糖尿病足病治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

曹靈 張真穩(wěn) 朱妍

·綜述·

糖尿病足病治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

曹靈 張真穩(wěn) 朱妍

糖尿病足(DF)是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一, 是糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、感染、足部畸形等多方因素影響的結(jié)果。隨著我國人群糖尿病患病率的上升, 由于缺乏有效的血糖控制,糖尿病足患病率逐年增加?，F(xiàn)就糖尿病足病的治療現(xiàn)狀及其進(jìn)展作一綜述。

糖尿病足；治療；進(jìn)展

DF是糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥, 也是致殘致死的重要原因之一。它是一種與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞, 是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果［1］。研究表明糖尿病患者中約15%的人群會(huì)發(fā)展成潰瘍［2］, 若不能及時(shí)合理治療會(huì)增加截肢風(fēng)險(xiǎn), 嚴(yán)重影響糖尿病患者生活質(zhì)量并給家庭及社會(huì)帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就糖尿病足的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

1 一般治療

控制飲食, 超重者減輕體重, 指導(dǎo)患者自我護(hù)理, 限制足部活動(dòng), 抬高患肢, 避免寒冷、疼痛、緊張等, 要求患者戒煙戒酒, 因?yàn)闊熅茣?huì)加重組織缺血缺氧, 使膠原蛋白合成減少, 不利于傷口愈合。

2 全身治療

2.1 控制血糖 控制血糖是其他一切治療措施的基礎(chǔ), 血糖控制良好, 有利于控制感染、有效改善局部血液循環(huán)、促進(jìn)潰瘍面的愈合。因此需根據(jù)患者的不同情況選用口服降糖藥或胰島素, 平穩(wěn)控制血糖水平。

2.2 抗感染治療 根據(jù)入院當(dāng)天取自病灶創(chuàng)面的分泌物所做的細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn), 合理應(yīng)用抗生素治療。理想的抗生素應(yīng)具有高度抗病原菌的活性、在感染部位能達(dá)到有效濃度、毒副反應(yīng)小且不易導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)。對(duì)于輕微的感染性足部潰瘍, 局部應(yīng)用抗生素通常有效, 對(duì)于嚴(yán)重感染者, 先應(yīng)用較高級(jí)抗生素控制感染的擴(kuò)散, 待病原菌和藥敏結(jié)果明確時(shí)再酌情調(diào)整, 由于同一細(xì)菌在不同階段對(duì)某一種抗生素的敏感性不同, 應(yīng)多次進(jìn)行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn), 更合理地使用抗生素。

2.3 改善循環(huán) 糖尿病患者血液處于高凝狀態(tài), 易形成血栓, 運(yùn)用擴(kuò)張血管藥物, 可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成, 降低血液黏度, 改善微循環(huán)血流, 促進(jìn)創(chuàng)口早日愈合?？伸o脈滴注擴(kuò)血管和改善血液循環(huán)的藥物, 如丹參、川芎嗪、肝素、山莨菪堿、前列地爾等。

2.4 營養(yǎng)神經(jīng) 在糖尿病的慢性并發(fā)癥中, 糖尿病周圍神經(jīng)病變所占比例逐年遞增, 不少患者在確診糖尿病時(shí)已合并有周圍神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的特點(diǎn)是節(jié)段性脫髓鞘、細(xì)胞損害以及不同程度的軸突變性, 臨床中較常使用依帕司他、甲鈷胺、α-硫辛酸等藥物［3］。

3 局部治療

3.1 清創(chuàng)治療 由于糖尿病足的愈合涉及多種因素, 保守治療并不能代替創(chuàng)面處理及外科治療, 且糖尿病足潰瘍呈進(jìn)行性發(fā)展, 因此正確處理局部創(chuàng)面依然是至為關(guān)鍵的措施。缺血性潰瘍治療應(yīng)在改善供血的基礎(chǔ)上, 分期、分次清除壞死組織。清創(chuàng)方法有外科清創(chuàng)、自體清創(chuàng)、蛆蟲清創(chuàng)以及超聲清創(chuàng)等法［4］。

