經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤25例臨床研究

王霄鵬

經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤25例臨床研究

王霄鵬

目的 觀察經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤的臨床療效。方.25例直腸腫瘤住院患者均行經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)。觀察患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、創(chuàng)面出血及遠(yuǎn)期隨訪情況。結(jié)果 手術(shù)均成功實(shí)施, 無死亡患者。手術(shù)時(shí)間平均(94.24±25.08)min；術(shù)中創(chuàng)面出血10～80 ml, 均經(jīng)電凝和縫合成功止血。術(shù)后住院時(shí)間7～9 d, 平均住院時(shí)間7.8 d。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡, 未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)治療直腸腫瘤療效較好, 不良反應(yīng)少, 值得臨床推廣。

肛門；內(nèi)鏡顯微手術(shù)；直腸腫瘤

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展, 經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery, TEM)已越來越多地應(yīng)用于臨床, 尤其是早期直腸癌和其他直腸腫瘤。TEM是一種兼有內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)三種先進(jìn)技術(shù)優(yōu)點(diǎn)于一身的經(jīng)肛門切除直腸腫瘤的微創(chuàng)保肛手術(shù)方法, 由德國(guó)的醫(yī)生Buess 和Mentges于1980～1983年研發(fā), 并于1983 年首次應(yīng)用于臨床［1］。TEM主要特點(diǎn)如下：①可視圖像由立體視鏡獲得, 所以清晰度高, 手術(shù)視野深度大；②設(shè)備固定后, 器械插入和操作在同一平面上, 較腹腔鏡利于操作；③能治療經(jīng)肛門傳統(tǒng)器械不能到達(dá)部位的直腸腫瘤［2,3］。有學(xué)者報(bào)道［4］, TEM的并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%, 復(fù)發(fā)率為7.0%, 顯著低于普通外科手術(shù)。2014年1～7月沈陽市肛腸醫(yī)院肛腸科對(duì)25例直腸類癌患者采用TEM進(jìn)行治療, 取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇沈陽市肛腸醫(yī)院2014年1～7月住院的25例直腸腫瘤住院患者, 其中男16例, 女9例；年齡27～60歲,平均年齡(48.26±11.71)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前病理診斷為腺瘤, 腫瘤累及腸壁直徑不足1/2周；②術(shù)前病理診斷為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或直腸癌, 直腸腔內(nèi)超聲顯示腫瘤未侵及固有肌層者；③T2期或T2期以下直腸癌, 患者拒絕傳統(tǒng)根治性手術(shù)；④直腸占位, 直腸腔內(nèi)超聲提示直腸類癌, 腫瘤直徑＜2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①T2期以上直腸癌或術(shù)前考慮有淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的直腸癌患者；②多發(fā)性腫瘤患者；③全身狀況差, 無法耐受全身麻醉者。

1.2 方法 根據(jù)腫瘤在直腸內(nèi)的方位決定體位, 所取體位應(yīng)保證將腫瘤放于術(shù)野的正下方。全身麻醉。擴(kuò)肛約兩指寬后向直腸內(nèi)插入長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)奶刂浦蹦c鏡, 在照明下找到病灶后將直腸鏡固定在手術(shù)床上。蓋上直腸鏡的后面板, 插入電

視鏡, 連接各種管線及顯示器后向直腸腔內(nèi)注入CO2氣體,調(diào)節(jié)氣壓控制在1.6～2.0 kPa。從直腸鏡后面板插入針形電刀和組織鉗, 在瘤體的四周用電刀電凝出切除的標(biāo)記線, 切線應(yīng)距腫瘤邊緣1 cm以上。手術(shù)從瘤體的右側(cè)緣切開黏膜直至腸壁外脂肪層, 用組織鉗輕輕牽起切開的瘤體側(cè), 然后沿標(biāo)記線將瘤體包括整塊腸壁完整切除。取出標(biāo)本后, 用可吸收滑線將直腸創(chuàng)面作橫向行進(jìn)的連續(xù)縫合。最后用鉚釘固定縫線［5,6］。

