PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效

張繼夏 曾行松 巫長江

PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效

張繼夏 曾行松 巫長江

目的 探討應用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年股骨粗隆間骨折的手術方法和臨床療效。方法 回顧性分析應用PFNA治療24例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。結果 22例獲隨訪, 骨折均一期愈合。療效按Harris功能評分, 優(yōu)17例, 良4例, 中1例。結論 PFNA是一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng), 在治療股骨粗隆間骨折, 尤其是不穩(wěn)定性老年股骨粗隆間骨折時具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點, 是治療老年股骨粗隆間骨折的理想方法。

股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年股骨粗隆間骨折

老年股骨粗隆間骨折是下肢最常見的骨折之一。積極的外科手術治療, 盡早使患者生活自理, 成為目前治療的主要觀點［1］。作者于2010年2月～2013年3月采用PFNA治療老年股骨粗隆間骨折24例, 療效滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例老年股骨粗隆間骨折患者, 女15例, 男9例。年齡62～84歲, 平均年齡73歲。致傷原因：行走時摔傷22例, 車禍傷2例；左側16例, 右側8例。骨折按AO分型A1型8例, A2型11例, A3型5例。均無其他部位合并損傷。伴發(fā)疾?。焊哐獕?、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例, 糖尿病10例, 腦梗死、偏癱2例, 慢性支氣管炎、肺氣腫2例。本組手術時間為傷后3～12 d, 平均6 d。

1.2 術前準備 除常規(guī)的術前準備外, 還重點對心肺等重要臟器進行全面評估, 積極治療內(nèi)科系統(tǒng)疾病。盡可能改善患者心肺功能及營養(yǎng)狀態(tài), 提高患者手術耐受力。糖尿病患者血糖控制在約9.0 mmol/L；血紅蛋白≥90 g/L；腦梗死、腦缺血患者病情穩(wěn)定≥6個月；高血壓患者血壓控制在收縮壓＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒張壓＜100 mm Hg。術前30 min常規(guī)應用抗生素。

1.3 手術方法 均選擇腰硬聯(lián)合麻醉。平臥位, 患側臀部

抬高10 cm。在C型臂X線機透視下閉合復位。對位滿意后在大粗隆頂點上4～6 cm做一縱切口, 約3 cm, 分開臀中肌,用手指捫及大粗隆頂點, 以大粗隆頂點為進針點, 插入或者用電轉轉入導針。用開口器開口, 股骨近端擴髓后將髓內(nèi)釘主釘沿導針插入髓腔內(nèi)。依托近端及遠端瞄準器依次上入近端螺旋刀片及遠端鎖定螺釘。最后閉合切口。整個手術過程中需要多次透視以確保PFNA的進釘點, 主釘深度合適, 螺旋刀片在股骨頸的位置良好。

1.4 術后處理 術后麻醉消失后即囑患者行踝泵功能鍛煉,術后1 d行膝踝關節(jié)功能鍛煉。逐漸增加關節(jié)活動度。術后常規(guī)預防性使用抗生素1 d, 術后第2天常規(guī)使用低分子肝素進行抗凝治療至出院。傷口愈合后出院。出院時間為術后10～15 d。出院后1、2、3、6、12月門診隨訪1次, 根據(jù)患者恢復情況指導功能鍛煉及決定下地負重時間。

2 結果

本組1例術后40 d在家中從床上跌倒至髓內(nèi)釘遠端股骨干骨折再次入院拒絕再次手術, 后失去隨訪。1例于術后3 d出現(xiàn)術側肢體偏癱, 經(jīng)CT證實為腦梗死, 經(jīng)內(nèi)科治療后好轉, 后失去隨訪。余患者經(jīng)復查示骨折復位內(nèi)固定良好,骨折愈合時間平均12周, 均無傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。用Harris髖關節(jié)功能評分, 優(yōu)17例, 良4例, 中1例。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是下肢最常見的骨折之一。傳統(tǒng)上對于穩(wěn)定的老年股骨粗隆間骨折推行保守治療, 使患者臥床牽引2～3個月進行護理及康復訓練。這一方法無論是患者還是家屬均不易接受。因此在老年股骨粗隆間骨折的治療上,積極的外科手術治療, 盡早使患者生活自理, 成為目前治療的主要觀點［2］。