3.2 敷料治療 清創(chuàng)后, 敷料的應(yīng)用對(duì)于減少創(chuàng)面滲液、隔絕細(xì)菌侵入、促進(jìn)創(chuàng)面收縮生長愈合具有非常顯著的作用。敷料應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的位置、深度、壞死組織的多少、有無感染來選擇?，F(xiàn)有多種敷料可供選擇, 包括傳統(tǒng)敷料、水體膠敷料、水凝膠敷料、泡沫敷料、生物組織工程敷料等。研究發(fā)現(xiàn)水凝膠敷料在與傷口接觸時(shí), 可以吸收滲出液, 防止?jié)B出液浸泡傷口, 從而為創(chuàng)面創(chuàng)造出一個(gè)濕潤環(huán)境, 避免傷口難以愈合, 相較于傳統(tǒng)敷料更有利于傷口愈合, 并且并發(fā)癥少［5］。

3.3 減壓治療 神經(jīng)性潰瘍治療的關(guān)鍵在于減輕壓力, 因?yàn)榫植繅毫υ龈呤亲悴繚冃纬傻闹匾蛩刂?。目前臨床上有多種降低足部異常壓力的方法, 如限制站立和行走、使用拐杖、矯形鞋和鞋墊、足底矯形器、全接觸支架。

3.4 高壓氧治療 高壓氧治療作為治療糖尿病壞疽和慢性潰瘍常規(guī)方法之一已有30余年歷史。研究發(fā)現(xiàn)高壓氧治療可以改善創(chuàng)面缺血缺氧狀態(tài), 加強(qiáng)局部供氧, 促進(jìn)毛細(xì)血管修復(fù)形成, 減輕滲出水腫, 同時(shí)改善胰島素抵抗［6］。但高壓氧治療可引起中耳氣壓傷、幽閉恐懼癥、肺氣壓傷、氣栓癥等,不適用于高血壓、心臟功能不全、早期妊娠及老年患者等。

3.5 負(fù)壓創(chuàng)面治療 近年來負(fù)壓吸引治療應(yīng)用較多, 負(fù)壓吸引裝備由醫(yī)用泡沫材料、多側(cè)空引流管、負(fù)壓引流裝置組成。它可以增加血流, 促進(jìn)新生血管的生長, 增加創(chuàng)面供氧和營養(yǎng)供給, 同時(shí)有殺菌作用, 減少創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)［7］。張明瑋等［8］發(fā)現(xiàn)封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高嚴(yán)重糖尿病足修復(fù)或小截肢修復(fù)治療的成功率, 促進(jìn)術(shù)后傷口愈合, 防止感染并縮短治療時(shí)間。

4 外科治療

4.1 截肢術(shù) 對(duì)保守治療無效者予外科截趾或截肢治療,其目的是切除壞疽和感染組織以控制和局限感染灶, 術(shù)前可以做血管造影從而決定截肢平面。對(duì)于老年患者, 需在確保截肢創(chuàng)面能愈合的前提下慎重選擇截肢術(shù), 并在圍手術(shù)期嚴(yán)密關(guān)注和控制基礎(chǔ)疾病變化。

4.2 血管重建治療 主要針對(duì)大、中動(dòng)脈病變的患者, 目的是恢復(fù)下肢遠(yuǎn)端血流供應(yīng)以利于創(chuàng)口愈合, 恰當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委? 能有效保留患肢及節(jié)約成本, 包括經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty, PTA)、血管內(nèi)支架植入和旁路移植術(shù)等。動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療可以較快改善下肢血供以促進(jìn)足潰瘍和截肢(趾)創(chuàng)面的愈合, 術(shù)后患者疼痛緩解, 肢體發(fā)冷改善；具有可重復(fù)性, 安全性高。當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動(dòng)脈旁路移植手術(shù)時(shí), 其作為一種微創(chuàng)手術(shù), 可作為首選［9］。Khalifa等［10］對(duì)17例糖尿病足患者進(jìn)行了遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植術(shù), 發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植術(shù)可以改善糖尿病足患者下肢缺血部位血液循環(huán), 促進(jìn)患足潰瘍愈合, 同樣可以避免截肢或降低截肢率, 從而可以提高患者生活質(zhì)量。但由于此手術(shù)創(chuàng)傷較大, 同時(shí)伴有心腦血管或其他疾病的糖尿病足病患者要慎用。