2 結(jié)果

2.1 患者基線情.25例患者, 腫瘤位于直腸后壁者8例、右側(cè)壁者7例、前壁4例、左側(cè)壁6例。TNM分期：T0N0M.10例, T1N0M.13例, T2N0M.2例?；颊吣[瘤直徑平均(1.8±0.7)cm。病灶距離肛緣平均(7.6±2.4)cm。

2.2 手術(shù)情況 TEM均成功實(shí)施, 無死亡患者。手術(shù)時(shí)間75～120 min, 平均手術(shù)時(shí)間(94.24±25.08)min；術(shù)中創(chuàng)面少出血10～80 ml, 均經(jīng)電凝和縫合成功止血。術(shù)后住院時(shí)間7～9 d,平均住院時(shí)間7.8 d。術(shù)后病理檢查均確診為直腸類癌, 基底和切緣未見病變累及。術(shù)中有1例電刀切除腫物, 誤傷腸管,局部修補(bǔ)后預(yù)后良好。

2.3 隨訪 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腸鏡, 創(chuàng)面基本愈合, 預(yù)后良好未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

直腸類癌具有潛在惡性, 其大小決定不同的治療方案：對(duì)于直徑＜2 cm的患者, 其大多不會(huì)侵犯肌層, 不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 多為低度惡性, 僅需局部切除。超過2 cm者, 其多侵犯肌層并有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。惡性程度較高, 應(yīng)按照癌的要求做根治性手術(shù)［7］。結(jié)合術(shù)后病理和隨訪, 作者認(rèn)為, 若腫瘤≤1.5 cm、浸潤(rùn)深度未超出黏膜下層、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,可行TEM局部切除。直腸類癌TEM完全切除標(biāo)準(zhǔn)為基底無類癌組織, 各邊緣0.2 cm以上非類癌組織。對(duì)于直徑0.5 cm左右的直腸類癌, 可采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)進(jìn)行治療。

TEM治療直腸類癌, 其并發(fā)癥主要是出血、穿孔、腸瘺及肛門失禁等［8］。因此, 在操作的過程中要避免出血。對(duì)于切除過程中發(fā)現(xiàn)有顯露的血管, 必須及時(shí)進(jìn)行電凝止血：小的血管可以直接燒灼, 大的血管可以鉗夾后燒灼。最后, 用可吸收線縫合創(chuàng)面, 既能起到止血目的, 也可以保護(hù)創(chuàng)面。TEM的另一嚴(yán)重并發(fā)癥是腸穿孔及腸瘺。在TEM治療之前,常規(guī)予以腸道準(zhǔn)備, 加上TEM是在直視下進(jìn)行。因此, 出現(xiàn)的穿孔一般較小, 其腹膜炎及皮下氣腫的體征往往較輕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔應(yīng)及時(shí)縫合, 結(jié)合術(shù)后禁食、抗炎、半臥位等治療,患者一般可以避免再次手術(shù)修補(bǔ)。在操作過程中, 要始終保持視野清晰, 充分認(rèn)清操作的層面, 盡可能在黏膜下層完成操作。反復(fù)行黏膜下層注射, 有助于避免穿孔的發(fā)生。

［1］ Lamping DL, Spring B, Gelenberg AJ. Effects of two antidepressants on memory performance in depressed outpatients: a doubleblind study. Psychopharmacology(Berl).1984, 84(2):254-261.

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［6］ 邱輝忠, 林國(guó)樂, 吳斌, 等.經(jīng)肛門內(nèi)鏡下110例直腸腫瘤的切除術(shù).中華普通外科雜志.2010.25(8):642-644.

［7］ 呂厚山.結(jié)腸與直腸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社.2002: 804.

［8］ Lee EJ, Lee JB, Lee SH, et al. Endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors-1, 000 colorectal ESD cases: one specialized institute's experiences. Surg Endosc.2013.27(1):31-39.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.039

2014-09-03］

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