用于治療老年股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定器械種類較多。目前使用最多的是以動力髖螺釘(DHS)為代表的髓外固定系統(tǒng)和以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。DHS內(nèi)固定術具有滑動和加壓雙重功能, 是以往治療老年股骨粗隆間骨折的金標準［3］。但畢竟是髓外固定, DHS自身存在軸向、橫向、及旋轉方向的相對不穩(wěn), 易發(fā)生鋼板疲勞斷裂, 骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥, 尤其是對逆粗隆間骨折［3］。而老年股骨粗隆間骨折患者多合并骨質疏松, 骨質量下降, 對螺釘把持力不夠, 易出現(xiàn)螺釘?shù)男D、切割、退出等并發(fā)癥而導致內(nèi)固定失敗。PFNA就是針對骨質疏松性骨折在PFN的基礎上改造設計而成的一種股骨粗隆間骨折的髓內(nèi)固定材料。PFNA系統(tǒng)主要包括主釘、螺旋刀片、遠端鎖釘和尾釘。PFNA在生物力學和技術操作上具有以下優(yōu)勢：①螺旋刀片寬大的接觸面積, 提高了近端骨折塊的穩(wěn)定性。對于骨質疏松患者, 刀片在打入時將松質骨填壓在刀片周圍, 提高了螺旋刀片的錨合力。生物力學試驗已證實壓緊的松質骨使螺旋刀片穩(wěn)定性提高, 很好的防止旋轉及塌陷, 其抗切出力與傳統(tǒng)螺釘系統(tǒng)相比明顯提高［4］。②螺旋刀片的外側自鎖加壓設計進一步防止刀片和股骨頭旋轉, 提高抗切出力［4］。③進釘點在大粗隆頂點而不在梨狀窩, 手術過程中更容易植入主釘, 故多可閉合復位, 減少了股骨頭頸區(qū)血供和骨質的破壞。④PFNA設計的微創(chuàng)固定避免了對骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離, 術中牽引狀態(tài)下能夠充分利用軟組織的合頁作用達到骨折的復位, 不要求解剖復位, 達到了充分保護骨折端血供,符合生物學內(nèi)固定理念, 提高了骨折愈合率, 減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生［5,6］。因此多數(shù)學者認為PFNA適用于所有類型的股骨粗隆間骨折, 特別是老年股骨粗隆間骨折患者。

PFNA的缺點：①主釘插入可能存在困難。因股骨前弓的解剖形態(tài)及個體差異, 在插入主釘時釘端可能與股骨前側皮質撞擊導致進釘困難。此時采用錘擊的方法易導致股骨干的骨折及粗隆部的爆裂［2］。②釘尾應力集中, 易發(fā)生應力性骨折。因此更傾向于使用較長的髓內(nèi)釘。③術中需多次判斷骨折的復位及導針在髓腔及股骨頭的方向和深度, 因而術中放射線曝光的時間較長。

［1］ 范忠明, 曹陽, 伍瓚, 等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2009, 2(24):151.

［2］ 張長青.關于老年股骨轉子間骨折的當代觀點.中華骨科雜志, 2012, 7(32):611-613.

［3］ 陳雁西, 梅炯, 畢剛, 等.PFNA治療股骨轉子間伴或不伴外側壁骨折的療效分析.中華骨科雜志, 2012, 7(32):614-620.

［4］ 羅先正, 邱貴興, 梁國穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008:141-142.

［5］ 林焱斌, 李仁斌, 張怡元, 等.加長型股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘治療股骨中上段長節(jié)段骨折的臨床研究.中華骨科雜志, 2010, 11(30):1127-1132.

［6］ 林焱斌, 李仁斌, 馮爾宥, 等.PFNA微創(chuàng)治療高齡股骨轉子間骨折的應用.中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2008, 23(6):498-499.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.037

2015-04-21］

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