4.3 干細(xì)胞移植 干細(xì)胞移植治療機(jī)制可能為：干細(xì)胞具有多向分化的能力, 能夠向缺血區(qū)和創(chuàng)傷組織中聚集并分泌細(xì)胞因子及促進(jìn)血管再生和細(xì)胞外基質(zhì)的重建, 改善和恢復(fù)肢體血流, 為創(chuàng)面局部創(chuàng)造一個(gè)良好的修復(fù)環(huán)境［11］。同時(shí),干細(xì)胞是能向B細(xì)胞分化的種子細(xì)胞, 可從根本上解決目前胰島移植所面臨的供體不足的矛盾。干細(xì)胞移植治療糖尿病足優(yōu)點(diǎn)在于不存在免疫排斥反應(yīng)以及避免了倫理道德爭議。臨床上已開展一系列相關(guān)試驗(yàn)及治療, 但還處在臨床應(yīng)用前的研究階段, 其適應(yīng)證的把握和治療時(shí)機(jī)的選擇、是否存在遠(yuǎn)期副作用如腫瘤樣生長等, 還需進(jìn)一步的探索。

因糖尿病足病常合并多種并發(fā)癥, 為了達(dá)到治療的準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)和有效, 需要內(nèi)分泌科、血管外科、骨科、整形外科、手足外科等多個(gè)學(xué)科協(xié)作開展治療。糖尿病足病診治模式正在逐漸發(fā)生轉(zhuǎn)變, 從單一診治模式, 逐漸過渡到糖尿病足診斷、治療及預(yù)防相結(jié)合的全程管理模式。該模式可以大大提高糖尿病足病的治愈率、縮短住院時(shí)間并降低醫(yī)療費(fèi)用。積極的綜合治療可以及早地減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力, 降低截肢率, 改善糖尿病足患者的生活質(zhì)量, 節(jié)約社會(huì)經(jīng)濟(jì)成本。

［1］ Apelqvist J, Bakker K, Van Houtum WH, et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot.Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16(Suppl 1):S84-S92.

［2］ Lenoe S, Pascale R, Viatale M, et al.Epidemiology of diabetic foot.Infez Med, 2012, 20 (Suppl 1) :8.

［3］ Yama K, Sato K, Abe N, et al.Epalrestat increases glutathione, thioredoxin, and heme oxygenase-1 by stimulating Nrf2 pathway in endothelial cells.Redox Biol, 2014 , 10(4C):87-96.

［4］ Sherman RA.Maggot therapy for treating diabetic foot ulcers unresponsive to conventional therapy.Diabetes Care, 2003, 26(2): 446-451.

［5］ Dumville JC, Deshpande S, O’Mearas, et al.Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers.Cochrane Database Syst Rev, 2012(2):90-99.

［6］ Karadurmus N, Sahin M, Tascj C, et al.Potential benefits of hyperbaric oxygen therapy on atherosclerosis and glycaemic control in patients with diabetic foot.Endokrynol Pol, 2010, 61(3):275-279.

［7］ Rudkowska I.Functional foods for health:focus on diabetes.Maturitas, 2009, 62(3):263-269.

［8］ 張明瑋, 謝京波, 史煜華, 等.封閉負(fù)壓沖洗引流在嚴(yán)重糖尿病足修復(fù)中的應(yīng)用.中華損傷與修復(fù)雜志( 電子版), 2012, 7(2): 23-25, 29.

［9］ 國際血管聯(lián)盟中國分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì).糖尿病足診治指南.介入放射性雜志, 2013, 22(9):705-708.

［10］ Khalifa AA, Gueret G, Badra A, et al.Diabetic critical ischemia of lower limbs: distal arterial revascularisation.Acta Chir Belg, 2009, 109(3):321-326.

［11］ Blumberg SN, Berger A, Hwang L, et al.The role of stem cells in the treatment of diabetic foot ulcers.Diabetes Res Clin Pract, 2012, 96(1):1-9.

Current treatment status and progress of diabetic foot

CAO Ling, ZHANG Zhen-wen, ZHU Yan.
School of Clinical Medicine of Yangzhou University, Yangzhou 225001, China

Diabetic foot (DF) is one of the severe chronic complications of diabetes mellitus, and it is induced by multiple factors, such as diabetic peripheral neuropathy, peripheral vascular disease, infection, and foot deformity.Morbidity of diabetic foot gradually increased along with increased morbidity of diabetes mellitus and ineffective blood glucose control in China.This paper provided a summary for current treatment status and progress of diabetic foot.

Diabetic foot; Treatment; Progress

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.204

2015-04-21］

225001 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

朱妍