), 用力過(guò)大易會(huì)切割造成腸瘺。超聲刀及生物夾由于設(shè)備及耗材的昂貴, 限制了在基層醫(yī)院的使用。

3.2 闌尾系膜的處理 高頻電刀對(duì)組織的電凝穿透深度可達(dá)2～5 mm［8］, 處理＜3 mm直徑小血管無(wú)術(shù)中、術(shù)后出血發(fā)生［9］。而闌尾動(dòng)脈屬終末動(dòng)脈, 直徑＜2 mm, 通過(guò)先行闌尾系膜血管雙極梯度電凝至蒼白色, 再?gòu)募舛酥粮坑秒娔^逐步電凝分離切斷。因闌尾動(dòng)、靜脈走行于系膜游離緣, 沿途發(fā)出細(xì)小分支至闌尾, 緊貼闌尾分離, 可有效避開(kāi)闌尾血管主干, 電凝鉤可凝固這些細(xì)小分支。從尖端開(kāi)始處理系膜,一旦遇解剖變異或闌尾動(dòng)脈粗大出血時(shí), 可保留足夠的系膜以供結(jié)扎或縫扎。另外, 這樣操作也可保留系膜組織, 減小標(biāo)本體積, 利于闌尾取出。在處理闌尾系膜時(shí), 雙極電凝是一種安全的方法［10］。本組采用此法處理闌尾系膜的患者, 未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

腹腔鏡技術(shù)發(fā)展至今已30年, 腹腔鏡闌尾切除術(shù)在技術(shù)上是成熟的, 相比傳統(tǒng)手術(shù)有許多優(yōu)勢(shì)。雙極梯度電凝法處理闌尾系膜或絲線腔內(nèi)打結(jié)結(jié)扎闌尾系膜及闌尾殘端, 經(jīng)濟(jì)實(shí)用且臨床證實(shí)安全可靠、手術(shù)費(fèi)用低, 值得在基層醫(yī)院推廣。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.044

451200 鞏義市人民醫(yī)院普外科

2015-06-17］